Лечение флегмоны слезного мешка

    Актуальность

     Одним из наиболее неприятных для больного дакриоциститом осложнением является перидакриоцистит, или флегмонозное воспаление слезного мешка, заключающийся в распространении воспаления на окружающую клетчатку и соседние структуры полости носа. Имеющее само по себе целый ряд осложнений, это заболевание ставит лечащего врача перед выбором тактики лечения, включающего, как правило, несколько этапов и имеющего ургентный характер. Исходами лечения или самопроизвольного течения флегмонозного воспаления слезного мешка могут быть абсцедирование с формированием наружного или внутреннего лакримального свища, возврат к хроническому дакриоциститу, часто уже в сочетании с блоком слезоотведения на пресаккальном уровне, а также более редкие и диаметрально противоположные – спонтанное выздоровление или прорыв инфильтрата через тарзо-орбитальную фасцию в орбиту с большим спектром тяжелых и иногда инкурабельных последствий. Чаще лечение флегмоны слезного мешка начинается с курса противовоспалительной терапии, включающей антибиотики широкого спектра общего и местного действия, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные и гормональные препараты [2]. Ободов В.А. с соавт. сообщил, что эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия высокоэффективна и должна являться методом выбора при флегмонах слезного мешка в любой стадии развития. При проведении эндохирургического лечения флегмон слезного мешка не требуется дополнительного местного лечения воспаления тканей подглазничной области и хирургической ликвидации фистул [1].

    Цель

    Разработать оптимальную тактику лечения флегмоны слезного мешка.

    Материал и методы

    Всего за последний год лечение по поводу флегмонозного воспаления слезного мешка получили 28 женщин и 4 мужчин (всего – 32 пациента), что составило около 6% от общего числа больных с заболеваниями слезного аппарата глаза. Диагноз перидакриоцистита, как правило, не вызывал затруднений: выраженные отек, гиперемия и напряжение кожи лица в зоне проекции слезного мешка, распространяющиеся на соседние области, а иногда и противоположную половину лица. Данные наружного осмотра дополнялись характерным анамнезом: вначале слезотечение и слезостояние, затем гнойное отделяемое, а затем – «шишка» у внутреннего угла глаза, боль, повышение общей и местной температуры тела в сочетании с разлитой гиперемией этой зоны. Этиология заболевания у большинства (25 пациентов) была классической, а развитие симптоматики постепенным, у 3 – предполагаемой причиной флегмоны было распространение экссудативной реакции из околоносовых пазух, у 2 пациентов перидакриоцистит развился из врожденного дакриоцеле, у 2 – в анамнезе была травма с наличием рубцовой деформации в области медиального угла глаза. Больше половины случаев (табл.) имели рецидивирующее течение, в том числе с формированием абсцесса, который вскрывался либо врачами по месту жительства, либо самопроизвольно с образованием наружного свища – фистулы. В части случаев образовалась внутренняя фистула клапанного типа, что вводило в заблуждение врача, воспринимавшего наличие пассивного слезоотведения как признак выздоровления. Инвазивные манипуляции, такие как зондирование, промывание и т.п., вне зависимости от стадии флегмонозного воспаления нами не проводились. Обязательным представлялся многоплановый контроль зрительных функций. Из специальных тестов предпочтение отдавалось компьютерной томографии по следующей методике: в аксиальной проекции сканирование выполнялось с шагом 5 мм от уровня верхнего отдела лобных пазух книзу до твердого неба. В коронарной проекции – шагом 2 мм от преддверия носа до переднего конца средней носовой раковины, далее до клиновидной пазухи с шагом 5 мм. Параметры проведения КТ: центр окна +600 HU, спектр окна 4000 НU. Контрастные вещества при выполнении КТ не применялись, поскольку контрастирование не столько повышало информативность исследования, насколько усложняло и увеличивало его затратность. Также всем пациентам была проведена эндориноскопия, имевшая целью определить особенности хирургического доступа и наличие сопутствующей ринопатологии. Очевидно также (табл.), что наиболее частым субъектом заболевания и обострения его являются женщины пре- и климактерического возраста. В основу лечения флегмоны слезного мешка был положен метод эндоназальной ДЦР по технологии, описанной нами ранее [3], модифицированной и дополненной в зависимости от конкретной клинической ситуации.

    Результаты и обсуждение

     Следует отметить, что деление данной патологии на первичную и рецидивирующую, а также стадии обострения и ремиссии достаточно условны, так как инфильтрация перисакальной клетчатки, равно как и уменьшение признаков ее воспаления, часто происходят постепенно. Как бы то ни было, ни в одном из 8 случаев обострения флегмоны слезного мешка хирургический этап лечения не был отсрочен до наступления ремиссии. Положительный результат лечения, под которым понималось полное отсутствие жалоб, был достигнут в 31 случае (96,9%). Не потребовалось этапных вмешательств у 28 больных (87,5%). Во всех случаях противовоспалительная терапия проводилась как дополнительная, а не обязательная предоперационная. 1 случай из-за посттравматической ретракции тканей медиального угла глаза и сопутствующего повреждения канальцев потребовал их длительной интубации и участия специалистов в области челюстно-лицевой хирургии. К настоящему времени лечение этого пациента продолжается.

    Принципиальными особенностями хода операций были следующие:

    - невозможность выполнения ДЦР наружным доступом в остром периоде флегмонозного воспаления определило второстепенную роль чрескожных манипуляций при этом заболевании;

    - по тем же причинам в этот период была невозможна и трансканаликулярная иллюминация слезного мешка и идентация медиальной стенки мешка (выпячивание зондом, введенным в канальцы или пальцевой компрессией на внутренний угол глаза);

    - зона хирургического эндоназального вмешательства определялась по наружным ориентирам и их проекции на латеральной стенке носовой полости;

    - иссечение слизистой над костным ложем мешка проводилось в большем по сравнению с классической эндоназальной ДЦР объеме;

    - костное окно и сама дакриоцисториностома формировались таким образом, чтобы ее ширина значительно превосходила глубину;

    - способ профилактики закрытия соустья, в том числе интубация слезоотводящего тракта, подбирался индивидуально при учете степени инфильтративного отека и перерастяжения стенки мешка, стадии воспаления и наличии осложнений, анатомо-топографических особенностей подлежащих структур носа, их сопутствующей патологии и других факторов, среди которых также и удаленность места жительства больного от врача, владеющего элементарными дакриологическими навыками;

    - при выраженной эктазии или многокамерной структуре (дивертикулезе) слезного мешка наружным доступом производилась резекция латеральной его стенки исключительно в период ремиссии (рис. 1-3);

    - наружный свищ иссекался радиохирургически, после этого в случае значительного раневого отделяемого или риска рубцевания вторичным натяжением на кожу накладывался косметический шов и на несколько дней устанавливался латексный дренаж;

    - при наличии внутреннего свища он объединялся с риностомой, которая формировалась кпереди от него.

    Выводы

    Экстирпация слезного мешка как метод лечения флегмоны слезного мешка должна быть полностью заменена вмешательствами не только санирующего свойства, но и восстанавливающими полноценный слезоотток.

    Несмотря на то, что среди методов и подходов при флегмонозном воспалении слезного мешка бесспорно лидирует первичная эндоназальная ДЦР, ее целесообразно дополнять как консервативными, так и иными хирургическими видами лечения для достижения максимального эффекта.

    Ход эндоназальной ДЦР при перидакриоцистите зависит от стадии заболевания, наличия осложнений и сопутствующих анатомических и патофизиологических особенностей.