
Рис. Пациент Н., левый глаз. Представлено фото глазного дна (а) с ОГХ макулярной локализацией и ОКТ (б) до лечения. Глазное дно данного пациента (в) и ОКТ (г) после 2 сеансов ТТТ
Fig. Patient N., male, left eye. The fundus photo (A) and OCT (B) of CCH in macula region before the treatment and after the treatment (C) (D).

Таблица 1 Стандартизированные показатели групп ТТТ и БТ
Table 1 Standardized indicators of transpupillary thermotherapy (TTT) and brachytherapy (BT) groups
Существуют различные методы лечения ОГХ: лазеркоагуляция [3] транспупиллярная термотерапия (ТТТ) [1, 4], брахитерапия (БТ) [1], фотодинамическая терапия [4], наружное облучение протонным лучом [8], интравитреальное введение ингибиторов VEGF [5], при тяжелых осложнениях (тотальной отслойке сетчатки и неоваскулярной глаукоме) – энуклеация [7]. На сегодняшний день наиболее востребованными и часто применяемыми являются ТТТ и БТ. Однако место каждого из этих методов не вполне ясно.
Цель
Провести сравнительный анализ результатов лечения ОГХ методами ТТТ и БТ.
Материал и методы
В ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» под наблюдением находилось 185 пациентов с ОГХ, из которых 136 была проведена ТТТ лазером с длиной волны 810 нм, 37 проводилась БТ рутениевыми офтальмоаппликаторами (Ru-106 + Rh-106). Апикальная поглощенная доза облучения при БТ составила в среднем 91 Гр, 12 пациентам рекомендовано динамическое наблюдение.
Для проведения сравнительного анализа группы были стандартизированы по толщине ОГХ, протяженности основания, локализации опухоли, срокам наблюдения, исходной остроте зрения (ОЗ), частоте выявляемой отслойки сетчатки (табл. 1).
В результате стандартизации группа ТТТ составила 54 пациента, а группа БТ – 33 чел. В группе ТТТ было 28 мужчины и 26 женщин в возрасте от 19 до 74 лет (средний возраст – 47 лет), а в группе БТ 21 мужчина и 12 женщин в возрасте от 32 до 75 лет (средний возраст – 54 года).
Была проведена стандартизация групп по размеру, основываясь на данных ультразвукового В-сканирования (В-скан). В результате были сформированы группы, однородные по высоте опухоли (0,247, t-тест) и протяженности (0,206, t-тест), а также по частоте выявляемой вторичной отслойки сетчатки (ВОС) по В-скан (0,74, критерий χ²). Высота ВОС в группе ТТТ составила в среднем 1,39 мм (от 0,3 до 7,9 мм), а в группе БТ – в среднем 2,77 мм (от 0,3 до 7,4 мм). В случаях, когда проведение В-скан не определяло ВОС, вторичные изменения сетчатки были зарегистрированы при проведении оптической когерентной томографии ОКТ и являлись показанием к лечению ОГХ.
В 100% случаев ОГХ имела постэкваториальное расположение, ввиду этого группы были однородны по локализации опухолевого узла (p=0,213 по критерию χ²).
Средняя острота зрения до лечения в группах не имела значимых различий и составила 0,33 в группе ТТТ, 0,22 в группе БТ (р=0,094). Значения ОЗ меньше 0,05 (счет пальцев у лица, движение руки у лица, светоощущение) были переведены в числовой формат [9].
Результаты

Таблица 2 Степень улучшения зрения после лечения
Table 2 Increase of BCVA after treatment.

Таблица 3 Степень ухудшения зрения после лечения
Table 3 Decrease of BCVA after treatment.
Проведение каждого из видов лечения во всех случаях привело к рассасыванию субретинального транссудата и репозиции отслоенной сетчатки.
Средняя острота зрения (ОЗ) после лечения в группе ТТТ была достоверно выше (0,47), чем в группе БТ (0,2) (p=0,0004). Для более детальной оценки ОЗ была проведена оценка уровня изменений ОЗ. Отмечено, что улучшение ОЗ после ТТТ в 27 (53%) случаях достигнуто чаще, чем после БТ – 5 случаев (15%) (p=0,01 критерий χ²) (табл. 2). Различия между группами в ухудшении ОЗ имели тенденцию к достоверности (табл. 3).
Пациенты без изменений ОЗ после лечения в обеих группах были в схожем количественном соотношении (ТТТ n=23 (43%), БТ n=21 (64%); р= 0,06).
При оценке изменений средней ОЗ до и после лечения в каждой группе отмечены статистически значимые различия в группе ТТТ (0,33 до лечения, 0,47 после лечения; p=0,046) и отсутствие таковых в группе БТ (0,22 до лечения, 0,2 после лечения; p=0,7).
Осложнениями при проведении ТТТ явились вторичные рубцовые изменения сетчатки в МЗ, ставшие причиной снижение ОЗ у 4 пациентов.
В группе БТ у 7 пациентов отмечены осложнения, которые стали причиной снижения зрения пациентов: 4 случая постлучевой ретинопатии, 2 случая – атрофия ЗН, 1 случай – неоваскуляризация и отек в МЗ спустя 5 лет после БТ. Данные различия имели тенденцию к достоверности (p=0,06).
Обсуждение
В результате стандартизации в группах оказались опухоли относительно большого для ОГХ размера – в среднем 3,9 и 4,1 мм. Считается (10), что проведение ТТТ опухолей хориоидеи «большого» размера малоэффективно из-за ограниченной глубины проникновения лазерного излучения в ткани и через субретинальную жидкость. Ввиду этого опухолям значительного размера и опухолям с вторичной отслойкой сетчатки, экранирующей опухоль, предпочтительно проведение БТ.
Однако проведенный анализ исходно статистически однородных групп больных с ОГХ показал, что несмотря на наличие осложняющих проведение ТТТ факторов (толщина опухоли, ВОС), метод ТТТ показал достоверно лучшие (p=0,01) (улучшение ОЗ в 53%) по сравнению с БТ (улучшение ОЗ в 15%) функциональные результаты. Ухудшение ОЗ после ТТТ (7%) так же отмечалось реже, чем после БТ (21%). Данные различия имели выраженную тенденцию к статистической значимости (p=0,06). Отмечено, что ухудшение ОЗ отмечалось при стремлении добиться полного разрушения опухоли, в результате чего в зону лечения вовлекалась МЗ. Данная тактика применялась лишь на первых этапах лечения ОГХ ТТТ, основываясь на опыте лечения меланомы хориоидеи.
Лучшие функциональные показатели лечения ОГХ ТТТ во многом связаны с возможностью проводить воздействие на опухолевую ткань избирательно, оберегая функционально критические структуры глазного дна, не стремясь при этом добиться полной регрессии опухоли (рис) и принимая во внимание доброкачественный характер ОГХ. При этом продолженного роста опухоли и активности остаточной ткани не наблюдалось ни в одном случае при длительных сроках наблюдения – в среднем до 2,5 лет.
Также немаловажными фактами при сравнении данных методов являются особенности проведения лечения. БТ является инвазивным методом, выполнение которого связано с проведением двойного хирургического вмешательства, длительным послеоперационным периодом реабилитации и риском возникновения постлучевых осложнений. ТТТ является нехирургическим видом лечения, не связанным с операционной травмой, и ее выполнение возможно в амбулаторных условиях.
Учитывая полученные данные, можно прийти к выводу, что пациентам с ОГХ больших размером, даже при наличии вторичной отслойки сетчатки, более целесообразным является проведение ТТТ с последующим регулярным наблюдением пациента
Выводы
1. ТТТ приводит к лучшим функциональным результатам в сравнении с БТ.
2. Учитывая отсутствие операционной травмы при ТТТ и повышенный риск осложнений при БТ, приоритет в выборе метода лечения при ОГХ стоит отдавать ТТТ.