Лечение гнойных язв роговицы методом модифицированного кросслинкинга

    Гнойные язвы в развитой стадии и абсцессы роговицы – угрожающие зрению заболевания, отличающиеся клинической тяжестью и скоротечностью, нередко приводящие глаз к гибели вследствие развития эндофтальмита. В связи с быстрой прогрессией инфекционного процесса в глазу больные с гнойными язвами роговицы (ГЯР) нуждаются в срочной помощи [1], поэтому данная офтальмопатология является актуальной проблемой до настоящего времени. Современным методом лечения ГЯР на сегодняшний день является кросслинкинг с фотоактивированным рибофлавином (PACK-CXL) [2-5]. Кросслинкинг (КРЛ) роговичного коллагена основан на возбуждении фотосенсибилизатора (рибофлавина) под воздействием ультрафиолетовых лучей спектра А (УФA), образовании активных форм кислорода и сшиванию волокон коллагена [6]. Актуальным представляется усовершенствование метода PACK-CXL, что позволит расширить область применения КРЛ, сделав возможным его применение при лечении ГЯР различной степени тяжести, используя синергидное действие кросслинкинга и противоинфекционной терапии (местное применение анибиотиков и противогрибковых средств).

    Цель

    Оценить эффективность модифицированного кросслинкинга (М-КРЛ) при лечении гнойных кератитов и язв роговицы, в т.ч. смешанной этиологии.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 14 пациентов (14 глаз) с гнойными язвами роговицы различного генеза: 5 пациентов (5 глаз) – бактериальные язвы, 9 пациентов (9 глаз) – язвы смешанной этиологии, в т.ч.: 3 глаза – бактерии + вирус простого герпеса (ВПГ), 2 глаза – бактерии + акантамеба; 2 глаза – грибы + бактерии + ВПГ, 2 глаза – неизвестной этиологии. На 1 глазу ГЯР захватывала менее ⅓ толщины стромы, на 10 глазах гнойная инфильтрация захватывала до ½ глубины стромы роговицы, на 1 – ⅔ глубины стромы и на 2 глазах – всю толщу роговицы. Инфильтраты чаще всего локализовались в парацентральной и центральной зонах роговицы, что приводило к резкому снижению остроты зрения. Острота зрения составила от правильного светоощущения до 0,5 c коррекцией. До процедуры М-КРЛ все больные получали активную консервативную терапию от 1 недели до 3 мес. без эффекта.

    М-КРЛ включал деэпителизацию роговицы над зоной гнойного инфильтрата с захватом 3 мм зоны прозрачной роговицы вокруг него, попеременные инстилляции 0,1% раствора рибофлавина и раствора глазных капель (антибиотика широкого спектра действия или противогрибкового средства, либо антисептика – в зависимости от вида патогенного агента, вызвавшего язву) и проведение КРЛ. Длительность инстилляций раствора рибофлавина составляла 60 минут; лекарственных веществ – от 30 минут до 1 часа в зависимости от степени выраженности гнойного воспаления. Частота закапываний рибофлавина – каждые 2 минуты, лекарственных глазных капель без консервантов – каждые 3-5 минут (заявка на патент РФ «Способ лечения гнойной язвы роговицы» № 145325 с приоритетом от 18.11.2016 г.). 12 пациентам провели по 2 сеанса М-КРЛ с интервалом в неделю, 2 пациентам – 1 сеанс.

    До и после процедуры все пациенты получали активную антибактериальную, антигрибковую, антипаразитарную и противовирусную местную и системную терапию, в зависимости от этиологии и клинической картины ГЯР. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на проведение М-КРЛ. Данная процедура одобрена этическим комитетом ФГБНУ НИИ ГБ.

    Всем пациентам до и после проведения М-КРЛ были проведены визометрия, биомикроскопия, посев с поверхности гнойного инфильтрата, оптическая когерентная томография (ОСТ) роговицы, фоторегистрация.

    Результаты и обсуждение

    Критериями эффективности метода являлись: устранение роговичного синдрома, уменьшение болей, резорбция гнойного инфильтрата роговицы, ее эпителизация, повышение остроты зрения.

    Полное купирование гнойного процесса в сроки 19-47 дней после применения М-КРЛ в сочетании с комплексной терапией наблюдалось на 11 глазах. При этом, у 4 пациентов была достигнута высокая острота зрения: от 0,5 до 1,0. У 6 пациентов она варьировала от 0,2 до 0,5. У 1 больного зрение осталось низким (0,05 н/к) в связи с грубым помутнением в центре роговицы. В дальнейшем ему была выполнена сквозная кератопластика с оптической целью.

    Частичный положительный результат от лечения был достигнут на 1 глазу (этой пациентке была проведена лечебно-оптическая сквозная кератопластика – СКП), и у 2 больных эффект отсутствовал, в связи с чем им была выполнена лечебная СКП.

    Заключение

    У большинства пациентов модифицированный кросслинкинг продемонстрировал хороший терапевтический эффект в виде купирования гнойной язвы роговицы. Наименьшие сроки выздоровления после него отмечали у пациентов с бактериальной этиологией поражения; при лечении смешанных язв эффект кросслинкинга развивался медленнее. На наш взгляд, модифицированный кросслинкинг может стать перспективным парахирургическим методом лечения гнойных язв роговицы при отсутствии эффекта медикаментозной терапии.