В 1980-х гг. С.Н. Федоров с соавторами разработал математическую модель деформации роговицы при нанесении передних дозированных кератотомических надрезов (насечек). Согласно данной модели была успешно внедрена и получила мировую известность операция - передняя дозированная радиальная кератотомия. Принципы кератотомии были использованы для коррекции различных форм астигматизма. Для коррекции простого миопического астигматизма была предложена так называемая тангенциальная кератотомия - ослабляющая рефракцию в сечении, перпендикулярном направлению разреза, а также радиально-тангенциальная кератотомия - для коррекции сложного миопического астигматизма.
В России и мире более 200 тысяч человек были прооперированы методом передней дозированной радиальной кератотомии. Эта технология хирургической коррекции, разработанная в МНТК "Микрохирургия глаза", стала революционной и господствовала во многих странах.
Наряду с успешными результатами РКТ в настоящее время мы все чаще начинаем сталкиваться со сложными случаями недокоррекции после ранее проведенной операции. Определенная группа пациентов остается за границами успешных результатов. По данным исследования Waring GO III с коллегами, до 30% пациентов через 10 лет после РКТ имеют гиперметропическую рефракцию. Основная из причин гиперметропического сдвига - это возраст пациентов, когда аккомодационный аппарат уже не в состоянии сгладить остаточные аметропии. В основной своей массе индуцированные рефракционные нарушения проявляются в виде гиперметропии и смешанного астигматизма.
Ремоделирование роговицы в процессе послеоперационного рубцевания, регресс рефракционного эффекта различного генеза, технологические погрешности (слишком поверхностные насечки или сквозное прорезывание роговицы) и индивидуальные особенности коллагенообразования привели к возникновению проблемы докоррекции аметропий после РКТ.
Гиперметропический сдвиг, возникающий у лиц пресбиопического возраста, является обычным сопутствующим эффектом хирургической рефракционной коррекции, приводящей к уплощению профиля роговицы. Учитывая широкое распространение последней, актуальность проблемы со временем стремительно возрастает. Таким образом, формируется значительная группа пациентов, заинтересованных во вторичной коррекции.
Особую сложность для рефракционного хирурга представляют пациенты с выраженными индуцированными нарушениями. Для данной категории лиц характерны: аметропии, не поддающиеся очковой и контактной коррекции до уровня ретинальной остроты зрения, иррегулярность оптической поверхности за счет рубцовых образований, выраженные изменения оптической силы роговицы. Наличие неправильного астигматизма в таких случаях приводит к снижению максимально корригированной остроты зрения, а также к появлению нежелательных зрительных эффектов.
Несмотря на значительное совершенствование технологий микрохирургических офтальмологических вмешательств, затрагивающих роговицу, и оборудования для их проведения, проблема индуцированных аметропий, связанных с изменением ее формы, особенно в старшей возрастной группе, остается актуальной. Современная рефракционная хирургия позволяет исправить эти аметропии. Однако, выбор тактики коррекции после различных операционных вмешательств на роговице бывает затруднен.
Имея в арсенале широкий диапазон современных рефракционных операций, многие авторы в реабилитации данной категории пациентов отдают предпочтение лазерному in situ кератомилезу, хотя его использование, как показывает практика, зачастую имеет определенные ограничения.
В последние годы эксимерлазерные операции с профилем абляции, рассчитанным по кератотопограмме, показали эффективность для коррекции неправильного роговичного астигматизма. В ряде случаев при проведении эксимерлазерной коррекции аметропии после хирургических вмешательств на роговице (сквозная кератопластика, радиальная кератотомия) возможно проведение стандартного профиля абляции, однако при значительном выраженном неправильном астигматизме предпочтительным является профиль абляции, рассчитанный по данным кератотопографии.
Таким образом, коррекция индуцированных нарушений рефракции становится все более и более важной проблемой в современной эксимерлазерной рефракционной хирургии.
В качестве иллюстрации на клиническом примере хотелось бы показать особенности оперативной техники и послеоперационного течения в случае докоррекции аметропии после ранее перенесенной РКТ.
Пациент Л., 48 лет, обратился в Оренбургский филиал МНТК "Микрохирургия глаза" с целью проведения лазерной коррекции зрения по профессиональным показаниям (работает пожарником). Врачебная комиссия по месту работы требует более высокой некорригируемой остроты зрения вдаль. Из анамнеза известно, что 23 года назад пациенту на обоих глазах в другой клинике была проведена операция РКТ по поводу миопии средней степени. В последние годы ему приходится пользоваться очками для близи и для дали.
Рис.1. Кератотопограмма пациента Л. до операции
Рис. 2А. Фото роговицы левого глаза на вторые сутки после операции. Расхождение нижних кератотомических рубцов Рис. 2Б. Денситометрия роговицы левого глаза на вторые сутки после операции
Данные диагностики до операции:
Острота зрения:
OD 0,5 Sph (+) 2,0 Cyl (-) 0,5 ax 100 = 1,0;
OS 0,2 Sph (+) 3,5 Cyl (-) 2,5 ax 80 = 0,8.
Рефрактометрия:
OD Sph (+) 2,5 Cyl (-) 1,25 ax 103;
OS Sph (+) 4,25 Cyl (-) 2,5 ax 80.
Острота зрения после циклоплегии:
OD 0,5 Sph (+) 2,5 = 1,0;
OS 0,2 Sph (+) 4,0 Cyl (-) 2,5 ax 80 = 0,8.
Кератометрия (3 мм):
OD K1 34,75 ax 112, K2 37,0 ax 22;
OS K1 33,0 ax 91, K2 36,0 ax 1.
Ультразвуковая пахиметрия:
OD - 529 мкм (центр), 581 мкм (3,5 мм);
OS - 522 мкм (центр), 628 мкм (3,5 мм).
Данные кератотопографии обоих глаз представлены на рис. 1.
Биомикроскопически на обоих глазах определялись рубцы после несквозных радиальных кератотомических насечек, представленные фиброзной тканью без признаков расхождения и эпителиальных полостей.
Определение дальнейшей тактики способа хирургической коррекции зависело от данных предоперационной диагностики. Учитывая толщину роговицы, данные биомикроскопического обследования (состоятельность кератотомических рубцов) и гиперметропический профиль абляции, операцию было решено провести по технологии ЛАЗИК. На следующем этапе дифференциального подхода необходимо было определиться с выбором профиля абляции: по стандартной технологии или индивидуально рассчитанного по данным кератотопографии. В нашей клинике имеется возможность проведения топографически ориентированного ЛАЗИК по программе "KeraScan", но учитывая высокие требования пациента к получению максимально высокой НКОЗ вдаль, достаточно высокую вероятность отклонения от желаемого результата операции по программе "KeraScan" в коррекции гиперметропической рефракции и удовлетворительные данные, полученные на "TMS-4" был применен стандартный профиль абляции.
Операция ЛАЗИК проведена на эксимерлазерной установке "Микроскан-2000" (ЦФП, Россия) с длиной волны 193 нм, частотой 300 Гц, пятном 0,9 мм. Параметры операции: диаметр оптической зоны 6,5 мм, общая зоной абляции 8,8 мм, вакуумное кольцо -1. Для формирования поверхностного лоскута использовался микрокератом «Moria-3 Evolution» (Франция) с толщиной среза 90 мкм.
По расчетным данным остаточная толщина стромы роговицы на OD – 436 мкм в центре и 455 мкм на периферии в максимальной зоне абляции и OS – 429,4 и 474,9 мкм, соответственно. Таким образом, соблюдена безопасность лазерной абляции по остаточной толщине стромы роговицы, не заходящая за пределы ?250 мкм.
В ходе хирургического вмешательства на правом глазу при формировании и подъеме клапана отмечалось расхождение двух кератотомических рубцов на периферии, не повлиявшее на дальнейший ход операции. После проведения лазерной абляции и адаптации клапана на стромальном ложе с профилактической целью на глаз была установлена мягкая контактная линза Aсuvue Oasys с базовой кривизной 8,8 мм. При формировании клапана на левом глазу хирург встретился с таким интраоперационным осложнением, как расхождение всех кератотомических рубцов на разную глубину и разной протяженности. Тупфером было обработано только стромальное ложе, за исключением полостей, образовавшихся при расхождении насечек. Таким образом, в них осталась влага, препятствующая прохождению эксимерного лазера в глубжележащие отделы роговицы. После проведения лазерной абляции и тщательной адаптации роговичного лоскута на глазное яблоко также с бандажной целью была установлена контактная линза. В раннем послеоперационном периоде назначены инстилляции антибактериальных и противовоспалительных препаратов.
На первые послеоперационные сутки пациент не предъявлял жалоб со стороны роговичного синдрома, отмечал улучшение зрения вдаль без коррекции. Биомикроскопически: роговица обоих глаз прозрачная, а роговичный лоскут фиксирован, адаптирован. Бандажная МКЛ располагалась по центру. Отмечался небольшой диастаз двух кератотомических рубцов на левом глазу в нижних отделах (рис. 2А, рис. 2Б).
На второй день после снятия бандажных МКЛ и проведения офтальмологического обследования получены следующие данные:
Острота зрения:
OD 1,0;
OS 0,9 Sph (-) 0,5 = 0,9-1,0.
Кератометрия (3 мм):
OD K1 36,0 ax 113, K2 38,0 ax 23;
OS K1 36,25 ax 104, K2 37,75 ax 14.
Пациент Л. был доволен результатом операции и выписан с рекомендациями на долечивание по месту жительства. Помимо стандартной антибактериальной, противовоспалительной, гипотензивной и кератопластической терапии в схему лечения был добавлен баларпан на 3 месяца.
Контрольный осмотр через одну неделю после операции показал максимальную НКОЗ 1,0 вдаль на оба глаза.
Пациент успешно прошел медицинскую комиссию по месту работы на годность к работе в качестве командира отделения пожарной части.
Выводы
Таким образом, эксимерлазерная хирургия является эффективным методом докоррекции индуцированных рефракционных нарушений, вызывающих изменение формы роговицы, и позволяет значительно повысить НКОЗ у данной категории лиц.
Во избежание вышеописанных интраоперационных осложнений требуется более тщательное обследование пациентов для определения показаний к коррекции индуцированных аметропий после РКТ методом ЛАЗИК, а именно проведение конфокальной микроскопии с целью определения типа рубцевания, состояния фиброзной ткани и определения дегенеративных заболеваний роговицы, несмотря на удовлетворительные данные биомикроскопического обследования.
