Лечение посттромботической ретинопатии, осложненной витреомакулярным тракционным синдромом

    Актуальность

     По данным авторов, для больных, перенесших окклюзию ЦВС, характерна экстравовеалярная монофокальная витреоретинальная тракция [8, 20, 21], которая значительно ухудшает прогноз заболевания и часто становится причиной неуспешного консервативного и некоторых видов хирургического лечения (декомпрессионная нейротомия, эндоваскулярный тромболизиз путем канюлирования и инфузии препаратов ртАП (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) в ЦВС) [7, 23–25]. Наличие витреомакулярной тракции всегда сопровождается хроническим макулярным отеком, вызывающим вторичные дегенеративные изменения сетчатки и стойкое снижение центрального зрения [13, 18, 22], что дало основание исследователям констатировать наиважнейшую роль витреомакулярной тракции в патогенезе хронического макулярного отека после окклюзии ретинальных вен [5, 6, 16], способную привести к развитию неоваскуляризации сетчатки или ДЗН в случаях отсутствия отслойки ЗГМ (задней гиалоидной мембраны) у больных с посттромботической ретинопатией [10, 11, 14].

    По данным Каз НИИ ГБ, распространенность ОЦВС в Республике Казахстан составляет 21,4 на 10 000 человек в возрасте 40 лет и старше. Многочисленные публикации подчеркивают эффективность витрэктомии в лечении исходов тромбозов ретинальных вен [3]. Удаление ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки устраняет витреоретинальную тракцию и способствует резорбции макулярного отека [1, 2, 4, 9]. Удаление стекловидного тела с содержащимися в нем VEGF и IL-6 способствует повышению оксигенации сетчатки, резорбции макулярного отека, предотвращению неоваскуляризации [15, 19, 25]. Устранение в зоне отека ВПМ облегчает выход межклеточной жидкости и крови в витреальную полость, что может помочь восстановить нормальную толщину сетчатки, прозрачность ее слоев, что обеспечит нормальное прохождение света к фоторецепторам [12, 17]. Некоторые офтальмологи в конце операции вводят в витреальную полость газовоздушную смесь. При этом способе лечения также отмечается значительное улучшение остроты зрения в послеоперационном периоде [24].

    Цель

    Оценить эффективность пилинга ВПМ в лечении посттромботической ретинопатии, осложненной витреомакулярным тракционным синдромом.

    Материал и методы

     За 2015–2019 годы под наблюдением находились 12 (12 глаз) пациентов с посттромботической ретинопатией, осложненной ВТМС: 2 мужчин, 10 женщин в возрасте от 59 до 81 года (в среднем 69,3 года). В 7 случаях диагностирован неполный макулярный разрыв, диаметр разрыва в среднем составлял 517,3 mk (от 345 до 796 mk). Острота зрения (ОЗ) перед операцией составляла в среднем 0,09 (от 0,005 до 0,5), центральная толщина сетчатки (ЦТС) по данным ОКТ в среднем 444,4 mk (от 268 до 701 mk). Все больные ранее перенесли окклюзию ЦВС в сроки от 4 месяцев до 7 лет (в среднем 2 года 5 месяцев). Четыре пациента получили интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВИА) Эйлеа, на 5 глазах была проведена лазеркоагуляция сетчатки. Сопутствующими диагнозами были: катаракта – 10, артифакия – 2, глаукома – 4, гемофтальм – 3, ВМД – 5, гипертоническая ангиоретинопатия – 4, миопия – 4, гиперметропия – 2, нисходящая атрофия зрительного нерва – 1, помутнение роговицы – 1, пролиферативная витреоретинопатия C post – 3. Всем пациентам проведена операция: витрэктомия 25G + пилинг ВПМ + пневморетинопексия с использованием пинцета для пилинга 27+Grieshaber MaxGrip (Alcon), на 10 глазах в сочетании с ФЭК+ИОЛ. Результаты операции оценивали на 6-е сутки (рис. 1, 4), через 1,5 месяца (рис. 2, 5), 3 месяца (рис. 3) после операции.

    Результаты

    Операции и послеоперационный период без осложнений. Интраоперационно у всех пациентов была удалена ВПМ, что было подтверждено ОКТ в послеоперационном периоде. Исследования ОЗ и ЦТС по данным ОКТ в различные сроки наблюдения представлены в таблице.

     Как видно из представленной таблицы, ОЗ после операции повысилась в среднем до 0,24 (от 0,03 до 0,7) и продолжала улучшаться в среднем до 0,6 (от 0,1 до 0,7) через 3 месяца после операции. ЦТС по данным ОКТ после операции снизилась до 370,75 mk (от 241 до 760 mk) и продолжала снижаться до 308,3 mk (от 230 до 450 mk) к 3-му месяцу наблюдения после операции.

    Заключение

    Проведение витрэктомии с пилингом ВПМ и пневморетинопексией является эффективным способом лечения посттромботической ретинопатии, осложненной ВТМС, способствуя устранению витреомакулярной тракции в 100% случаях, повышая остроту зрения в 6,7 раза, снижая ЦТС по данным ОКТ в 1,4 раза в течение 3 месяцев после операции.