Лечение ожоговой ишемии конъюнктивы с применением NO-терапии

    Исход ожоговой травмы глаз во многом зависит от своевременности и согласованности действий медперсонала, максимального сокращения сроков оказания всех этапов медицинской помощи.

    Научные исследования в лечении ожоговой ишемии конъюнктивы направлены не только на поиск новых методов, способствующих восстановлению микроциркуляции и регенерации в повреждённой зоне, но главным образом – на совершенствование уже применяемых методов лечения.

    В комплексном лечении ожоговой травмы глаз мы применяли NO-терапию – новый метод лечения, улучшающий и восстанавливающий микроциркуляцию, способствующий снятию воспаления, ускоряющий регенеративные процессы.

    Материал и методы. Ожоговая травма, как правило, сопровождается ожогом роговицы и конъюнктивы, изолированно ожоговая ишемия конъюнктивы встречается достаточно редко. В отделе травм органа зрения МНИИ ГБ им. Гельмгольца проведено лечение 54 пациентов с ожоговой ишемией конъюнктивы.

    У 56% пациентов наблюдалась ожоговая ишемия конъюнктивы с наличием эрозии роговицы (30 глаз), у 44% (24 глаза) – ожоговая ишемия конъюнктивы без сопутствующей патологии роговицы. У 22 пациентов наблюдались ожоги век 1-2 степени. Преобладали мужчины молодого трудоспособного возраста (66%). По этиологии наблюдались химический ожог – 78% (аккумуляторной жидкостью, клеем, краской для волос), термический ожог – 7% (при взрыве кипятильника и т.д.), неизвестными веществами – 5% .

    Большая часть пациентов, поступивших в отдел травм органа зрения, получали консервативное лечение по месту жительства и в связи с угрозой персистирующей эрозии, изъязвления роговицы в зоне лимба были направлены для дальнейшего лечения в институт.

    В первые трое суток в институт были госпитализированы с ожоговой ишемией конъюнктивы 18 (33,3%) пациентов, 24 пациентов (44,5%) – в сроки до 7 дней, 12 (22,2%) пациентов были госпитализированы по направлению из других лечебных учреждений в сроки от 7 до 18 дней после ожога, в связи с отсутствием положительной динамики. Свежий ожог роговицы имел место только у 18 пациентов.

    Клинически у 12 пациентов при поступлении наблюдались явления хемоза, ишемии и поверхностного некроза конъюнктивы, субтотальная и тотальная эрозия роговицы. У 18 пациентов наблюдалось слизистое отделяемое, отёк конъюнктивы, спазм сосудов краевой петлистой сети, парез капиллярной сети с обширной ишемией конъюнктивы. У 24 пациентов, поступивших в поздние сроки после травмы, отмечалась гиперемия окружающей конъюнктивы и четко определяющийся очаг ишемии конъюнктивы на фоне эпителизированной или не полностью эпителизированной роговицы. Острота зрения у всех пациентов была снижена.

    Традиционные методы лечения пациентов с ожоговой травмой глаз. Обильное промывание конъюнктивальной полости физиологическим раствором, раствором фурациллина 1:5000 в течение 15-30 минут.

    Обезболивающие средства – внутримышечно раствор анальгина 50% 2,0мл + раствор димедрола 1% 1,0 мл, инстилляции в конъюнктивальную полость раствора инокаина или алкаина.

    При ожогах средней или тяжёлой степени – подкожное введение противостолбнячного анатоксина, противостолбнячной сыворотки 3000 ед по Безредко (по показаниям).

    При щелочном ожоге инстилляции раствора борной кислоты 2% через каждый час, при ожоге кислотой – инстилляции сульфацила натрия 20% или 30% каждый час в течение 10-15 часов после травмы. При химических ожогах – глазные лекарственные ионообменные вкладыши в первые часы после травмы на 10-15 минут 1-2 раза.

    Инстилляции антибиотиков (раствор левомицетина 0,25%, гентамицина 0,4% и др.), препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы (баларпан, тауфон 4%, актовегин или солкосерил гель 20%, облепиховое масло и др.) до 6 раз в день. Инстилляции противовоспалительных препаратов (наклоф 0,1%) 2 раза в день, заменителей слёзной жидкости (лакрисил, лакрисифи, натуральная слеза) – через 3–5 дней после травмы. Десенсибилизирующие (димедрол 0,05 мг, супрастин 0,025 мг, тавегил 0,001 мг), противовоспалительные препараты (найз 50 мг) по 1 таблетке 2 раза в день.

    Инстилляции антипротеолитических препаратов (гордокс, контрикал 10 тыс. ед. в 10 мл раствора), антиоксидантов (эмоксипин 0,5-1%) 6–8 раз в день.

    Субконьюнктивальные инъекции аутокрови с пенициллином или гентамицином 2-3 раза на курс ежедневно. Парабульбарно – препараты, стимулирующие репаративные процессы (раствор тауфона 4% 0,5 мл, эмоксипина 1% 0,5 мл, актовегина 10–20% 0,5 мл ежедневно), противовоспалительные (дексаметазон 1-2 мг через день), препараты, корригирующие биохимические процессы в глазу (гордокс, контрикал, антагозан 5 тыс. ед., эмоксипин 1% 0,5 мл ежедневно). Внутривенные иньекции – реополиглюкин 200,0 мл № 3–5 ежедневно, ингибиторы протеолитических ферментов – гордокс 100 тыс. ед. ежедневно (через 3 дня после травмы). Инстилляции мидриатиков кратковременного действия – мезатон 1%, мидриацил 0,5%, тропикамид 1% 1 раз в день. При повышении внутриглазного давления – арутимол 0,5%, азопт 2 раза в день. Использование иммуномодуляторов с 2-3 суток после получения травмы (инстилляции Суперлимф 5 раз в день в течение 14 дней, внутримышечные инъекции Имунофана 0,005% 1 мл через день № 7-15). После очищения ожоговых ран от некротических тканей и фибрина в случаях замедленной эпителизации или развития персистирующей эрозии с целью устранения контакта роговицы и век возможно использование мягких контактных линз (индивидуально подобранные лечебные МКЛ, серийные лечебные МКЛ (содержание воды не менее 50%, толщина 0,18-0,20 мм, диаметр 16 мм, радиус 8,6).

    В комплексном лечении ожоговой травмы глаз мы применяли NO–терапию – новый метод лечения, улучшающий и восстанавливающий микроциркуляцию, способствующий снятию воспаления, ускоряющий регенеративные процессы. В качестве источника NO–терапии использовали медицинский воздушно–плазменный аппарат «Плазон» (Москва).

    Всем пациентам на фоне традиционного лечения: инстилляции антибактериальных (витабакт, левомицетин 0,25%, борная кислота 2%), противовоспалительных (наклоф 0,1%), стимулирующих регенеративные процессы (тауфон, баларпан, гели актовегина или солкосерила) препаратов, для восстановления кровообращения в повреждённой конъюнктиве и улучшения регенерации была назначена NO-терапия 1 раз в сутки с концентрацией 300 ррм экспозицией 10-15 секунд в течение 3 дней. В обязательную схему лечения входили инстилляции эмоксипина 4 раза в день и после окончания сеансов NO-терапии включали инъекции гордокса субконъюнктивально и внутривенно № 5.

    Результаты и обсуждение. У всех пациентов уже через сутки клинически определялась положительная динамика, площадь ожоговой ишемии уменьшилась. Через 3 суток у 24 пациентов со свежей травмой микроциркуляция в зоне ишемии полностью восстановилась, у 20 пациентов восстановилась на 4-5 сутки. Пациентам, обратившимся в поздние сроки после травмы с эрозией роговицы и обширной ишемией конъюнктивы (10 пациентов) проведены дополнительно 2 сеанса NO-терапии с экспозицией 10 секунд на 5, 7 сутки с момента начала лечения. Полное восстановление кровообращения у этих пациентов наступило на 8-10 сутки. У данной группы больных осложнений не наблюдалось.

    В первые трое суток после начала лечения восстановление микроциркуляции в зоне ишемии и выздоровление наступило у 44,4% пациентов, поступивших в ранние сроки после травмы, у 37% из них без сопутствующей патологии роговицы. У 26% пациентов с сопутствующей патологией роговицы, поступивших в поздние сроки (от 7 до 18 суток) после травмы, направленных в институт их других лечебных учреждений в связи с угрозой возникновения осложнений (персистирующая эрозия, изъязвление в зоне лимба), на фоне проводимого лечения выздоровление наступило на 8-10 сутки после начала лечения и потребовало дополнительные сеансы NO-терапии.

    Острота зрения восстановилась у 55,5% пациентов до 0,6-1,0, поступивших в ранние сроки после ожоговой травмы, у остальных пациентов с сопутствующей патологией роговицы острота зрения повысилась от 0,1 до 0,5.

    Таким образом, комплексное медикаментозное лечение с применением NO-терапии в концентрации 300 ррм и экспозиции 10-15 секунд, способствует быстрому восстановлению кровообращения в повреждённой конъюнктиве, закрытию эпителиального дефекта роговицы, снятию воспалительной реакции, предотвращает возможность развития спаечного процесса. Использование NO–терапии при лечении ожоговой ишемии конъюнктивы позволило избежать таких осложнений, как персистирующая эрозия, изъязвление роговицы в зоне лимба, трофическая язва роговицы.

    Выводы. Комплексное медикаментозное лечение ожоговой ишемии конъюнктивы с применением NO-терапии необходимо проводить в максимально ранние сроки после травмы или сразу при поступлении больного, даже если клинически определяется некроз конъюнктивы и медикаментозное лечение кажется бесперспективным, т.к. часто на основании клинической картины или даже биомикроскопических исследований не всегда можно провести грань между функциональным ангиоспазмом и необратимыми органическими изменениями сосудов.

    Режим применения NO-терапии (число воздействий) устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести ожога, сроков после травмы, динамики восстановления микроциркуляции, индивидуальных особенностей организма.