Лазерное лечение вторичной закрытоугольной глаукомы у пациента с кистами цилиарного тела

    Актуальность

    Кисты цилиарного тела (ЦТ) представляют собой относительно редкое явление в нашей повседневной клинической практике. Клиническая картина при кистах ЦТ может варьировать в зависимости от их локализации, количества и анатомических характеристик [1, 2]. Иридоцилиарные кисты приводят к синдрому «псевдоплоской» радужки, который возникает в результате смещения радужной оболочки вперед, что приводит к сужению или даже закрытию угла. Подобные пациенты обычно плохо восприимчивы к выполнению периферической иридэктомии, которая является первым этапом лазерного лечения при закрытоугольной глаукоме [3].

    Цель

    Представить клинический случай пациентки с вторичной некомпенсированной закрытоугольной глаукомой, обусловленной кистами ЦТ, и оценить эффективность лечения посредством лазерной иридэктомии с пункцией кисты и сегментарной иридопластикой.

    Материал и методы

    Пациентка С., 64 лет, обратилась с жалобами на ухудшение зрения обоих глаз. В сентябре 2023 г. по месту жительства диагностирована глаукома, капала в оба глаза гипотензивные капли (аналоги простагландинов 1 раз в день). В декабре 2023 г. стала отмечать ухудшение зрения, в связи с чем обратилась в МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва).

    При обращении в МНТК были выполнены стандартные и дополнительные методы обследования. Острота зрения: правый глаз (OD) – 0,7, с коррекцией 0,9; левый глаз (OS) – 0,8 (не корригирует). Внутриглазное давление (ВГД на пневмотонометре): OD – 20 мм рт.ст., OS – 27 мм рт.ст. (на фоне аналога простагландина 1 раз в день). Кинетическая периметрия OD – в пределах нормы, в OS – незначительное (в пределах 10°) сужение в нижне-назальном сегменте. Объективно: OU – роговица прозрачная, передняя камера меньше средней глубины, в OS она к тому же неравномерная. Рисунок радужки сохранен, зрачок диаметром 3,0 мм, частичный выворот пигментной каймы на 5 часах. OU – биомикроскопически визуализируется помутнение хрусталика в кортикальных слоях. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы его четкие, незначительно выраженная ассиметрия в экскавации ДЗН – больше в OS (плоская). Макулярная область – без особенностей.

    Гониоскопия: OD – угол передней камеры (УПК) открыт, узкий, клювовидного профиля, закрыт на 3 часах, OS – он закрыт на всем протяжении корнем радужки, кроме участка на 8–10 часах.

    В-сканирование: OU – в стекловидном теле имеется небольшое количество плавающих помутнений в виде зерен, нитей средней акустической плотности. Оболочки глаза прилежат.

    Ультразвуковая биомикроскопия: OS – глубина передней камеры (от эндотелия) – 1,9 мм. Угол закрыт на всем протяжении корнем радужки, кроме участка на 8–10 ч.

    Поликистоз цилиарных отростков во всех сегментах: на 12 часах – диаметром 1,4 мм, на 3 – 1,4–1,9 мм, на 5–6 – 1,1–1,3 мм, длиной 2,65–4,0 мм, 0,7–0,9 мм, на 7 часах – диаметром 0,7–0,9 мм, на 9 часах – 0,6, 0,7, 0,9 мм, на 10– 11 часах – 0,38–0,9 мм. OD – глубина передней камеры (от эндотелия) – 2,0 мм, единичные кисты цилиарных отростков диаметром от 0,3 до 0, 8 мм (рис. 1).

    Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза: ОD – УПК закрыт на 11 часах, ОS – с 9 до 12 часов, с 1 до 3 и с 4 до 7 (рис. 2).

    Пациентке выставлен диагноз OU: вторичная субкомпенсированная закрытоугольная глаукома, кисты цилиарного тела, начальная катаракта.

    Перед проведением лазерного лечения пациентке заменили гипотензивные капли (аналог простагландинов) на комбинированный препарат: пилокарпин 2% с тимололом 0,5%, однако после применения капель пациентка стала жаловаться на головные боли. Поэтому были назначены капли с дорзоламидом и неселективным бета-блокатором, которые она переносила хорошо.

    Проведено лазерное лечение OS. Под местной капельной анестезией была выполнена лазерная иридэктомия в проекции самой крупной кисты цилиарного тела с ее пункцией YAG-лазером с длиной волны – 1064 нм, количеством импульсов – 8, мощностью 3,8 – мДж. Также была выполнена сегментарная иридопластика вокруг колобомы радужки лазеркоагулятором с длиной волны – 532 нм, количеством импульсов – 45, мощностью – 200 мВт, диаметром пятна –100–200 мкм и экспозицией – 200 мс.

    Результаты и обсуждение

    В ближайшие дни после лазерной операции ВГД на левом глазу нормализовалось и составило 18 мм рт.ст.

    При биомикроскопии визуализировались лазерные колобомы радужки на 5 часах, следы лазеркоагулятов на поверхности радужки от 3 до 5,5 часов (рис. 3). Гониоскопия OS: УПК открыт с 2 до 10 часов, в остальных сегментах он сужен.

    Ультразвуковая биомикроскопия: OS – глубина передней камеры – 2,0 мм. Угол открыт, узкий на всем протяжении. Поликистоз цилиарных отростков: на 12 часах – диаметром 1,4 мм, на 3 – 1,4–1,9 мм, на 5–6 – 0,7– 0,9 мм, на 7 часах – 0,7–0,9 мм, на 9 – 0,6, 0,7 и 0,9 мм, на 10–11 часах – 0,38–0,9 мм.

    Проведенный контроль пациентки через 3 месяца после операции показал отсутствие жалоб и компенсацию ВГД, правда, уже на фоне одного гипотензивного препарата (дорзоламид 1 раз в сутки вечером).

    Кисты ЦТ имеют широкий спектр клинических проявлений, начиная от полностью бессимптомных, требующих только наблюдения, и осложненными глаукомой (с соответствующими клиническими проявлениями), которая нередко требует антиглаукомного хирургического вмешательства. Кисты ЦТ большого размера смещают корень радужки, тем самым обуславливая закрытие УПК и формирование синдрома «псевдоплоской» радужки [4]. В случаях подозрения на наличие кист радужной оболочки и ЦТ (а также для исключения злокачественных новообразований) для установления точного диагноза следует провести ультразвуковую биомикроскопию. При этом лечение таких пациентов зависит от размера кист и компенсации офтальмотонуса. Например, при небольшом их размере на фоне компенсированного ВГД часто требуется только динамическое наблюдение с оценкой изменения их размера.

    При повышении ВГД чаще всего предпочтение отдается препаратам, снижающим продукцию внутриглазной жидкости (дорзоламиду или бринзоламиду, а также их сочетанию с неселективным блокатором тимололом).

    Применение холиномиметиков также снижает уровень ВГД у пациентов с «псевдоплоской» конфигурацией радужки, однако с применением пилокарпина в долгосрочной перспективе может быть связано развитие нежелательных побочных эффектов [4, 5].

    Поскольку выполнение только лазерной иридэктомии, учитывая патогенез формирования закрытия УПК в таких случаях, не приводит к открытию УПК и снижению офтальмотонуса ряд авторов предлагают выполнять лазерное лечение с пункцией кист ЦТ. Это особенно актуально при значительном размере кист и большой протяженности закрытия угла на фоне значительного повышения офтальмотонуса [6, 7]. В то же время, лазерное вскрытие множественных кист ЦТ небольшого размера, как правило, малоэффективно [8, 9]. В тех же случаях, когда уровень ВГД после лазерного лечения остается высоким, показано выполнение традиционных фильтрующих хирургических операций [10].

    В представленном клиническом случае кисты цилиарного тела были обнаружены на обоих глазах, однако на правом глазу УПК практически на всем протяжении был открыт, а выявленные единичные кисты на фоне компенсированного ВГД были маленького размера. На левом глазу также были выявлены множественные кисты ЦТ, одна из которых была большого размера. Причем это сочеталось с закрытием УПК на довольно большом протяжении и повышением ВГД, поэтому лазерное лечение было выполнено только на левом глазу.

    

Рис. 3. Фотография левого глаза до (а) и после лазерной операции (б)
Fig. 3. Photo of the left eye before (а) and after laser surgery (б)

Заключение

    Лазерная иридэктомия с пункцией кисты ЦТ и сегментарной иридопластикой при вторичной закрытоугольной глаукоме позволила достичь компенсации офтальмотонуса и сохранения зрительных функций. Очень важно проводить тщательное обследование пациентов с узким углом и признаками неравномерной поверхности радужки и передней камеры на возможное наличие у них кист ЦТ с использованием ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза для определения тактики лечения.

    Информация об авторах

    Александр Борисович Попов, зав. отделением лазерной хирургии, врач-офтальмолог высшей категории, abp485411@gmail.com, https://orcid.org/0009-0009-7721-2726

    Анна Владимировна Старостина, врач-офтальмолог, к.м.н., научный сотрудник отдела хирургического лечения глаукомы, anna. mntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4496-0703

    Айла Азретовна Уянаева, клинический ординатор кафедры глазных болезней, aj.laaa@mail.ru, https://orcid.org/0009-0004-5367-986X

    Information about the authors

    Alexander B. Popov, Нead of the Laser Surgery Department, ophthalmologist of the highest category, abp485411@gmail.com

    Anna V. Starostina, Ophthalmologist, PhD, Researcher at the Department of Surgical Treatment of Glaucoma, anna.mntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4496-0703

    Aila A. Uyanaeva, Clinical resident of Department of Eye Diseases, aj.laaa@mail.ru, https://orcid.org/0009-0004-5367-986X

    Вклад авторов в работу:

    А.Б. Попов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    А.В. Старостина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.А. Уянаева: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Author’s contribution

    A.B. Popov: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    A.V. Starostina: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    A.A. Uyanaeva: collection, analysis and processing of material, writing the text.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflicts of interests: There is no conflict of interest.

    Поступила: 27.03.2024

    Переработана: 02.04.2024

    Принята к печати: 05.04.2024

    Originally received: 27.03.2024

    Final revision: 02.04.2024

    Accepted: 05.04.2024