Актуальность
Рис. 1. Ультразвуковое исследование витреальной полости правого глаза. Определяется силикон в витреальной полости, остаточные пре- и субретинальные мембраны на периферии в наружных сегментах, визуализация затруднена за счет выраженной эмульгации силиконового масла, на просматриваемых участках – оболочки прилежат
Рис. 2. Ультразвуковое исследование витреальной полости правого глаза. На левом глазу определяется тракционная тотальная отслойка сетчатки с максимальной высотой равной 7,1 мм
Цель
Представить клинико-функциональные результаты комбинированного лечения последствий длительной тампонады силиконовым маслом у пациента с РН.
Материалы и методы
Рис. 3. Фотоснимок правого глаза на момент февраля 2020 года
Рис. 4. А. – По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) (Optovue, США) средняя толщина роговицы – 903 мкм; Б. –максимальная толщина кальцификатов, располагающихся субэпителиально – 33 мкм
В ноябре 2020 года пациент обратился с жалобами на значительное снижение предметного зрения, чувство инородного тела и дискомфорт при моргании. При биомикроскопии визуализировались поверхностные помутнения роговицы, расположенные в интерпальпебральной зоне, множественные складки десцеметовой мембраны, радужная оболочка субатрофичная, иридодонез, ИОЛ центрирована, на передней и задней поверхности ИОЛ визуализировались адгезированные преципитаты, СМ, заполняющее всю переднюю камеру. НКОЗ составляла 0,01, ВГД – 16 мм рт.ст., ПЭК было невозможно подсчитать за счет наличия помутнения в оптической зоне. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) (Optovue, США) средняя толщина роговицы – 903 мкм, максимальная толщина кальцификатов, располагающихся субэпителиально, – 33 мкм (рис. 4). При окраске флюоресцеином дефектов в эпителиальном слое роговицы обнаружено не было. По данным ультразвукового исследования силикон в витреальной полости был состоятелен, сетчатка на посматриваемых участках прилежала. Было принято решение первым этапом создать "барьер" в виде бандажных швов в передней камере для предотвращения поступления СМ из витреальной полости за счет наличия несостоятельности иридо-хрусталиковой диафрагмы. Вторым этапом после уменьшения отека роговой оболочки провести химико-механическое удаление лентовидной кератопатии для обеспечения прозрачности оптических сред, чтобы в дальнейшем выполнить удаление преципитатов с поверхности ИОЛ. Техника накладывания бандажных швов заключалась в том, что под местной анестезией делали вкол интраксклерально на 11 часах в 1 мм от лимба полипропиленовой нити 10-0 с прямой иглой, проводили параллельно радужной оболочке и осуществляли выкол на 7 часах, затем осуществляли вкол на 5 часах симметрично предыдущему выколу и возвращались иглой с полипропиленой нитью обратно к месту первоначальнального вкола и делали выкол на 13 часах симметрично вколу, после чего концы нити завязывали, обрезали и погружали субконъюнктивально. Такой же п-образный шов повторяли перпендикулярно первому в горизонтальной плоскости. Интраоперационно после установки бандажных швов, выхода СМ из витреальной полости не наблюдался, швы были состоятельны и прочно удерживали иридо-хрусталиковую диафрагму. Пациенту было назначено в послеоперационном периоде интенсивное противоотечное и противовоспалительное консервативное лечение роговицы. При послеоперационном осмотре через 1 месяц биомикроскопически визуализировалось белесоватое помутнение в интерпальпебральной области в виде субэпителиального отложения поверхностных кальцификатов, бандажные швы в передней камере состоятельны, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, визуализировался единичный пузырек силиконового масла в нижнем сегменте передней камеры. НКОЗ составила 0,01, ВГД – 15 мм рт.ст. По данным ОКТ (Optovue, США), средняя толщина роговицы составила 614 мкм, толщина кальцификатов 60 мкм, глубина передней камеры 3,67 мм, определялись иридокорнеальные синехии по всей окружности, угол передней камеры закрыт, колобома на 12 часах состоятельна (рис. 5). Вторым этапом было выполнено хелатирование кальцификатов с поверхности роговицы с помощью 0,1%-го водного раствора K3-ЭДТА, содержащего 27,0 мг K3-ЭДТА. Техника операции состояла из механического удаления эпителия роговицы, локального нанесения раствора K3-EDTA с помощью тупфера в области кальцификации, экспозиция нанесения составляла 1 минуту, и последующее вымывание остаточных фрагментов кальция с эпителием 0,9%-м раствором хлорида натрия. При завершении операции накладывалась мягкая контактная линза (МКЛ). После операции было проведено противовоспалительное консервативное лечение, через 1 неделю МКЛ была удалена, при окраске поверхности роговицы флюоресцеином визуализировалась полная эпителизация.
Завершающим этапом была выполнена YAG- лазерная дисцизия преципитатов с передней и задней поверхности ИОЛ с помощью лазерной установки UltraQ Reflex (Ellex, Australia), энергия для передней поверхности составляла 0,7 мДж, смещение фокуса от луча наводки на 200 мкм кпереди и количество импульсов 100, энергия для задней поверхности составляла 1 мДж, фокус на 200 мкм кзади от луча наводки, количество импульсов 250.
Результаты
Рис. 5. На фотоснимке демонстрируется вид правого глаза, по интраоперационному ОКТ визуализируется осаждение кальцификатов в интерпальпебральной зоне и субэпителиально
Рис. 6. Вид правого глаза после установки бандажных швов, хелатирования ЛК и дисцизии преципитатов с передней и задней поверхности ИОЛ
Обсуждение
В настоящее время остается актуальной проблемой при использовании СМ различных химико-физических свойств их склонность к эмульгированию. ЭСМ представляет собой образование небольших масляных капель на границе между основным объемом СМ и внутриглазными жидкостями или тканями, что вызывает дисперсию этих капель в водянистой влаге и в стекловидном теле с последующим более высоким риском пролиферативной витреоретинопатии, неприлегания отслоенной сетчатки, воспаления, вторичной глаукомы и кератопатии даже после удаления силиконового масла [10]. Существует несколько взаимосвязанных теорий образования эмульгации СМ в витреальной полости. Было выяснено, что эмульгирование зависит от комбинации саккадного движения глаз, разницы в плотности внтуриглазных жидкостей и силиконового масла, а также поглощения различных биологических веществ из внутриглазных жидкостей и тканей [10, 11, 12, 15]. Оказавшись внутри витреальной полости, СМ адсорбирует биологические растворы из внутриглазных жидкостей, крови и тканей глаза, такие как липопротеины, холестерин и ретинол. А так как каждый из этих компонентов является эмульгатором, то контакт СМ с этими веществами снижает поверхностное натяжение и приводит к эмульгации. Из данных литературы известно, что эмульгирование происходит через несколько месяцев. В исследовании 150 глаз Федерман и Шуберт обнаружили, что эмульгирование силиконового масла происходит в 1% через 1 месяц, в 11% через 3 месяца, в 85% через 6 месяцев и в 100% через 12 месяцев [10]. Поэтому в большинстве случаев тампонада СМ является временным средством до плотного прилегания сетчатой оболочки, с последующим его удалением. Однако существует значительное число пациентов, которым требуется либо длительная тампонада, либо оставление СМ навсегда. Обычно это основано на опасениях по поводу ухудшения анатомической ситуации в результате его удаления, что приводит к дополнительной операции в очень сложных случаях и опять же необходимости повторной тампонады. Пациентов с РН на поздних стадиях можно отнести к данной когорте. У описанного нами пациента длительная тампонада СМ являлась вынужденной мерой для сохранения зрительных функций на единственном видящем глазу. Однако многократная замена СМ по причине его эмульгации привели к развитию ряда серьезных осложнений. Силиконовое масло было одним из триггерных факторов помимо РН возникновения пролифератной ретинопатии на глазном дне, так как внутренняя поверхность СМ, также как и задняя гиалоидная мембрана, является субстратом для роста глиальной ткани, что приводит к перисиликоновой пролиферации и тракционной отслойке сетчатки [16]. Миграция силиконового масла в переднюю камеру, и длительный контакт его с задней поверхностью роговицы привели ее к декомпенсации за счет блокирования получения ею питательных веществ из водянистой влаги и повреждению эндотелиального слоя роговицы. В свою очередь, повреждение эндотелия играет решающую роль в развитии ЛК, что связано со снижением содержания сульфатированных мукополисахаридов при отеке роговицы, которые ингибируют ионное связывание и кальцификацию, в связи с этим у пациента постепенно развивалась ЛК [17, 18]. Для восстановления прозрачной и гладкой роговицы мы использовали малоинвазивные метод – хелатирование кальцификатов с помощью водного раствора ЭДТА, данный способ описан в зарубежной литературе с 50-х годов прошлого столетия и зарекомендовал себя как безопасный и эффективный метод для удаления кальцификатов. Механизм его действия заключается в связывании кальция, откладывающегося в виде твердого соединения – гидроксиопатита, и растворении его с поверхности роговицы [19]. Так как выход СМ в переднюю камеру вызывает патологические изменения в структурах переднего отрезка глаза, мы искали способ, как предотвратить его миграцию. В данном случае для укрепления иридохрусталиковой диафрагмы и предотвращения миграции ЭСМ мы использовали технику бандажных швов. В литературе описана транссклеральная фиксация блока "ИОЛ- капсульный мешок" с помощью двух нитей MANY 9.0 в виде п-образного шва, проведенных под задней капсулой. Таким образом, ИОЛ центрировалась сразу после формирования бандажного шва и позволяло надежно восстановить анатомическое положения комплекса "ИОЛ- капсульный мешок" [20]. В нашем случае мы накладывали два бандажных п-образных шва, расположенных в перпендикулярной проекции по отношению к друг другу в передней камере сверху и параллельно радужной оболочке, что позволило остановить в последующем миграцию ЭСМ у нашего пациента, прогрессирование буллезной кератопатии и возможное повторное отложение кальцификатов.
Выводы
СМ до сих пор является тампонирующим агентом первого выбора при витреоретинальной патологии благодаря его физическим и химическим свойствам. Однако при долгосрочной тампонаде витреальной полости СМ всегда следует сравнивать риски от удаления тампонирующего агента с риском развития осложнений, связанных с длительным пребыванием СМ в витреальной полости.
Использование бандажных П-образных швов как дополнительного барьера для проникновения СМ в переднюю камеру является альтернативным и безопасным методом выбора в таких случаях, когда требуется длительная тампонада силиконовым маслом без возможности его удаления или замены на другие тампонирующие средства.
Применение раствора на основе К3-ЭДТА. При образовании ЛК на фоне длительного контакта ЭСМ с задней поверхностью роговицы и осаждении кальцификатов на поверхности роговицы, является малоинвазивным и эффективным методом лечения ЛК. Раствор К3-ЭДТА удаляет поверхностно залегающий кальцификат с минимальным повреждением роговицы, оставляя ее поверхность ровной и гладкой в большинстве случаев.
