Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты - 2024»

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 2024

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.7-007.681

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2021-4-75-81

Лазерное лечение рефрактерной глаукомы: вместе или вместо?


    Актуальность

    Стратегия лечения глаукомы диктует необходимость использовать дифференцированные подходы. Наличие огромного количества различных модификаций антиглаукомных операций, постоянный поиск более перспективных и безопасных методик говорит о неудовлетворенности хирургов итогами проводимых вмешательств. Отсутствие достаточного количества многоцентровых исследований гипотензивной эффективности и безопасности различных типов хирургических операций в сравнении с лазерной хирургией, отсутствие стандартизации подходов к хирургии глаукомы и стандартизированных протоколов лазерного лечения делает актуальным дальнейший поиск вариантов достижения «целевого» уровня внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с различными формами глаукомы с целью предотвращения прогрессирующего распада зрительных функций и инвалидизации пациентов [1, 2].

    Весомую роль в росте показателей инвалидизации играет рефрактерная глаукома (РГ) [3]. РГ – форма заболевания, при которой отмечается тяжелое, упорное течение, осложненное устойчивостью, а часто и невосприимчивостью к стандартным способам лечения, с тенденцией к быстрому развитию слабовидения и слепоты.

    К этой патологии относятся ранее оперированная первичная глаукома, которая требует проведения повторного хирургического вмешательства, врожденная, ювенильная глаукома у лиц до 40 лет, глаукома в афакичном и псевдофакичном глазу, а также вторичная глаукома (неоваскулярная, посттравматическая, увеальная и др.) [4, 5].

    Цель

    Представить данные о механизме действия, гипотензивной эффективности и безопасности различных лазерных технологий, применяемых при лечении РГ.

    Материал и методы

    Для выполнения обзора был осуществлен поиск источников литературы по реферативным базам данных eLibrary, PubMed и Scopus за период до 2021 г. включительно, используя ключевые слова «refractory glaucoma», «cyclodestructive procedures», «micropulse transscleral cyclophotocoagulation», «diode transscleral cyclophotocoagulation». Всего было отобрано 58 статей, относящихся к теме обзора. Начало публикаций по данной теме относится к 1972 г.

    Результаты

    В основе этиопатогенеза РГ лежат выраженные анатомические изменения дренажной системы глаза, существенно затрудняющие или делающие невозможным отток внутриглазной жидкости: гониодисгенез и трабекулопатии различной степени выраженности, неоваскуляризация структур угла передней камеры и корня радужки, сращение корня радужки с передней стенкой шлеммова канала, выраженная дисперсия пигмента на структурах угла передней камеры. Характерной особенностью РГ является выраженная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе фильтрующих операций путей оттока водянистой влаги [6–10].

    Лечение РГ представляет собой актуальную проблему практической офтальмологии. Приоритетным методом лечения РГ является хирургический. В настоящее время существуют три основных подхода к хирургическому лечению пациентов с РГ: фильтрующая хирургия с интраоперационным применением цитостатических препаратов, дренажная хирургия и различные модификации циклодеструктивных вмешательств [11–15].

    Несмотря на широкий выбор способов оперативного лечения РГ, эффективность существующих методов хирургического лечения РГ не всегда является прогнозируемой и достаточной. Хирургия РГ, особенно в развитой и далеко зашедшей стадии, сопряжена с высоким риском развития таких интра- и послеоперационных осложнений, как послеоперационная гипотония, ограничение подвижности глазного яблока, протрузия дренажа, формирование кистозной подушки, гифема, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы и др.

    Нерешенной является проблема пролонгирования гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде: у 40% пациентов уже в раннем послеоперационном периоде требуется дополнительное назначение местных гипотензивных препаратов, а в отдаленные сроки треть пациентов нуждается в повторных антиглаукомных вмешательствах [12, 16, 17]. Интраоперационное применение цитостатических препаратов с целью снижения фибропластической активности тканей глаза сопровождается рядом нерешенных административных и организационных проблем [18–22]. Применение лазерных циклодеструктивных технологий, позволяющих достичь гипотензивного и анальгетического эффекта без вскрытия фиброзной капсулы глазного яблока, привлекает внимание офтальмологов [23].

    Существуют следующие способы лазерного воздействия на цилиарное тело: транспупиллярный, эндоскопический и транссклеральный [24].

    Транспупиллярная циклофотокоагуляция проводится аргоновым лазером, диапазон используемой мощности лазера составляет при этом 700–1000 мВ с длительностью импульса 0,1 c. Лазеркоагуляты наносятся непосредственно на цилиарные отростки, которые визуализируются с помощью линзы Гольдмана. Существенным ограничением применения данной методики является необходимость достаточного мидриаза, что зачастую затруднено в случае длительного использования миотиков, и плохая визуализация отростков цилиарного тела при недостаточной прозрачности оптических сред глаза [25–28].

    Эндоскопическая циклофотокоагуляция (ЭЦФК) проводится во время ленсэктомии или витрэктомии через pars plana с транспупиллярной визуализацией цилиарных отростков [29]. Эффективность ЭЦФК, по данным различных авторов, составляет от 17 до 49% [30–33]. Так, в ретроспективном исследовании C.I. Clement и соавт.

    (2013) было продемонстрировано снижение уровня ВГД (P0) с 21,13±6,21 до 16,09±5,27 мм рт.ст. (23,9%, p<0,01) в результате комбинированного лечения катаракты (ФЭК) и глаукомы (ЭЦФК), проведенного на 63 глазах. Авторы также отметили уменьшение среднего количества используемых гипотензивных препаратов с 2,71±1,06 до 1,47±1,30 (p<0,01) [34].

    В ретроспективном исследовании M.J. Siegel и соавт. (2015) сравнивались уровни ВГД, достигнутого на фоне проведенного лечения в двух группах: 1-ю группу составил 261 глаз, прооперированный по комбинированной методике (ФЭК+ЭЦФК), 2-ю группу – 52 глаза, которым была выполнена только ФЭК. В 1-й группе было получено статистически достоверное (p<0,001) снижение уровня офтальмотонуса на 61,4%, тогда как во 2-й группе этот показатель составил 23,3% (p<0,001) [35].

    В исследовании S. Marko и соавт. (2017) сравнивалась эффективность и безопасность ЭЦФК и трабекулэктомии с митомицином C в сочетании с хирургией катаракты. В исследование были включены 53 глаза (53 пациента) из которых 24 глаза были прооперированы по методике ФЭК+ЭЦФК и 29 глаз – по методике ФЭК+трабекулэктомия. Не было зафиксировано достоверно значимой разницы в достигнутом уровне ВГД в обеих группах через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения [36]. В 1-й группе уровень офтальмотонуса (P0) составил 14,2±3,6 мм рт.ст., а во 2-й группе – 13,0±2,5 мм рт.ст. (p=0,240). «Целевой» уровень ВГД был достигнут в 18 (75%) глазах 1-й группы и 9 (31%) глазах 2-й группы (p=0,002). Авторы также отметили уменьшение среднего количества используемых гипотензивных препаратов: до 1,2±1,1 в 1-й группе и до 2,1±1,5 во 2-й группе (p=0,02). Частота послеоперационных осложнений существенно не различалась между группами.

    В ретроспективном исследовании А.Н. Куликова и соавт. (2018) изучалась эффективность комбинированного лечения катаракты и РГ с применением ЭЦФК и дренажной системы (клапана Ahmed) [37]. В 1-й группе пациентов (20 глаз, 20 человек) выполнялась стандартная ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в комбинации с ЭЦФК. Во 2-й группе пациентов выполнялась стандартная ФЭК с имплантацией ИОЛ и одномоментной имплантацией клапана Ahmed (модель FP7, 19 глаз, 19 человек). Гипотензивный эффект был достигнут в обеих группах, но в 1-й группе он был достоверно более стойким, что было отмечено на контрольных осмотрах спустя 1, 3, 6 и 9 месяцев после операции.

    В отдаленном периоде наблюдения (9 месяцев) количество используемых гипотензивных препаратов снизилось с 3,6±0,4 до 1,5±0,1 в 1-й группе и с 3,5±0,5 до 1,5±0,1 во 2-й группе. В обеих группах были отмечены послеоперационные осложнения, однако в 1-й группе отсутствовало такое осложнение, как отслойка сосудистой оболочки.

    При этом фибринозная реакция встречалась в 5% случаев, в то время как во 2-й группе данный вид осложнений не наблюдался, но отслойка сосудистой оболочки была зафиксирована в 15% случаев. Послеоперационная офтальмогипертензия наблюдалась в обеих группах и составляла 25 и 5% соответственно.

    Одним из наиболее востребованных и эффективных способов лазерной циклодеструкции является диод-лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (ДТЦК), которая практически вытеснила ранее применяемые транссклеральные циклодеструктивные методики, такие как YAG-лазерную, ксеноновую циклодеструкцию и криоциклопексию, благодаря сопоставимости результатов при более высоком профиле безопасности [38–41].

    Механизм снижения уровня ВГД при ДТЦК осуществляется за счет селективной деструкции цилиарного эпителия и снижения сосудистой перфузии в цилиарных сосудах, приводящей к атрофии цилиарных отростков, а также увеличения оттока за счет транссклеральной фильтрации или увеосклерального оттока [42].

    F. Bezci Aygun и соавт. (2018) представили данные об эффективности и безопасности ДТЦК у пациентов с различными формами РГ [43]. В исследование были включены 30 глаз (30 пациентов), которым выполнялась абляция цилиарного тела на 180°. Было установлено статистически достоверное снижение уровня ВГД (Po) с 39,2±8,9 до 23,9±8,5 мм рт.ст. (p<0,001). Гипотензивный эффект был достигнут в 66,6% случаев после первой процедуры ДТЦК и в 86,7% случаев после повторного проведения процедуры в течение 22,2±19,9 месяца. Потребность в местных гипотензивных препаратах снизилась с 2,8±1,0 до операции и до 2,4±1,3 после операции (p=0,048). Преходящая гипотония и гифема развились у 4 пациентов (13,3%).

    В исследовании A. Rodriguez-Garcia и соавт. (2016) оценивались эффективность и безопасность ДТЦК, проведенной у пациентов с РГ, имеющих в анамнезе сквозную кератопластику. В исследование были включены 16 глаз (15 пациентов), средний уровень ВГД которых до операции составлял 31,5 мм рт.ст. [44]. После одного сеанса ДТЦК средний уровень ВГД (Po) снизился на 55,5% и составил 17,5 мм рт.ст. Повторное лечение потребовалось в 31,2% случаев (5 глаз), в среднем в течение следующих 10,7 месяца. Необходимость в применении местных гипотензивных препаратов снизилась на 51,0% после первой процедуры ДТЦК и на 57,1% после второй процедуры.

    В ретроспективном исследовании N. Ramli и соавт. (2012) оценивались факторы риска развития гипотонии после ДТЦК у пациентов с РГ [45]. Авторы проанализировали результаты лечения 90 пациентов (90 глаз), исходный уровень ВГД сравнивался с достигнутым после операции через 1, 3, 6 месяцев и через 1 год. Факт развития гипотонии фиксировался при уровне ВГД <5 мм рт.ст. через 1 год после операции. Средний уровень ВГД (P0) до лечения составил 41,8±12,9 мм рт.ст., через месяц после операции – снизился до 20,7±12,1 мм рт.ст. (p<0,001), составив через 1 год 17,8±12,9 мм рт.ст. (p<0,001). В 39% случаев (16 глаз) была зафиксирована гипотония через 1 год после операции, причем 95% случаев приходилось на долю неоваскулярной глаукомы.

    Данные об эффективности ДТЦК при РГ представлены также в ретроспективном исследовании J.J.C. Cheung и соавт. (2019) [46]. В исследование были включены 126 пациентов: 81 мужчина и 45 женщин, средний возраст составил 66,6±14,3 года, а средний период наблюдения – 22,7±14,1 месяца. Среднее количество сеансов лечения составило 1,5±0,8. Средний уровень ВГД (Po) до проведения ДТЦК составлял 67,0±38,6 мм рт.ст. и понизился до 22,8±14,2 мм рт.ст. после операции (–38,4%, p<0,001).

    Авторы отметили уменьшение болевой симптоматики у 86,1% пациентов, а частота осложнений составила 7,1%. В исследованиях В.П. Фокина и соавт. (2016) и С.В. Балалина и соавт. (2016) были проанализированы результаты хирургического лечения 42 пациентов (42 глаз) с неоваскулярной глаукомой (НВГ) на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии [47, 48]. Пациентам с закрытым углом передней камеры глаза (УПК) первым этапом проводилась ДТЦК, а вторым – выполнялось введение анти-VEGF-препарата. При наличии открытого УПК первым этапом авторы использовали анти-VEGF-препараты, затем, при отсутствии компенсации уровня ВГД, выполняли ДТЦК. В обеих группах было достигнуто снижение уровня офтальмотонуса (Pt): с 30,9±1,2 до 17,5±0,09 мм рт.ст. в группе с закрытым УПК и с 28,9±0,9 до 18,5±0,9 мм рт.ст. в группе, где УПК был открыт. Среднее значение остроты зрения в группе с открытым УПК достоверно увеличилось после лечения с 0,23±0,06 до 0,44±0,08 (t=2,1; p<0,05). В группе с закрытым УПК была достигнута стабилизация зрительных функций.

    По данным многих авторов, гипотензивная эффективность ДТЦК варьируется в диапазоне 25–86%, в то время как антиангинальная эффективность достигает 100%.

    Вместе с тем описано значительное количество осложнений: гифема (3,3–11,4%), гемофтальм (0,5–4%), реактивный иридоциклит (75,7%), увеит (10–19%), гипотония с переходом в субатрофию глазного яблока (0,8–18%).

    Описанные осложнения считаются следствием повреждения окружающих тканей из-за рассеивания термальной энергии. В этой связи применение данной операции в традиционной непрерывно-волновой методике проводится в большей степени при рефрактерной глаукоме с остаточными зрительными функциями [24, 29, 42, 49, 50].

    С начала 2000-х гг. на первый план в лечении РГ выходит модифицированная методика – микроимпульсная циклофотокоагуляция (мЦФК), которая обеспечивает локальную доставку лазерной энергии с минимальным повреждением окружающих тканей. Технология Micro pulse позволяет разделить непрерывный лазерный луч на серию повторяющихся коротких импульсов лазерной энергии с заданной продолжительностью, снизив, таким образом, эффект кумулятивного нагрева тканей.

    Используемая длина волны лазерной энергии составляет 810 нм, стандартный рабочий цикл составляет 31,3%, т.е. около 70% времени лазер выключен из работы, что минимизирует риск перегревания и чрезмерной деструкции структур цилиарного тела. Это позволяет добиться сходного гипотензивного эффекта при меньшей частоте осложнений по сравнению с другими видами циклодеструктивных воздействий [51–53].

    В ретроспективном исследовании A. Garsia и соавт. (2019) проанализировали результаты лечения РГ у 116 пациентов (116 глаз) [54]. Успех лечения определялся достижением значений офтальмотонуса в диапазоне от 6 до 21 мм рт.ст. или снижением уровня ВГД (Po) на 20% и более от исходного. Период послеоперационного наблюдения составил в среднем 6,3±3,4 месяца. На момент финального осмотра было зафиксировано достоверное снижение уровня ВГД на 31,1% (с 22,2±7,9 до 15,3±6,6 мм рт.ст., p<0,01). Авторы отметили больший процент успеха (67,6%) у пациентов, имеющих в анамнезе ранее выполненные хирургические вмешательства по поводу глаукомы по сравнению с пациентами, ранее получавшими только медикаментозное гипотензивное лечение (41,4%).

    M. Aquino и соавт. (2014) провели исследование пациентов с РГ, целью которого было сравнить результаты традиционной непрерывно-волновой ДТЦК, выполненной в проекции отростков цилиарного тела (в 1,2 мм от лимба) и мЦФК, выполненной в проекции плоской части цилиарного тела (в 3 мм от лимба) [55]. Обе методики показали гипотензивную эффективность: снижение уровня ВГД (Po) до диапазона 6–21 мм рт.ст. было достигнуто у 75% пациентов, перенесших мЦФК, и у 29% пациентов, перенесших ДТЦК, через 12 месяцев после операции (p<0,01). Через 18 месяцев успешный результат составил 52 и 30% (p=0,13) соответственно. Среднее значение уровня ВГД (Po) понизилось на 45% в обеих группах (p=0,70), по сравнению с исходным значением (36,5 и 35,0 мм рт.ст.) через 17,5±1,6 месяца наблюдения (p=0,5). Не было отмечено достоверной разницы в частоте использования повторного лечения или количестве используемых гипотензивных препаратов. Частота осложнений была достоверно выше в группе пациентов, перенесших стандартную ДТЦК (p=0,01).

    В ретроспективном исследовании M. Emanuel и соавт. (2017) проведен анализ эффективности и безопасности мЦФК у 84 пациентов (84 глаз) с РГ [56]. Средний уровень ВГД (Po) до операции составлял 27,7 мм рт.ст. и достоверно снизился через 1, 3, 6 и 12 месяцев наблюдения до 16,3, 14,6, 13,0 и 11,1 мм рт.ст. соответственно.

    Среднее количество применяемых до операции местных гипотензивных препаратов составляло 3,3 и достоверно изменилось через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции до 1,9, 2,0, 2,0 и 2,3 соответственно. Пяти пациентам потребовалось дополнительное лазерное или хирургическое вмешательство для адекватного контроля уровня ВГД.

    S. Soussi и соавт. (2021) представили данные ретроспективного исследования 37 пациентов (37 глаз) с РГ, которым была проведена мЦФК по стандартному протоколу [57]. Средний уровень ВГД (Po) до операции составил 28,7 мм рт.ст. Гипотензивная эффективность мЦФК оценивалась через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Во всех временных контрольных точках было получено статистически достоверное снижение уровня ВГД до 21; 18,5; 18,4 и 18,5 мм рт.ст. соответственно (p<0,01). Потребность в применении местных гипотензивных препаратов снизилась с 4,7 до 3,6 (p<0,05) через год после операции. Авторы отметили низкий процент осложнений после мЦФК: у одного пациента (2,7%) отмечалась послеоперационная гипотония и снижение максимально корригированной остроты зрения, у 3 пациентов (8%) отмечались небольшие проявления послеоперационного реактивного синдрома, купированные медикаментозно.

    А.В. Сидорова и соавт. (2020) исследовали возможности применения технологии Micropulse в комбинированном лечении РГ, включающем имплантацию микрошунта Ex-PRESS и одномоментное проведение секторальной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме. В исследование были включены 25 пациентов (25 глаз) с ранее оперированной РГ [58]. Уровень ВГД (Pt) до операции составлял в среднем 35,3±4,4 мм рт.ст. Хирургическое лечение проводилось комбинированным методом, включающим имплантацию микрошунта Ex-PRESS и одномоментное проведение секторальной мЦФК. У 2 пациентов, по данным В-сканирования, в раннем послеоперационном периоде зафиксирована отслойка сосудистой оболочки, купированная медикаментозно. На первые сутки после проведенной операции уровень офтальмотонуса составил в среднем 8,3±1,4 мм рт.ст., спустя 12 месяцев – 19,9±4,1 мм рт.ст., а в 2 случаях гипотензивные капли были назначены повторно. Всем пациентам до операции проводилась ультразвуковая биомикроскопия с измерением толщины цилиарного тела (ЦТ), которая до операции составляла в среднем 0,75±0,04 мм. Через 12 месяцев наблюдения по данным ультразвуковой биомикроскопии не диагностировано ни одного случая послеоперационной атрофии ЦТ, его толщина в среднем составляла 0,74±0,03 мм (p=0,61). Авторы сделали вывод о том, что комбинированное лечение РГ, включающее имплантацию микрошунта Ex-PRESS и одномоментное проведение мЦФК, является эффективным и безопасным методом снижения ВГД.

    Заключение

    Таким образом, исследования последних лет подтвердили эффективность и безопасность лазерной хирургии рефрактерной глаукомы как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с различными видами хирургических операций. В последнее десятилетие разработаны и внедрены в клиническую практику новые микроимпульсные модификации транссклеральной циклокоагуляции, обладающие сопоставимым с традиционной непрерывно-волновой ДТЦК гипотензивным эффектом при более высоком профиле безопасности. Лазерная хирургия рефрактерной глаукомы в ряде случаев является единственным методом, позволяющим провести органосохранную (ДТЦК) или функционально сохранную (мЦФК) операцию. Необходимы дальнейшие масштабные исследования с целью оценки гипотензивного эффекта этих операций. Актуальными являются поиск и разработка новых комбинированных способов лечения рефрактерной глаукомы, сочетающих микрохирургическое и лазерное воздействие.

    

    Вклад авторов в работу:

    Шахалова А.П.: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Шевчук Р.В.: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Онуфрийчук О.Н.: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Куроедов А.В.: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    

    Author's contribution:

    Shakhalova A.P.: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing the text, editing, final approval of the version to be published.

    Sevciuc R.V.: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing the text, editing, final approval of the version to be published.

    Onufriichuk O.N.: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Kuroyedov A.V.: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    

    Поступила: 02.06.2021

    Переработана: 18.07.2021

    Принята к печати: 23.09.2021

    

    Originally received: 02.06.2021

    Final revision: 18.07.2021

    Accepted: 23.09.2021


Страница источника: 75-81

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article46554
Просмотров: 9709







Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica