Рис. 1. ФемтоЛАЗИК: а) установка сборного аспирационного кольца, центрация и фиксация; б) стыковка с роговицей аппланационного конуса с аппланационным стеклом (стрелка); в) формирование кармана (стрелка) и начало резекции в горизонтальной плоскости в режиме raster; г) завершение горизонтального и бокового (стрелка) среза; д) поднятие интерфейса пациента (аппланационного конуса); е) сформированный роговичный клапан (стрелка)
Рис. 2. Формирование роговичного клапана с помощью ФСЛ: фиг. 1– вид сверху, фиг. 2 – вид сбоку в разрезе, фиг. 3 – вид А (боковой врез) с фигуры 2 (увеличенный масштаб), фиг. 4 – схема сканирующей программы Raster. На всех фигурах: 1 – диаметр клапана, 2 – клапан, 3 – угол петли, 4 – карман, 5 – ножка клапана, 6 – толщина клапана, 7 – вертикальный разрез, 8 – горизонтальный разрез, 9 – угол бокового вреза.
Учитывая особенности детской роговицы и запланированно меньший рефракционный эффект у детей и подростков по сравнению со взрослыми пациентами, для эффективной коррекции гиперметропии требуется не только большой диаметр клапана, но и достаточно большое, эффективное по объему стромальное ложе роговицы. Ограничения в объеме ложа роговицы, получаемые во время среза любым механическим кератомом, неадекватный размер клапана способствуют либо выходу абляции за пределы сформированного ложа, либо вынужденному уменьшению функционально важной центральной оптической зоны. Это ведет к уменьшению эффекта, возникновению индуцированного астигматизма и ухудшению качества зрения.
Для решения данных проблем у детей и подростков был предложен ФемтоЛАЗИК – усовершенствованный ИнтраЛАЗИК для коррекции гиперметропии у детей и подростков (патент РФ на изобретение № 2369369). Появление на смену механическому кератому фемтосекундного лазера, способного фокусироваться в строме на точно запрограммированной глубине, является очередным шагом к совершенствованию операции лазерного кератомилеза in situ (ЛАЗИК). Технология ЛАЗИК с использованием фемтосекундного лазера (ФСЛ) для формирования клапана, получившая название ИнтраЛАЗИК, значительно расширила возможности рефракционной хирургии, особенно, на наш взгляд, применительно к гиперметропической рефракции. ФемтоЛАЗИК выполняется в 2 этапа. Первый этап – формирование роговичного клапана с помощью установки «IntraLase FS» 60 кГц, толщина клапана составляла 90-100 мкм, диаметр – 9,0-10,0 мм. Второй этап – абляция стромы с помощью эксимерлазерной установки «Микроскан» 200 Гц.
Операция выполняется с использованием программного обеспечения и стерильного одноразового интерфейса IntraLase, содержащего сборное аспирационное кольцо, аппланационную линзу, соединенную с лазерной системой, вакуумную трубку и одноразовый шприц. На глаз накладывается вакуумная система, состоящая из аспирационных колец, соединенных при помощи вакуумной трубки с одноразовым шприцем. Затем опускается аппланационная линза, соединенная с лазерной системой, и под контролем компьютерной программы лазерным лучом производятся несквозные разрезы (рис. 1).
Рис. 3. Формирование эффективного объема стромального ложа для выполнения гиперметропического профиля абляции при ФемтоЛАЗИК: фиг.1 - схема формирования объёма ложа за счёт ширины петли и величины угла петли роговичного клапана, фиг.2 - схема гиперметропического профиля абляции. На фигурах: 1- откинутый роговичный клапан, 2- угол петли клапана роговицы в 45°, R – радиус окружности, 3- функциональный объём стромального ложа (S = π R²); 4-центральная оптическая зона, 5 - общий диаметр абляции, 6-свободная от воздействия периферическая часть роговицы, 7 - переходная зона (ширина абляции), 8 - ножка клапана.
Рис. 4. ФемтоЛАЗИК: а) определение размера сформированного клапана; б) поднятие клапана шпателем; в) абляция роговицы
С помощью IntraLase во время операции лазерная энергия доставлялась в виде пятна 6,0х6,0 мкм с энергией 1,5 мкДж в горизонтальной плоскости и 1,9 мкДж – в боковой плоскости. Сначала формировался карман для эвакуации газовой смеси, образующейся в процессе создания клапана, для чего производился наклонный разрез в позиции ножки, находившийся вне периметра планируемого вертикального разреза на глубине 100-200 мкм. Затем выполнялся горизонтальный разрез на глубине 90-100 мкм и диаметром 9-10 мм по сканирующей схеме Raster. Разрез начинался в положении ножки петли на периферии крышки, лазерные импульсы создавали линейную хорду, которая продвигалась согласно схеме от одного края роговицы к другому, заполняя круглый диск, и заканчивалась на противоположной стороне роговицы на периферии. Далее выполнялся вертикальный (боковой) разрез, простирающийся от горизонтальной плоскости разреза до поверхности роговицы под углом 70° к поверхности роговицы с формированием ножки лоскута 4,5-5,0 мм и с углом петли 45-55°, который определял ширину ножки клапана роговицы и располагался в верхнем положении.
Для создания эффективной области стромального ложа помимо диаметра клапана важна была ширина его ножки и угол, формируемый двумя пересекающимися линиями с краев ножки к центру клапана. ФСЛ позволяет контролировать этот процесс. Для контроля объема эффективного стромального ложа и качественного выполнения гиперметропического профиля абляции ФемтоЛАЗИК выполнялся нами с четким регулированием угла петли (ножки) за счет обеспечения заданной ширины ножки клапана с помощью программного обеспечения IntraLase (патент РФ на изобретение № 2369370) (рис.3). Угол ножки клапана образовывается двумя линиями, проведенными с краев ножки к центру сформированного ложа роговицы. Получение большого эффективного объёма стромального ложа независимо от исходных параметров роговицы было возможно за счёт регулирования ширины ножки клапана (не более 4,5-5,0 мм) и соответственно получаемого угла ножки не более 45-55°. При этом, чем меньше был угол петли, тем больше был объём стромального ложа и наоборот. При работе кератома такое регулирование было невозможно.
После завершения формирования клапана аппланационную линзу и вакуумную систему удаляли из глаза. С небольшим усилием клапан отделяли от сформированного ложа, поднимали шпателем (рис. 4). Лазерную абляцию стромы с центрацией по зрительной оси коррекции гиперметропии выполняли с диаметром оптической зоны от 6,5 до 7,0 мм и переходной зоны от 2,2 до 2,75 мм, что было возможно только за счет сформированного большого объема стромального ложа. Нами было отмечено, что создаваемое ФСЛ стромальное ложе было гладким и сухим. Последнее очень актуально у детей с учетом возрастных особенностей роговицы, так как большое количество влаги в детской роговице препятствует обеспечению равномерной гидратации стромы во время лазерной абляции.
После проведения абляции ложе промывалось физиологическим раствором, и производилась репозиция роговичного клапана. Боковой разрез, формируемый ФСЛ, и острый край клапана позволяли качественно и четко фиксировать его в сформированном ложе роговицы и не использовать у детей и подростков фиксационную контактную линзу. Затем закапывался антибиотик и накладывалась асептическая повязка. Длительность операции – 8-12 минут.
Технология позволяет полностью контролировать размеры формируемого клапана. На данных оптической когерентной томографии (ОКТ), сделанной сразу после операции, видны единичные пузырьки в строме, полностью эвакуирующиеся на следующий день (рис. 5).
