Лазерные и альтернативные методы лечения заболеваний глазного дна. Обзор.

     На научно- практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2014» состоялась секция «Лазерные и альтернативные методы лечения заболеваний глазного дна». В работе лазерной секции приняли участие более 150 гостей конференции, среди которых были специалисты из различных городов России (Ростов — на — Дону, Калуга, Москва, Санкт — Петербург, Оренбург, Тамбов, Омск, Самара) и Украины (Одесса, Днепропетровск).

    Стоит отметить, что огромный интерес и оживленную дискуссию вызвало утреннее заседание лазерной секции, посвященное рассмотрению вопросов такой актуальной на сегодняшний день темы, как «Лазерные и альтернативные методы лечения заболеваний глазного дна». Для оценки докладов в президиум были приглашены ведущие ученые, специалисты — ретинологи Семенов А.Д. и Иванишко Ю.А.

     Первое сообщение было представлено лазерным отделом головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Оно было посвящено информативности и диагностической ценности современных неинвазивных методов визуализации внутриглазных структур (оптическая когерентная томография и аутофлюоресценция глазного дна) при возникновении центральной серозной хориоретинопатии (рис.1).

    Данные методы исследования позволили авторам выявить характерные изменения, происходящие в хориоретинальном комплексе больных при длительном течении заболевания, установить их влияние, а, следовательно, сделать прогноз относительно качества зрительных функций после длительного разрешения такой патологии (рис.2).

     Полученные результаты убеждают ученых в необходимости раннего начала лечения центральной серозной хориоретинопатии, не выжидая самопроизвольной резорбции серозной отслойки. Стоит отметить, что данное сообщение вызвало нескрываемый интерес и вопросы в аудитории. Это объясняется глубиной доклада и наглядными клиническими примерами, показанными автором.

    В связи с отсутствием среди ученых единого мнения относительно выбора оптимальной методики лазерной коагуляции сетчатки, ее объема, показаний к ней при ретинопатии недоношенных (рис.3), огромный интерес у слушателей вызвал доклад зав. лазерным отделом Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Сидоровой Ю.А.

     Она рассказала о разработке оптимизированного подхода к лазерному лечению активных стадий ретинопатии недоношенных с применением технологии паттерновой лазеркоагуляции сетчатки (рис.4).

    Такая оптимизация на различных стадиях заболевания осуществлялась по степени интенсивности коагуляции: мощности, экспозиции, диаметру пятна, плотности коагуляции, видам и конфигурации используемых паттернов (рис.5, 6, 7, 8).

     По мнению докладчика, разработанная технология является дозированной, контролируемой, прогнозируемой по клиническому ответу. При сравнении с транспупиллярной лазерной коагуляцией сетчатки по стандартной методике в режиме одиночного импульса данная технология оказалась более эффективной в регрессе задней агрессивной ретинопатии недоношенных в стадии манифестации, а также обеспечила значительное сокращение продолжительности лазерного вмешательства, а, следовательно, уменьшила пребывание ребенка в наркозе (приблизительно в 2,5 раза).

    Важно упомянуть о повышенном внимании аудитории к докладу к.м.н. Магарамова Д.А., который раскрыл основные аспекты диагностики и лазерного лечения таких хориоретинальных сосудистых новообразований, как ограниченная форма гемангиомы хориоидеи, гемангиома при синдроме Sturge-Weber и Hippel-Lindau, капиллярная гемангиома, кавернозная гемангиома, вазопролиферативная опухоль и рацемозная гемангиома сетчатки (рис.9,10,11).

     Автор сообщения показал ультразвуковые и флюоресцеин-ангиографические признаки, характерные для гемангиом хориоидеи. В связи с тем, что хориоретинальные новообразования нередко сопровождаются отеком и вторичной отслойкой сетчатки, локализуются в макулярной области, докладчик сделал акцент на предпочтительном выборе излучения желтой длины волны (577 нм) при лазерной коагуляции новообразования и инфракрасном спектре излучения (810 нм) при транспупиллярной термотерапии (ТТТ). Кроме того автором была показана эффективность методики комбинированного лазерного лечения гемангиом хориоидеи (сочетание излучения длиной волны 577 нм и 810 нм), а при юкстапапиллярной локализации новообразований — предпочтительность проведения двух этапов лечения (1-й этап — ограничительная (барьерная) лазерная коагуляция, 2-й этап — лазерная коагуляция или ТТТ непосредственно самого новообразования (рис.12).

    Слушателей утреннего заседания лазерной секции заинтересовал доклад из Оренбурга Погодиной Е.Г. В своем сообщении она представила опыт проведения гиалоидо- и ретинопунктуры при макулярных кровоизлияниях различной этиологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, контузия глазного яблока, разрыв макроаневризмы ретинального сосуда, миопическая болезнь) (рис.13).

     В сравнении с медикаментозным длительным лечением кровоизлияний и витреальной осложненной хирургией, которые как правило, сопровождаются незначительным улучшением остроты зрения, применение короткоимпульсного Nd:Yag-лазера длиной волны 1064 нм с пунктированием внутренней стенки полости кровоизлияния у нижнего или нижне-наружного края очага показало себя как высокоэффективный, неинвазивный и малотравматичный метод лечения, обеспечивающий значительное повышение остроты зрения в короткие сроки. Важный аспект, на который обратила внимание докладчик, это необходимость проведения дополнительной лазеркоагуляции сетчатки по краю перфорации после ретинопунктуры с целью профилактики ятрогенной ретинальной отслойки (рис.14).

    Стоит отметить практическую значимость доклада, представленного Иркутстким филиалом ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Докладчик Букина В.В. показала различные клинические случаи артериальных макроаневризм с определением особенностей их клинического течения и тактики ведения (рис.15).

     Так, при наличии бессимптомной ретинальной артериальной макроаневризмы, расположенной парацентрально без вовлечения макулярной области и снижения центрального зрения, исследователь рекоммендует наблюдение таких пациентов. Однако при геморрагической форме течения макроаневризмы с резким снижением зрения, частичным гемофтальмом, суб-, интра- или преретинальным кровоизлиянием автор говорит о необходимости проводить комбинированную операцию лазеркоагуляции ретинальной артериальной макроаневризмы и гиалоидопунктуры. Наличие экссудативной формы течения данной патологии с массивным отложением твердых экссудатов в макулярной области и постепенным снижение зрения является показанием, по мнению Букиной В.В., к проведению комбинированной лазеркоагуляции (прямой и непрямой) и, при необходимости, барража макулы. Клинический случай с разорвавшейся макроаневризмой и макулярным отеком был пролечен интравитреальным введением луцентиса, а далее — проведением барража макулярной области. Таким образом, по мнению докладчика, выбор метода лечения макроаневризм зависит от формы течения заболевания, локализации патологического очага, осложнений и их длительности.

    Следует отметить, что все сообщения утреннего заседания лазерной секции были достаточно информативными, отличались новизной, воспринимались аудиторией с живым интересом и повышенным вниманием, вызвали массу вопросов не только среди участников, но и среди гостей конференции, Заседание получило массу положительных отзывов.