Рис. 1. Y-образный модифицированный лимбальный доступ
Рис. 2. Т-образный или горизонтальный разрез конъюнктивы
При форникальном доступе [13–15] разрез конъюнктивы выполняется в области свода за нижним веком, что косметически не заметно и не вызывает дискомфорта у пациента в послеоперационном периоде, обеспечивает быстрый доступ к экстраокулярным мышцам и не имеет риска потерять лимбальные стволовые клетки. Однако при выполнении данного доступа возможно появление профузного кровотечения. Доступ не рекомендован пациентам с ранее оперированным косоглазием, пациентам старших возрастных групп, когда эластические свойства конъюнктивы значительно снижены и имеется высокий риск разрыва конъюнктивы, а также при выполнении больших объемов рецессии и резекции.
В то же время лимбальный доступ лишен вышеперечисленных недостатков. Преимущества лимбального доступа: обеспечивает быстрый доступ к экстраокулярным мышцам, обеспечивает прямой доступ к субтенонову пространству, так как вблизи лимба тенонова капсула и конъюнктива соединяются в один слой [13], редко вызывает нарушения анатомии теноновой капсулы, такие как разрывы, рубцовые деформации и стрикции [13], рекомендован при повторных операциях по поводу косоглазия при нарушенной анатомии теноновой капсулы, у пациентов с выраженными рубцовыми сращениями и стрикциями, рекомендован для хирургического лечения косоглазия у пациентов старшего возраста, когда эластичные свойства конъюнктивы значительно снижены. К недостаткам лимбального доступа можно отнести: раздражение конъюнктивы в послеоперационном периоде конъюнктивальными швами, расположенными в области смыкания глазной щели, риск потери лимбальных стволовых клеток и, как следствие, риск развития периферической дистрофии роговицы [19].
Существуют различные модификации лимбального доступа: клапанный [8, 11, 12], треугольный [7], подковообразный [6], радиальный [10], нижняя лимбальная перитомия [5].
Однако при всех этих видах доступа не уделяется достаточное внимание удлинению конъюнктивы и теноновой капсулы на стороне ослабляемой мышцы и укорочению их на стороне усиливаемой мышцы. Частично эта проблема решается за счет дополнительных насечек на конъюнктиве на стороне ослабляемой мышцы, однако эффект от такого способа бывает недостаточен. Особенно сильно это сказывается при хирургии больших углов ранее оперированного и длительно существующего паралитического косоглазия. В таких случаях эффект ослабления конъюнктивы и теноновой капсулы на стороне сильной мышцы столь невелик, что даже значительное удлинение мышцы методом тенотомии не всегда позволяет добиться желаемого состояния ортотропии.
Цель
Провести ретроспективный анализ клинической эффективности хирургического лечения ранее оперированного косоглазия с применением лимбальных разрезов, удлиняющих конъюнктиву и тенонову капсулу.
Материал и методы
В нашей клинике более 20 лет хирургия косоглазия проводилась с использованием как паралимбальных, так и лимбальных видов конъюнктивальных доступов. На базе детского отделения Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 1998 по 2020 г. были прооперированы 4226 пациентов с ранее оперированным косоглазием в возрасте от 4 до 68 лет. В течение 10 лет (с 1998 по 2008 г.) в хирургическом лечении косоглазия применялся вертикальный паралимбальный доступ к экстраокулярным мышцам. Последние 12 лет мы выполняли лимбальные доступы, позволяющие в значительной степени удлинять конъюнктиву и тенонову капсулу на стороне ослабляемой мышцы, не вызывая нарушения анатомии теноновой капсулы.
Исследование является ретроспективным выборочным с параллельным контролем, тип выборки – квотная. Исследование основано на анализе результатов хирургического лечения ранее оперированного косоглазия с применением паралимбального и лимбального видов конъюнктивальных доступов. В исследование включены 440 пациентов (440 глаз) с ранее оперированным косоглазием. Максимальная статистическая ошибка (с 95% доверительной вероятностью) – 2,65%. В основную группу вошли 240 пациентов (240 глаз), которым был выполнен лимбальный доступ к экстраокулярным мышцам. Средний возраст пациентов составил 21,31±11,68 года. В контрольную группу вошли 200 пациентов (200 глаз), которым был выполнен паралимбальный конъюнктивальный доступ. Средний возраст пациентов составил 23,34±13,19 года. Горизонтальное косоглазие имело место у 146 пациентов (60,8%) в основной группе и у 158 пациентов (79%) – в контрольной. Горизонтальное косоглазие в сочетании с вертикальным косоглазием было выявлено у 94 пациентов (39,2%) в основной и у 42 пациентов (21%) в контрольной группах соответственно. В таблице 1 указано распределение пациентов по величине угла косоглазия.
Критериями включения являлись: ранее оперированное горизонтальное косоглазие, сочетания ранее оперированного горизонтального и вертикального косоглазия.
Критерии исключения: первичное содружественное, первичное паралитическое косоглазие, первичное вертикальное косоглазие, сочетание первичного горизонтального и вертикального косоглазия.
Лимбальные доступы к экстраокулярным мышцам, выполняемые в нашей клинике:
1. Y-образный модифицированный лимбальный доступ(рис. 1)выполнялся при углах косоглазия до 25°. Со стороны ослабляемой мышцы проводился Y-образный разрез по лимбу 6–10 мм с дополнительным горизонтальным разрезом 4–6 мм, направленным к мышце. Проводилась рецессия или теномиопластика ослабляемой мышцы. При наложении швов конъюнктива из верхней и нижней части частично смещалась в сторону мышцы.
2. Т-образный или горизонтальный разрез конъюнктивы (рис. 2)выполнялся на стороне усиливаемой мышцы. Проводилась резекция или тенорафия ослабляемой мышцы.
3. Круговой лимбальный разрез с дополнительным горизонтальным разрезом в сторону усиливаемой мышцы (рис. 3)выполнялся при больших углах косоглазия (свыше 25°). После выполнения вмешательства на мышцах (теномиопластики или теносклеропластики на ослабляемой мышце и прорафии или тенорафии на усиливаемой мышце) глазное яблоко в теноновом мешке смещалось в сторону горизонтального разреза. Первый шов накладывался по лимбу с краем горизонтального разреза. Последующие швы по лимбу и на конъюнктиву накладывались с противоположной стороны.
4. Разрез по лимбу от 3 до 9 часов (рис. 4)выполнялся при сочетании горизонтального и вертикального косоглазия и необходимости одномоментной операции на горизонтальных и нижней косой (или нижней прямой) мышцах. После вмешательства на мышцах накладывались узловые швы между лимбом и конъюнктивой, начиная со стороны усиливаемой мышцы со смещением конъюнктивы в сторону ослабляемой мышцы, заканчивая швами на конъюнктиву.
Рис. 3. Круговой лимбальный разрез с дополнительным горизонтальным разрезом в сторону усиливаемой мышцы
Рис. 4. Нижняя лимбальная перитомия
Всем пациентам проводились: определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, рефрактокератометрия до и после циклоплегии, определение угла косоглазия по Гишбергу, проверка характера зрения на четырехточечном цветотесте, определение способности к фузионному слиянию на синоптофоре, определение монокулярного и бинокулярного объема движений глазных яблок, корреспонденция сетчаток с помощью призм Френеля, биомикроскопия, офтальмоскопия.
Хирургическое лечение косоглазия назначалось после полной коррекции рефракционных нарушений и выполнялось под общей или внутривенной анестезией.
Для анализа количественных признаков была использована описательная статистика нормального распределения данных в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD). Численность и процентное отношение использовалось для оценки качественных показателей. Достоверность различия средних величин (М) оценивалась по t-критерию Стьюдента. Для сравнения математических отношений между двумя качественными показателями использовался критерий χ² . Для указания точности оценки был применен 95% доверительный интервал; для определения статистической значимости – пороговая величина уровня значимости р≤0,05. При р<0,05 уровень значимости оценивался как статистически значимый, при р<0,001 – статистически максимально значимый, при р>0,05 – статистически не значимый.
Результаты
Средний (M±SD) возраст пациентов в основной группе составил 21,31±11,68 года, в контрольной – 23,34±13,19 года (р=1,972). При малых и средних углах косоглазия пациентам одномоментно выполнялась усиливающая операция в сочетании с рецессией мышцы-антагониста. При больших углах косоглазия усиливающая операция сочеталась с теномиопластикой или теносклеропластикой. В таблице 2 указаны результаты хирургического лечения ранее оперированного косоглазия с применением лимбального и паралимбального доступов конъюнктивы.
Хороший косметический результат в основной группе пациентов был достигнут в 94,67% случаев, в контрольной группе – в 87% случаев (р<0,001; статистическая разница максимально значима).
Повторная операция в отдаленном периоде потребовалась 39 пациентам (19,5%) в контрольной группе и 14 пациентам (7%) в основной группе (р<0,001; статистическая разница максимально значима).
Обсуждение
Таблица 1 Распределение пациентов по величине угла косоглазия
Таблица 2 Результаты хирургического лечения ранее оперированного косоглазия с применением лимбального и паралимбального доступов конъюнктивы
Стабильная ортотропия была достигнута в 83 и 68% в основной и контрольной группах соответственно, что составило статистически максимально значимую разницу (р<0,001). Остаточный угол косоглазия наблюдался у пациентов с изначально большими и очень большими углами косоглазия, а также у пациентов с низкими зрительными функциями на оперируемом глазу. Повторная операция в отдаленном периоде потребовалась 39 пациентам (19,5%) в контрольной группе и 14 пациентам (7%) в основной группе (р<0,001).
У пациентов с рубцовыми сращениями и стрикциями лимбальный доступ в сравнении с прямым доступом выполнялся технически проще, в обход рубцов, не вызывая разрывов конъюнктивы и теноновой капсулы, что сопоставимо с данными авторов [16–18, 20]. Наложение узловых швов на конъюнктиву при лимбальном разрезе выполнялось легче, чем при паралимбальном, и не требовало помощи ассистента [20]. Использование погружных узловых швов из рассасывающегося шовного материала (полигликолидная нить шесть нулей) уменьшало раздражения конъюнктивы в послеоперационном периоде, а также исключало необходимость в повторной анестезии для снятия швов [21].
Заключение
Модифицированные нами лимбальные доступы выполняются технически проще и легче, не вызывают нарушения анатомии теноновой капсулы, в значительной степени позволяют удлинять конъюнктиву и тенонову капсулу на стороне ослабляемой и укорачивать на стороне усиливаемой мышцы, усиливая эффект рецессии и резекции, тем самым, способствуя достижению желаемых косметических результатов (94,67%).
Результаты хирургического лечения ранее оперированного косоглазия с применением удлиняющих конъюнктиву лимбальных доступов позволили нам распространить опыт применения данных разрезов в лечении первичного паралитического и содружественного косоглазия особенно, при углах более 20°.
Вклад авторов в работу:
В.Н. Курочкин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Ю.И. Трилюдина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.
Author's contribution:
V.N. Kurochkin: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
Y.I. Triludina: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing of the text, editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Finding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is not conflict of interest.
Сведения об авторах:
Курочкин Владимир Николаевич – к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. E-mail: office@okocentr.ru.
Трилюдина Юлия Ивановна – врач-офтальмолог высшей категории Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. E-mail: office@okocentr.ru. ORCID ID: 0000-0002-8601-2058
Для контактов: Трилюдина Юлия Ивановна – врач-офтальмолог высшей категории Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Адрес: 350000, Краснодар, ул. Красных Партизан, д. 6. Тел.: 8 (861) 222-04-43. E-mail: office@okocentr.ru. ORCID ID: 0000-0002-8601-2058
Поступила 13.04.21
