Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.731-07 DOI: https://doi.org/10.25276/2307-6658-2022-3-51-57 |
Иойлева Е.Э., Белянина С.И.
Лечение хориоидальной неоваскуляризации, ассоциированной с друзами диска зрительного нерва
Друзы диска зрительного нерва (ДЗН) – это аномалия зрительного нерва, при которой выявляются гиалиновые, кальцинированные включения непосредственно перед решетчатой пластинкой [1, 2]. Друзы ДЗН распространены среди пациентов любого возраста, могут снижать зрительные функции и приводить к ухудшению их качества жизни. Этиология возникновения друз ДЗН полностью не изучена [2, 3]. По локализации друз относительно мембраны Бруха выделяют поверхностные, глубокие и распространенные [1, 4].
Основными симптомами друз ДЗН являются сужение полей зрения и снижение остроты зрения. Причем, как правило, значимое снижение остроты зрения встречается редко, и обычно к этому времени у пациента уже наблюдается значительное сужение полей зрения по данным периметрии.
Основными методами диагностики являются: визометрия, периметрия, ультразвуковое В-сканирование, флуоресцентная ангиография, компьютерная томография, особенно информативны для диагностики данной патологии такие методы, как оптическая когерентная томография (ОКТ) и ОКТ с функцией ангиографии [5].
Традиционно считается, что друзы ДЗН имеют благоприятный прогноз, но современные исследования показывают, что в отдельных случаях данная патология приводит к серьезным осложнениям. Друзы способны инициировать и потенцировать следующие осложнения: формирование геморрагий на самом ДЗН и в проекции перипапиллярной сетчатки, развитие хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), а также передней ишемической нейрооптикопатии и окклюзии сосудов сетчатки. По данным нескольких исследований, друзы ДЗН могут сочетаться с различными неврологическими проявлениями и интракраниальной патологией. У пациентов могут наблюдаться мигрень, эпилепсия, идиопатическая внутричерепная гипертензия, нарушение ликвородинамики головного мозга [6–8].
Ввиду того, что друзы являются редкой аномалией ДЗН, в доступной литературе описано небольшое количество клинических случаев осложнения друз ДЗН развитием хориоидальной неоваскуляризации. В иностранной литературе выявлены только единичные публикации о возможности применения блокаторов фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) у таких пациентов.
Цель
Описать редкий клинический случай двусторонней хориоидальной неоваскуляризации, ассоциированной с друзами ДЗН, и сообщить о положительном функциональном и клиническом результате лечения пациента с применением интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов.
Материал и методы
Мужчина, 39 лет, обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова. Из представленных документов известно, что в 17 лет в ходе планового осмотра впервые были выявлены друзы ДЗН обоих глаз. Максимально корригированная острота зрения на обоих глазах достигала 1,0. ВГД в норме. Компьютерная периметрия – 120 точек (КП-120 точек): правый глаз (OD): видимые точки – 67 из 120 точек, относительные скотомы 18 из 120 точек, абсолютные скотомы 35 из 120 точек; левый глаз (OS): видимые точки – 40 из 120 точек, относительные скотомы 11 из 120 точек, абсолютные скотомы 68 из 120 точек. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): порог электрической чувствительности (ЭЧ) OD – 65мкА, OS – 64мкА; Электрическая лабильность (ЭЛ) OD – 40Гц, OS – 45Гц. В-сканирование: OU – оболочки прилежат, в области ДЗН – симметричные уплотнения высокой плотности, стекловидное тело акустически прозрачно. Исходя из данных представленных выписок, сделан вывод, что друзы ДЗН были выявлены в подростковом возрасте.
Из-за отсутствия жалоб пациент долгое время не обращался к офтальмологу, но в 39 лет начал отмечать ухудшение зрения и искажения предметов в парацентральной зоне поля зрения, в связи с чем обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова. Пациенту было проведено стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, пневмотонометрия, периметрия, УЗ-биометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия. Для подтверждения диагноза было проведено: ЭФИ, В-сканирование, ОКТ макулярной зоны (МЗ), ОКТ ДЗН, ОКТ ганглиозных клеток сетчатки.
Острота зрения (Vis) OD = 0,04 без коррекции, с sph –2,75 дптр; cyl –0,75 ax 55 = 1,0; Vis OS = 0,04 без коррекции, с sph –3,75 дптр = 1,0.
ВГД: OD = 13 мм рт. ст. OS = 14 мм рт. ст.
УЗ-биометрия: передняя камера: OD: 3,22 мм; OS: 3,42 мм; хрусталик OD: 3,72 мм, OS: 3,63 мм; длина глаза OD: 24,91 мм, OS: 25,21 мм.
КП-120 точек: OD: видимые точки – 39 из 120 точек, относительные скотомы 20 из 120 точек, абсолютные скотомы 52 из 120 точек. OS: видимые точки – 16 из 120 точек, относительные скотомы 19 из 120 точек, абсолютные скотомы 85 из 120 точек.
Объективно: движения глаз в полном объеме.
Биомикроскопия: OU: конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка структурная, хрусталики прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно-серый, с фестончатыми контурами, проминирует в стекловидное тело, на поверхности ДЗН округлые бело-желтые включения. В перипапиллярной и центральной зоне сетчатки рефлекс стушеван, перераспределение пигмента.
В-сканирование: OU: оболочки прилежат, парапапиллярно и в области ДЗН – локальные уплотнения высокой плотности (симметрично), стекловидное тело акустически прозрачно. ЭФИ: ЭЧ: OD-77мкА, OS- 78мкА; ЭЛ: OD-27Гц, OS-23Гц.
На ОКТ макулярной зоны (МЗ): OU: выявлена ХНВ парафовеолярно в нижненосовых отделах.
На ОКТ ганглиозных клеток сетчатки: OD – истончение слоя ганглиозных клеток во всех отделах, кроме нижненосовых. Средняя толщина (average GCL + IPL Thickness) – 65 мкм, минимальная толщина (minimum GCL + IPL Thickness) – 52 мкм. OS – истончение слоя ганглиозных клеток во всех отделах. Средняя толщина (average GCL + IPL Thickness) – 53 мкм, минимальная толщина (minimum GCL + IPL Thickness) – 50 мкм.
ОКТ-параметры ДЗН пациента представлены на рис. 1. Справа выявлено истончение волокон зрительного нерва во всех отделах, кроме носовых, друзы ДЗН, слева – истончение волокон зрительного нерва во всех отделах, друзы ДЗН.
Таким образом, по данным офтальмоскопической картины (округлые бело-желтые включения на поверхности ДЗН) и компьютерной периметрии (расширение зоны слепого пятна на оба глаза), был выставлен предварительный диагноз: друзы диска зрительного нерва обоих глаз. С целью подтверждения диагноза было проведено ультразвуковое B-сканирование орбит, ОКТ ДЗН, ганглиозных клеток. На ультразвуковом В-сканировании в области ДЗН были выявлены тела повышенной акустической плотности, что подтверждает диагноз, на ОКТ также были выявлены характерные признаки друз ДЗН. Опираясь на данные офтальмоскопии (бледно-серый ДЗН), периметрии (концентрическое сужение полей зрения) и ЭФИ (порог чувствительности увеличен, лабильность снижена), был выставлен диагноз: частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз. По данным офтальмоскопической картины, характерных жалоб и ОКТ макулярной зоны выставлен диагноз хориоидальная неоваскуляризация.
Заключительный диагноз: OU – друзы ДЗН, частичная атрофия зрительного нерва, хориоидальная неоваскуляризация. OD – миопия слабой степени, миопический астигматизм. OS – миопия средней степени.
После проведения диагностики и консультации в МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова была впервые на оба глаза подтверждена ХНВ, расположенная в парапапиллярной зоне, рекомендовано динамическое наблюдение. Учитывая данные жалоб, анамнеза и обследования пациента, был назначен курс консервативного лечения атрофии зрительного нерва. При выписке отмечалась положительная динамика по данным периметрии.
Через 2 года пациент снова обратился с жалобами на снижение центрального зрения и искажение предметов. Выполнено ОСТ МЗ, где выявлена активность ХНВ на обоих глазах. Учитывая наличие ХНВ и снижение остроты зрения, проведены две последовательные инъекции ингибиторов VEGF на OD и одна инъекция на OS.
Результаты
После введения анти-VEGF препаратов наблюдалась положительная динамика на обоих глазах. Осложнений, связанных с инъекциями, выявлено не было. На рисунке 2представлено ОКТ макулярной зоны правого глаза в динамике. Наблюдается уменьшение очагов в назальном, верхнем, наружном секторе, уменьшение отслойки нейроэпителия сетчатки в назальном секторе. На рисунке 3 представлено ОКТ макулярной зоны левого глаза в динамике. Наблюдается уменьшение очага в назальном секторе, уменьшение отслойки нейроэпителия сетчатки в назальном секторе. Максимально корригированная острота зрения пациента постепенно повысилась до 1,0.
Острота зрения до интравитреального введения анти-VEGF препаратов:
Vis ОD = 0,05 без коррекции, с sph –3,0 дптр; cyl –0,75 дптр ax 65 = 0,3
Vis OS = 0,05 без коррекции, с sph –4,0 дптр; cyl –0,5 дптр ax 80 = 0,7
Острота зрения через 3 нед после интравитреального введения анти-VEGF препаратов:
Vis OD = 0,04 без коррекции, с sph –3,0 дптр; cyl –0,5 дптр ax 45 = 0,7
Vis OS = 0,03 без коррекции, с sph –4,25 дптр = 0,9
Острота зрения через 6 мес после интравитреального введения анти-VEGF препаратов:
Vis OD = 0,05 без коррекции, с sph –3,25 дптр; cyl –0,75 дптр ax 35 = 0,9
Vis OS = 0,05 без коррекции, с sph –4,00 дптр = 0,9
Острота зрения через 2 года после интравитреального введения анти-VEGF препаратов:
Vis OD = 0,05 без коррекции, с sph –3,0 дптр; cyl –0,75 дптр ax 70 = 1,0
Vis OS = 0,05 без коррекции, с sph –3,75 дптр; cyl –0,5 дптр ax 105 = 1,0
На данный момент пациент в течение трех лет регулярно наблюдается у нейроофтальмолога по поводу атрофии зрительного нерва и витреоретинального хирурга по поводу ХНВ, на регулярной основе проходит курс консервативного лечения атрофии зрительных нервов и лечение анти-VEGF препаратами при выявлении активности ХНВ. На рисунке 4представлена фотография глазного дна пациента на момент осмотра в 2021 г. При наблюдении в течение трех лет максимально корригированная острота зрения пациента остается стабилизированной на 1,0, по данным оптической когерентной томографии отрицательной динамики не выявлено.
Обсуждение
Несмотря на привычно благоприятный прогноз друз ДЗН, описаны серьезные осложнения, наблюдаемые при данной патологии.
C увеличением размера друз происходит повреждение капилляров на диске зрительного нерва. Это сопровождается появлением геморрагий, в том числе массивных, как на самом диске, так и в проекции перипапиллярной сетчатки [9, 10].
В качестве осложнения друз диска зрительного нерва Newsom R. с соавт., Samir G. с соавт. описали окклюзию центральной артерии сетчатки [11, 12].
Также описаны случаи развития передней ишемической оптической нейропатии на фоне друз диска зрительного нерва [13, 14]. В 2012 г. A. Nanji был описан случай неартериитной формы передней ишемической ретинопатии, связанной с друзами, и у ребенка [15].
Ряд авторов сообщают о случаях формирования у пациентов хориоидальной неоваскуляризации на фоне друз ДЗН.
Saudax E. с соавт. в 1990 г. сообщили о случае 8-летней девочки, у которой была выявлена хориоидальная неоваскуляризация, простирающаяся от нижневисочной части ДЗН до макулы. Впоследствии был установлен диагноз друзы ДЗН (кальцинированные отложения диска зрительного нерва на компьютерной томографии). Через 1 год у пациентки наблюдался глиальный макулярный рубец, отсутствие кровоизлияний и серозная отслойка [16].
Delyfer M.N. с соавт. в 2004 г. сообщили о двух клинических случаях (женщина 36 лет и девочка 14 лет) лечения хориоидальной неоваскулярной мембраны, связанной с друзами диска зрительного нерва, с помощью фотокоагуляции аргоновым лазером. В данных клинических примерах лазеркоагуляция стала возможной благодаря экстрафовеальному расположению хориоидальной неоваскулярной мембраны [17].
Scartozzi R. и Tasman W. в 2005 г. сообщили о развитии хориоидальной неоваскулярной мембраны у членов одной семьи: матери и сына [18].
Gregory-Evan K. с соавт. в 2009 г. описали клинический случай ХНВ на фоне друз ДЗН у 11-летнего мальчика. Сообщается, что был получен положительный эффект от применения Ранибизумаба [19].
Delas B. с соавт. в 2012 г. описали клинический случай хориоидальной неоваскулярной мембраны на фоне друз ДЗН у 12-летней девочки [20].
Ortega C.M. с соавт. в 2020 г. представили клинический случай 14-летнего пациента с друзами ДЗН, у которого наблюдалась перипапиллярная неоваскулярная мембрана. Пациенту провели курс из 3 последовательных инъекций анти-VEGF препаратов с положительным эффектом [21].
В отечественной литературе существуют единичные публикации о возможности развития такого осложнения друз ДЗН, как перипапиллярная хориоидальная неоваскуляризация у детей [22].
Заключение
Друзы ДЗН приводят к ряду осложнений, среди которых может быть развитие ХНВ, ее прогрессирование, что может приводить к значительному снижению остроты зрения. В связи с этим необходимо динамическое наблюдение пациентов с целью раннего выявления осложнений их лечения. Отличительной особенностью ХНВ на фоне друз ДЗН является ее характерное расположение в перипапиллярной зоне с носовой стороны от фовеа, что может являться дифференциальным диагностическим признаком. В доступной литературе существуют единичные публикации о применении анти-VEGF препаратов у таких пациентов. В представленном клиническом случае анти-VEGF препараты оказались эффективны в лечении хориоидальной неоваскуляризации, ассоциированной с друзами ДЗН. При наблюдении в течение трех лет максимально корригированная острота зрения пациента остается стабилизированной на 1,0, нет отрицательной динамики по данным оптической когерентной томографии.
Сведения об авторах
Елена Эдуардовна Иойлева – д.м.н., ученый секретарь ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры глазных болезней Института непрерывного профессионального образования ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; ie2222@yahoo.com; ORCID ID: 0000-0001-5943-2463
Софья Ильинична Белянина – клинический ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; sofiabelyanina00@mail. ru ORCID iD: 0000-0002-5982-9396
Authors' information
Еlena E. Ioyleva – DSc, Scientific secretary, Professor of ICPE, Professor of Department of Eye Diseases; e-mail: ie2222@yahoo. com; ORCID ID: 0000-0001-5943-2463
Sofia I. Belianina – clinical resident; e-mail: sofiabelyanina00@ mail.ru; ORCID iD: 0000-0002-5982-9396
Для контактов
Софья Ильинична Белянина – клинический ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; e-mail: sofiabelyanina00@mail.ru; ORCID iD: 0000-0002-5982-9396
Вклад авторов
Е.Э. Иойлева: разработка концепции и дизайна работы; редактирование статьи с целью повышения ее научной значимости; окончательное одобрение версии работы, которая будет опубликована.
С.И. Белянина: сбор, анализ, интерпретация данных; написание статьи и редактирование с целью повышения ее научной значимости.
Authors' contribution
E.E. Ioileva: development of the concept and design of the work; editing of manuscript to increase its scientific significance; final approval for publication.
S.I. Belyanina: collection, analysis, interpretation of data; writing of manuscript and it's editing to increase its scientific significance.
Финансирование: Это исследование не получило какого-либо конкретного гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.
Согласие пациента: Согласие пациента не требуется.
Заявление о конфликте интересов: Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.
Patient Consent: The patient's consent is not required.
Conflict of interest disclosure: No authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила 06.05.2022
Переработана: 28.09.2022
Принята к печати: 18.10.2022
Originally received: 06.05.2022
Final revision: 28.09.2022
Accepted: 18.10.2022
Страница источника: 51
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56546
Просмотров: 6968
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн