Лентикулярная хирургия SMILE после передней послойной кератопластики

    Актуальность

    Достижение эмметропии в глазах после кератопла стик является целью, преследуемой уже на протя жении многих лет. Успешно проведенная керато- - - пластика оценивается с точки зрения сохранения прозрачного трансплантата в качестве конечного результата. Однако индуцированная аметропия после проведенных пересадок роговицы не дает высокой остроты зрения. Астигматизм — основная аномалия рефракции после КП, которая связана с различными факторами до и после операции, а также с послеоперационными манипуляциями, в частности, наложением швов.

    Процент пациентов с кератоконусом, нуждающихся в кератопластике, широко варьирует в разных отчетах.

    Остаточная аномалия рефракции и роговицы после КП может быть устранена с помощью очков или контактных линз. Несмотря на то, что внедрение фемтосекундных лазеров значительно улучшило результаты послойных кератопластик, высокие аномалии рефракции (высокий астигматизм) могут наблюдаться в послеоперационном периоде, несмотря на отсутствие интра- и послеоперационных осложнений [1–4].

    Для коррекции таких аномалий рефракции используется широкий спектр терапевтических методик: назначение очковой коррекции, мягких контактных и газопроницаемых ночных линз. Однако они не зарекомендовали себя как оптимальное решение для лечения аметропии после КП, а многие из них связаны с выживаемостью трансплантата и даже с осложнениями, угрожающими зрению [1, 2, 5]. Коррекция зрения с помощью очковых линз представляет собой хороший выбор, однако их использование ограничено значительной анизометропией, особенно при астигматизме более 3D или наличии неправильного астигматизма. Контактная коррекция является еще одним консервативным вариантом лечения, но синдром сухого глаза и неудобства, связанные с примеркой линз, могут повлиять на переносимость их. Они также могут вызывать периферическую неоваскуляризацию роговицы, что увеличивает риск отторжения трансплантата [1, 2, 6–9].

    Начальные варианты хирургического лечения варьируют от простых процедур, таких как выборочное удаление швов [4] или наложение дополнительных [4, 10, 11], к более сложным методам астигматической кератотомии [12], расслабляющим разрезам с компрессионными швами или без них [13–15]. Однако они не получили высокую распространенность, так как могут привести к большему количеству осложнений: риску гиперкоррекции, перфорации и отторжению трансплантата [1, 2].

    Одним из вариантов хирургического достижения аметропии в ранее оперированных глазах является эксимерлазерная фоторефрактивная кератэктомия. При этом важными недостатками данного метода являются ограниченная коррекция астигматизма, значительная регрессия, помутнение роговицы и вызванное фотоабляцией отторжение трансплантата [16, 17].

    Использование лазерного кератомилеза LASIK позволило снизить риск развития вышеуказанных осложнений, однако данный метод приводит к истончению интерфейса трансплантат – хозяин, к снижению адгезии лоскута, а также развитию кератэктазии или нейротрофической эпителиопатии с признаками нарушения слезообразования. В таких случаях сообщалось о декомпенсации роговицы и отторжении материала [17–23]. Имплантация торической интраокулярной линзы (ИОЛ) позволяет корригировать астигматизм, миопию, однако к недостаткам данного лечения стоит отнести смещение ИОЛ, вторичную эндотелиальную дистрофию роговицы, отторжение трансплантата и вторичную глаукому [24–29].

    Коррекция аметропии малым разрезом (Relex Smile) — это новая лазерная рефракционная хирургия роговицы, при которой линзообразная стромальная ткань запланированной толщины и диаметра изолируется между двумя внутрироговичными плоскостями, созданными с помощью фемтосекундной лазерной платформы. Для изменения кривизны роговицы сформированная лентикула удаляется через небольшой разрез. К преимуществам данной методики стоит отнести миниинвазивность и непродолжительный реабилитационный период. Отсутствие эксимерлазерной абляции при удалении лентикулы (SMILE) способствует меньшей воспалительной реакции стромы и, следовательно, снижению риска отторжения трансплантата [30–34].

    Принимая во внимание безопасность, эффективность и широкое применение этой рефракционной процедуры во всем мире, мы рассматриваем вариант SMILE для лечения миопической и/или астигматической аномалии рефракции после передней послойной кератопластики (ППК).

    Цель

    Цель данного исследования — оценить эффективность коррекции остаточной аметропии методом SMILE после передней послойной кератопластики у пациента с вторичной кератэктазией.

    Материал и методы

    Пациент в возрасте 30 лет обратился с жалобами на низкое зрение обоих глаз. Снижение зрения отмечает с 18 лет, страдает близорукостью с ювенильного возраста. В 2010 году (в 19-летнем возрасте) была проведена фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) обоих глаз.

    В 2012 г. на левом глазу проведена повторная ФРК на фоне ухудшения зрения с целью докоррекции аметропии. В 2015 году был проведен акселерированный кросслинкинг роговицы из-за развития вторичной кератэктазии. На фоне развития выраженного хейза, снижающего остроту зрения, в 2019 году на левом глазу выполнена ППК (рис. 1).

    Через 2 года после выполнения ППК пациент отмечал незначительное улучшение зрения, а также повышение его остроты с монокулярной коррекцией. Однако отмечалась непереносимость бинокулярной очковой или контактной коррекции. Учитывая вышеизложенное и объективный статус пациента: прозрачность и сферичность трансплантата, плоский профиль и достаточную толщину роговицы, была предложена коррекция методом SMILE (рис. 2).

    С целью коррекции остаточной аметропии пациенту на левом глазу была выполнена микроинвазивная фемтолазерная экстракция роговичной лентикулы методом Relex Smile с помощью фемтосекундной лазерной платформы VisuMax® с частотой повторения 500 кГц. Пациенту была выполнена процедура SMILE с энергией излучения 150 мДж и расстоянием 4 мкм между лазерными точками, в результате удалена лентикула толщиной 110 мкм.

    Результаты

    В дооперационном периоде данные авторефрактометрии свидетельствовали о наличии миопии высокой степени со сложным миопическим астигматизмом: sph –6,0Д сyl –1,25Д ax 50°. При этом некорригированная острота зрения (НКОЗ) левого глаза составляла 0,2, максимально корригированная (МКОЗ) — 0,5. Результаты бесконтактной тонометрии показали незначительное повышение внутриглазного давления (ВГД) до уровня верхней границы — 19,0 мм рт. ст., что, вероятно, связано с увеличенной толщиной роговицы в самом тонкой точке (после ППК) — 650 мкм.

    Показатели ультразвуковой биометрии составили: длина передне-заднего отрезка (ПЗО) — 26,47 мм, глубина передней камеры — 2,97 мм, толщина хрусталика — 3,76 мм, что свидетельствовало о наличии осевой миопии. При биомикроскопии: конъюнктива бледно-розовая, роговица — трансплантат прозрачный, швы сняты, васкуляризации нет. Внутренние структуры глаза без видимой патологии: передняя камера средней глубины, влага прозрачная, рельеф радужки слегка стушеван, зрачок круглый, реакция на свет сохранена, хрусталик и стекловидное тело прозрачные; глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы его четкие, артерии сужены, вены полнокровны, сетчатка прилежит.

    На основании жалоб, анамнеза, клинических и инструментальных методов обследования был установлен диагноз: OD — Кератоконус III степени. Состояние после кросслинкинга. Состояние после ФРК. OS — Кератоконус III степени. Состояние после передней послойной кератопластики. Состояние после ФРК.

    После проведения микроинвазивной фемтолазерной экстракции роговичной лентикулы методом Relex Smile остаточная толщина трансплантата и его диаметр составили соответственно 404 мкм и 7,90 мм (рис. 3).

    Послеоперационное медикаментозное ведение включало назначение антибиотиков и стероидных противовоспалительных препаратов. В рамках обследования проводили оценку остроты зрения через 1 неделю, 1 и 3 месяца после операции. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациент жаловался на незначительный дискомфорт и затуманенное зрение в оперированном глазу в течение 3 суток. Острота зрения была 0,3, не корригировала (н/к). Данные остаточной рефракции: sph +0,25Д сyl +1,0Д ax 168°. Не было выявлено сколько-нибудь выраженной воспалительной реакции, признаков помутнения в зоне оперативного вмешательства.

    Через 1 неделю после операции НКОЗ левого глаза составила уже 0,6 при остаточной рефракции sph –1,25Д сyl –0,5Д ax 58°. Исследование центральной зоны роговицы с помощью конфокальной микроскопии, проведенное через 1 неделю после операции, показало небольшой отек стромы роговицы.

    Через 1 месяц после операции отмечалась дальнейшая положительная динамика, в частности, НКОЗ составила 0,7, показатели рефракции: sph –0,75Д сyl –0,5Д ax 680.

    Полная зрительная реабилитация наступила через 3 месяца, когда острота зрения составила 0,9 н/к, остаточная рефракция sph –0,5Д сyl –0,75Д ax 82°. По данным кератотопографии (топограф Atlas, Carl Zeiss, Германия) отмечалось значительное уплощение роговицы и формирование плоского и ровного профиля (рис. 4), что способствовало повышению остроты зрения в послеоперационном периоде. Послеоперационный сферический эквивалент и острота зрения были стабильными в течение года после операции.

    При оценке динамики топографии роговицы заметно, что, несмотря на плоский профиль роговицы после двукратного ФРК и кросслинкинга, острота зрения оставалась низкой за счет развития стойкого стромального помутнения роговицы в передних слоях (рис. 5).

    После выполнения ППК удалось достичь прозрачности оптических сред, безопасной толщины роговицы с сохранением плоского профиля, открывающего возможности для выполнения дальнейших кераторефракционных вмешательств, что подтверждалось данными кератотопографии (рис. 6).

    Исходные показатели общей толщины роговицы — более 650 мкм, а также пересаженного трансплантата — более 400 мкм позволили выполнить иссечение лентикулы исключительно в слоях трансплантата, не затрагивая нижнюю границу трансплантата (рис. 7).

    Это позволило избежать технических трудностей с формированием фемтосекундного лазерного послойного реза с последующим расслоением и удалением ткани роговицы.

    Следует отметить, что при наличии более поверхностных трансплантатов выполнение этой процедуры сопряжено с риском формирования некачественного реза и неполного удаления лентикулы.

    После выполнения процедуры SMILE роговица сохраняла свой регулярный профиль, а резидуальная толщина роговицы оставалась стабильной (рис. 8).

    Таким образом, выполнение повторных рефракционных вмешательств способствовало развитию стойкого хейза роговицы с ухудшением как остроты зрения, так и ее прозрачности. В клинической практике это может быть следствием как развития вторичной эктазии, так и манифестации ранее не диагностированного кератоконуса.

    Применяемая в таких случаях передняя послойная кератопластика частично решает вопросы, обеспечивая стабилизацию процесса эктазии, незначительного повышения остроты зрения и толщины роговицы. Это открывает фронт действий для хирурга, когда может быть выполнен один из видов рефракционного вмешательства: ФРК, LASIK или фемтосекундные виды коррекции. Выполнение фемтосекундной процедуры SMILE в данном клиническом примере показало наиболее оптимальный клинический результат.

    Заключение

    Представленный клинический случай демонстрирует альтернативный путь для докоррекции аметропии после передней послойной кератопластики в виде выполнения операции Relex SMILE, обладающей рядом преимуществ перед более инвазивными вмешательствами.

    Это эффективный, безопасный и стабильный метод, обладающий умеренной точностью и предсказуемостью.

    Информация об авторах

    Усубов Эмин Логманович — канд. мед. наук, зав. отделением хирургии роговицы и хрусталика УфНИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, emines.us@inbox.ru, https:/orcid.org/0000-0002-1008-1516;

    Бикбулатов Рустем Маратович — врач высшей категории, Клиника глазных болезней, rustem-tol@yandex.ru, https://orcid.org/0000- 0002-0800-1046;

    Минязева Лиана Альбертовна — научный сотрудник отделения офтальмологической и медицинской эпидемиологии Уф НИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, doctor.garipova@yandex.ru, https:/ orcid.org/0000-0003-4338-8271.

    About authors:

    Usubov Emin Logmanovich — Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of corneal and lens Surgery of the Ufa Eye Research Institute, emines.us@inbox.ru, https:/orcid.org/0000-0002-1008-1516;

    Bikbulatov Rustem Maratovich — doctor of the highest category, Clinic of Eye Diseases, rustem-tol@yandex.ru, https://orcid.org/0000- 0002-0800-1046;

    Minyazeva Liana Albertovna — researcher of the Department of

    Ophthalmological and Medical Epidemiology of the Ufa Eye Research Institute, doctor.garipova@yandex.ru, https:/orcid.org/0000-0003-4338- 8271.

    Вклад авторов:

    Э.Л. Усубов — концепция и дизайн исследования, консультирование, редактирование текста;

    Р.М. Бикбулатов — сбор и обработка материала;

    Л.А. Минязева — сбор и обработка материала, написание текста.

    Authors’ contribution:

    E.L. Usubov — concept and design of research, consulting, editing the text;

    R.M. Bikbulatov — collection and processing of data;

    L.A. Minyazeva — collection and processing of data, writing the text.

    Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Financial transparency: authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: none.

    Поступила: 02.12.2022 г.

    Переработана: 15.12.2022 г.

    Принята к печати: 21.12.2022 г.

    Originally received: 02.12.2022

    Final revision: 15.12.2022

    Accepted: 21.12.2022