Лечение врастания эпителия роговицы с помощью ND:YAG-лазера после проведения Smile

    Актуальность

    В офтальмологической литературе достаточно много сообщений о результатах проведения фемтолазерной технологии ReLEx Smile при коррекции миопии. Однако, данные о возникающих осложнениях встречаются нечасто.

    Одним из осложнений фоторефракционной операций LASIK и Femto-LASIK является врастание роговичного эпителия под роговичный лоскут [3,10,11]. Методы борьбы с ним описаны многими авторами. Основным методом является поднятие поверхностного «flap» с последующим механическим выскабливанием стромального ложа и интерфейса. Как правило, на заключительном этапе накладываются бандажные контактные линзы [2,6,14,15,17].

    Ряд авторов предлагает обработку стромального ложа этанолом, митомицином, проведение phototherapeutinc keratectomy (PTK). Однако, эти методы могут вызвать неблагоприятные эффекты [2,5,13,14]. Зашивание «flap» после удаления эпителиальных клеток, с целью создания плотного его соприкосновения со стромальным ложем, снижает частоту рецидивов без отрицательных воздействий перечисленного выше адъювантного лечения [5,7,13,16]. Кроме того, описано применение Nd:YAG-лазера для раздробления эпителиальных клеток. Этот метод может быть эффективным при перекрывании эпителиальными клетками оптической оси роговицы [9]. Для профилактики эпителиального врастания использовалась также амниотическая мембрана [8].

    Хотя проблема врастания эпителия не нова, но при методике ReLEx Smile данное осложнение практически не встречается. Врастание эпителия происходит из-за имплантации эпителиальных клеток под «Cap» во время проведения процедуры, а также связано с распространением эпителиальных клеток по поверхности с проникновением через разрез [1]. Имеется описание случая упорного врастания эпителия после ReLEx Smile, когда пациенту дважды выскабливали зону разреза и применили гидрогель для предотвращения последующего врастания [12].

    Одним из способов удаления эпителия, вросшего в интерфейс, является воздействие на вросший эпителий после LASIK неодимовым лазером на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG-лазер). Известно, что неодимовый лазер индуцирует кавитацию интраламеллярных пространств, тем самым вызывая коллатеральное разрушение тканей в местах зарождения эпителия. Таким образом, его применение при устранении разрастания роговичного эпителия после операции ReLEx Smile оказывается достаточно эффективным [4].

    Поэтому нам представилось интересным рассмотреть клинический случай лечения врастания роговичного эпителия после операции по технологии ReLEx Smile.

    Цель

    Оценить эффективность лечения вросшего эпителия с применением ND:YAG-лазера после проведения операции ReLEx Smile по поводу миопии.

    Материал и методы

    Пациент Н, 32 года, обратился в рефракционный отдел Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России для коррекции миопии средней степени обоих глаз. Близорукость со школьного возраста, зрение стабильно в течение многих лет. В повседневной жизни более 10 лет пользуется очками и МКЛ. После офтальмологического обследования был рекомендован метод ReLEx Smile.

    Операция прошла без особенностей. На следующий день острота зрения без коррекции составила OD=0,8, OS=0,8. При биомикроскопии: оба глаза спокойны, роговица прозрачная, зона разреза роговицы эпителизирована, ее глублежащие отделы интактны. Назначена стандартная терапия: инстилляции р-ра антибиотика в течение 5 дней, дексаметазона – в течение 3 недель по убывающей схеме, слёзозаменителя – в течение одного месяца. Через день острота зрения повысилась на обоих глазах до 1,0. Роговица прозрачная, глаза интактны. С обычными рекомендациями пациент выписан по месту жительства.

    Спустя 1 месяц при контрольном осмотре: жалоб не предъявляет, доволен полученным результатом. Острота зрения OD=1,0, OS=1,0. Показатели офтальмометрии соответствовали расчетным, не изменились, по сравнению с данными при выписке. При биомикроскопии на периферии роговицы левого глаза определялся локальный участок эпителиального разрастания в интерфейсе напротив зоны разреза. Его размеры: 1,5 х 2,0 мм. При выполнении оптической когерентной томографии (ОКТ) в интерфейсе периферии роговицы отмечено наличие дополнительных включений. Состояние глазного дна без особенностей.

    Традиционно для механического устранения подобного эпителиального разрастания путем выскабливания эпителия с роговичного ложа необходимо предварительное поднятие «Flap». Но, после применения технологии Smile, это возможно лишь после проведения специальной процедуры Cirkcle, когда выполняется дополнительное воздействие на край «Cap»-а с последующим его поднятием и переводом во «Flap». Осуществлять его нежелательно, поскольку это переводит технологию Smile уже в иное качество, на что хирурги и пациенты идут крайне неохотно.

    В связи с этим мы сочли более целесообразным применить методику обработки вросшего эпителия с помощью ND:YAG-лазера. Тем самым мы попытались сохранить достигнутые биомеханические преимущества роговицы после технологии ReLEx Smile.

    Результаты и обсуждение

    Использовался ND:YAG-лазер с удвоенной добротностью «ULTRAQ» («Ellex medical», Австралия), длина волны 1064 нм. Доставка лазерной энергии выполнялась с помощью контактной операционной линзы «Abraham capsulotomy». Использовалась контактная среда «Корнерегель», после предварительной эпибульбарной анестезии р-ром Alcain.

    Технология вмешательства: в интерфейсе по вросшему под «Cap» эпителию наносились импульсы 0,3 мДж до образования парогазового пузыря. Мы наносили импульсы таким образом, что единичные маленькие пузырьки сливались между собой и на момент окончания процедуры в месте воздействия под «Cap»-ом сформировался единый крупный пузырь, занимающий всю площадь вросшего эпителия. Всего был нанесен 251 импульс.

    Через неделю после первого сеанса был достигнут значительный регресс площади вросшего эпителия, оставались лишь единичные его островки. Они были подвергнуты повторному воздействию (49 импульсов), также до появления пузыря. Тем самым было достигнуто полное разрушение оставшихся участков вросшего эпителия.

    Спустя 1 мес. глаз спокоен, роговица прозрачна. При биомикроскопии: в зоне врастания сохраняется нежное помутнение роговицы, следов рецидива врастания эпителия не выявлено. ОКТ-сканирование передней поверхности роговицы также подтвердило отсутствие признаков рецидива врастания.

    Следует отметить, что технология ReLEx Smile предусматривает минимальный роговичный разрез до 3,0 мм. Это минимизирует риск врастания роговичного эпителия, ввиду чего данное осложнение является скорее казусом. Тем не менее, необходимо устранять подобные осложнения, поскольку механическое трение оперированного глаза крайне нежелательно в течении первых суток после операции.

    Заключение

    Таким образом, применение ND:YAG-лазера с удвоенной добротностью является эффективным способом борьбы с врастающим эпителия под «Cap» после проведения рефракционных вмешательств. Преимуществом данной методики является простота выполнения, отсутствие необходимости в хирургических манипуляциях в интерфейсе, что особо актуально при проведении технологии ReLEx Smile.