Лечение макулярного отёка, возникшего в результате окклюзионного поражения ретинальной вены, с использованием интравитреального имплантата дексаметазона и лазеркоагуляции сетчатки (клинический случай)

     В настоящее время постоянно ведется разработка методов лечения макулярного отека (МО) при окклюзии вен сетчатки (ОВС), позволяющих добиться стойкого эффекта с минимальным количеством осложнений. Определенный клинический успех получен при интравитреальном введении кортикостероидов и ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (бевацизумаб, ранибизумаб). Нет чёткого мнения в сроках и объёмах проведения лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС). По мнению Coscas G. [4] коагуляцию рекомендуют выполнять лишь в случае окклюзии ветви ЦВС. Другие исследователи [3] пришли к мнению, что ЛКС при ОВС проводят на неперфузируемом участке площадью более 5 ДЗН или при длительности заболевания от 3 до 18 мес., при ОЗ менее 0,5, если на флуоресцентной ангиографии подтвержден МО, без фовеолярных кровоизлияний [2]. Однако подбор параметров для ЛКС нередко является трудной задачей (необходимо учитывать наличие ретинального отека и геморрагии) [1].

    Цель – лечение макулярного отёка, возникшего в результате ОВС, с использованием имплантата Озурдекс и ЛКС.

    Материал и методы. Пациент Р. наблюдался c 2014 по 2015 гг. в течение 18 мес., определялась острота зрения, проводили тонометрию, биомикроскопию, офтальмобиомикроскопию, оценивалась толщина сетчатки (в мкм) с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ «SPECTRALIS» OCT Heidelberg Engineering, Германия), объем (в мм3), а также структура сетчатки: утолщение и кистозные изменения, субфовеолярные отслойки нейроэпителия в динамике. Фундус-фотографирование с компьютерной сшивкой 7 полей сетчатки (Visucam 500 ZEISS) проводилось до введения имплантата и через 6 мес., в интервале 10-14 нед. проводилась ФАГ сетчатки по стандартной методике.

    Пациент Р., 74 года, в октябре 2013 г. заметил пятно перед левым глазом после повышения артериального давления до 180/90 мм рт.ст., обратился к офтальмологу по месту жительства с жалобами на резкое снижение остроты зрения, лечился консервативно, без явной положительной динамики. Через 3 мес. госпитализирован в офтальмологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для уточнения диагноза и дальнейшего лечения. При поступлении клинический диагноз: посттромботическая ретинопатия (после тромбоза верхне-височной ветви ЦВС) левого глаза (рис. 1).

     При первом обращении: Vis OS=0,2, не корригирует. ВГД – 18 мм рт.ст. Офтальмоскопически: на глазном дне левого глаза ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,4, в пораженном секторе – отек сетчатки, расширение и извитость верхне-височной ветви ЦВС, множественные интраретинальные геморрагии с захватом парафовеальной зоны. На ОКТ сетчатки левого глаза: дифференцируется диффузный отёк с единичными мелкими кистозными полостями, площадью более 8 D диска, толщина сетчатки в центральной зоне – 300 мкм, максимальная высота отёка в зоне повреждения сосуда – 595 мкм (рис. 1).

    OS – проведена интравитреальная инъекция препарата Озурдекс®. На 10 день после введения по данным ОКТ выявлено уменьшение площади отёка до 6 D ДЗН, исчезновение кистозных полостей (рис. 2) и увеличение остроты зрения: Vis OS=0,2 c коррекцией -3,75d=0,8. ВГД – 20 мм рт.ст.

    В течение последующих 4 мес. наблюдения острота зрения сохранялась с коррекцией – 0,8, кровоизлияния постепенно рассасывались, и их количество значительно уменьшилось (рис. 3), по данным ОКТ толщина сетчатки не изменялась.

    На 5 мес. наблюдения возникло снижение остроты зрения левого глаза – 0,3 с коррекцией -3,0d=0,4. ВГД – 19 мм рт.ст. По данным ОКТ (рис. 4): при сравнении с предыдущим исследованием выявлено увеличение толщины сетчатки в среднем на 80 мкм, единичные ячейки кистозного отека, увеличение площади отека до 7 D диска зрительного нерва.

     Проведено повторное интравитреальное введение имплантата Озурдекс® в левый глаз. Через 14 дней значимого уменьшения отека и улучшения остроты зрения не выявлено. Проведена флуоресцентная ангиография (ФАГ), по результатам которой выявлено увеличение времени венозной перфузии, выраженные участки гиперфлуоресценции вследствие экстравазации, имеются также участки гипофлуоресценции, соответствующие нарушению перфузии хориокапиллярного слоя (рис. 5).

    Пациенту была проведена лазерная коагуляция с подбором индивидуальных доз лазерного воздействия: на зону отека нанесли 1000 коагуляционных аппликаций диаметром 50-200 мкм, с расстоянием между ними 100-300 мкм, Nd:YAG-лазером с длиной волны 561 nm, длительностью импульса 10 мс, мощностью 80 мВт. Послеоперационный период без осложнений. По данным ОКТ: значительно уменьшился отек по площади и объёму, макулярный объём составил 9,48 мкм³ (рис. 6) острота зрения через 1 мес. после ЛКС – 0,8 н/к. ВГД – 20 мм рт.ст.

    Начиная с 7 мес. наблюдения острота зрения постепенно снижалась за счет снижения прозрачности хрусталика, данные ОКТ и ФАГ оставались стабильными. На 11 мес. контроля пациент поступил в клинику с жалобами на помутнение перед левым глазом, снижение остроты зрения до 0,3 н/к, ВГД 20 мм рт.ст. Больному поставлен диагноз: неполная осложнённая катаракта левого глаза, и проведена стандартная факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof IQ (Alcon США). Больной выписан в удовлетворительном состоянии с остротой зрения 0,8. ВГД – 19 мм рт.ст.

    На 12 мес. наблюдения острота зрения сохранялась – 0,8. ВГД – 20 мм рт.ст. была проведена флуоресцентная ангиография (рис. 7), по результатам которой выявлен появившийся участок гиперфлуоресценции в фовеолярной зоне, и участок гипофлуоресценции, соответствующий 6 D ДЗН, находящийся более периферийно за ранее проведённой ЛКС.

     Пациенту была проведена дополнительная лазерная коагуляция: на зону отёка и ишемии нанесли 1000 коагуляционных аппликаций диаметром 50-300 мкм, с расстоянием между ними 50-300 мкм, Nd:YAG-лазером с длиной волны 561 nm, длительностью импульса 10 мс, мощностью 80-120 мВт. Послеоперационный период – без осложнений. По данным ОКТ: макулярный объём составил 8,67 мкм³ (рис. 8), острота зрения через 4 мес. после ЛКС – 0,8 н/к. ВГД – 20 мм рт.ст.

    В течение периода наблюдения ВГД не повышалось. При наблюдении за пациентом в последующие месяцы показатели остроты зрения, поле зрения, данные ОКТ и ФАГ оставались стабильными.

    Таким образом, можно сделать вывод, что Озурдекс обеспечивает длительное и значительное улучшение остроты зрения, уменьшает толщину сетчатки по данным ОКТ на период до 4 мес., но регистрируется и рецидив отёка со снижением остроты зрения, что требует дальнейшего исследования. Необходимо продолжение исследования данного имплантата в клинической практике для выработки соответствующих критериев проведения повторной инъекции и возможной своевременной ЛКС.