Лечение вторичной катаракты на глазах с силиконовой тампонадой

    Актуальность

     В случаях применения силиконовой тампонады витреальной полости общепринятый подход заключается в удалении силиконового масла через 1-3 мес. после хирургического вмешательства [2, 3]. Однако при тяжёлой диабетической ретинопатии, неоднократных рецидивах гемофтальма после удаления силиконового масла, отслойках сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией стадий С-D силиконовая тампонада может быть неопределённо долгой [2].

    Как и при любой артифакии с сохранением капсульного мешка, при длительной тампонаде витреальной полости силиконовым маслом в ряде случаев развивается вторичная катаракта. Эксцизия вторичной катаракты может производиться хирургически одномоментно с удалением силиконового масла или с помощью короткоимпульсного лазера на основе алюмоиттриевого граната, активированного ионами неодима (Nd:YAG, далее «YAG») после его удаления.

    Если вторичная катаракта существенно снижает зрение, а удаление силиконового масла в ближайшее время не планируется, то возникает необходимость удаления вторичной катаракты при сохранении силиконовой тампонады.

    При проведении круговой YAG-лазерной эксцизии задней капсулы иссечённый фрагмент остаётся зажатым между пузырём силиконового масла и ИОЛ и не может опуститься вниз. При дисцизии задней капсулы «крестом» по тем же причинам не происходит заворота капсульных лоскутов кзади. Dietlein T.S. et al. в 3 случаях из 6 не смогли получить удовлетворительный результат YAG-капсулотомии, а в остальных им пришлось использовать повышенные уровни энергии [5]. Тахчиди Х.П. с соавт. и Паштаев Н.П. с соавт. описывают методику, при которой лазерные импульсы наносятся на заднюю капсулу начиная с 6 часов в обе стороны по кругу вверх с окончательным отсечением фрагмента на 12 часах. Во время вмешательства задняя капсула постепенно оттесняется от ИОЛ за счёт кавитационных пузырьков газа и затем иссечённый фрагмент «всплывает» [1, 4]. У нас такой подход не вызвал удовлетворения: кавитационные пузырьки не создавали между ИОЛ и задней капсулой пространства, достаточного для «всплытия» иссечённого фрагмента даже при существенном увеличении энергии импульса.

    Возможно также проведение хирургической дисцизии вторичной катаракты с использованием витреальных ножниц, пинцета, V-образного ножа или витреотома. Однако такие операции технически непросты, инструмент «вязнет» в силиконе, бывает сложно начать рассечение капсулы и получить отверстие адекватных размеров и формы, а при наличии слабости связочного аппарата вмешательство становится ещё более рискованным.

    Цель

    Разработать оптимальную тактику лечения вторичной катаракты при артифакии на глазах с долгосрочной тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

    Материал и методы

    У 7 пациентов с артифакией, вторичной катарактой и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом было выполнено комбинированное вмешательство, состоящее их YAG-лазерной эксцизии вторичной катаракты и последующего хирургического удаления иссечённого фрагмента задней капсулы.

    На первом этапе выполнялось YAG-лазерное воздействие: лазерные аппликаты мощностью 0,4-0,6 мДж наносились по кругу так, чтобы сформировался непрерывный круговой дефект задней капсулы диаметром 3,0-3,5 мм. Вторым этапом в этот же день проводилось хирургическое удаление иссечённого фрагмента задней капсулы. После обычной для полостных вмешательств подготовки и субтеноновой анестезии, в меридиане 10 часов в 3 мм от лимба трансконъюнктивально устанавливался клапанный порт 25Ga. Введённым через порт витреальным пинцетом иссечённый фрагмент задней капсулы захватывался и выводился наружу, порт удалялся.

    Результаты

    Во всех случаях вмешательства прошли без осложнений, в задней капсуле было получено отверстие диаметром 3,0-3,5 мм. При проведении YAG-лазерного этапа потребовалось 47±9,3 импульсов, суммарная энергия составила 25,7±3,2 мДж. В 3 случаях повысилась как некорригированная острота зрения (НКОЗ), так и максимально корригированная (МКОЗ), в 1 случае НКОЗ повысилась, а МКОЗ не изменилась, в 2 – НКОЗ не изменилась, а МКОЗ повысилась, и в 1 – острота зрения не изменилась (табл.). Динамика функций была обусловлена тяжестью патологии сетчатки.

    Заключение

    Таким образом, предложенная комбинация YAG-лазерной эксцизии задней капсулы с последующим хирургическим удалением иссечённого фрагмента при вторичной катаракте на глазах с силиконовой тампонадой является технически простой, безопасной методикой, позволяющей получить адекватное отверстие в задней капсуле без необходимости выведения силиконового масла.