Локальный кросслинкинг – новая возможность коррекции аномалий рефракции

Чуть более десяти лет назад исследователь Тео Зейлер предложил использовать ультрафиолетовое излучение в сочетании с рибофлавином для укрепления роговицы при кератоконусе. В настоящее время это одна из самых распространенных процедур направленных на стабилизацию кривизны роговицы при прогрессирующих эктазиях. Вместе с этим известно, что можно влиять на кривизну роговицы, изменяя ригидность отдельных участков роговицы. Этот механизм лежит в основе рефракционного эффекта при радиальной кератотомии (РК), термокератокоагуляции (ТКК) и при имплантации интрароговичных сегментов (ИРС). Мы обратили свое внимание на эффект кросслинкинга роговицы, который, как уже отмечалось выше, способен увеличивать ригидность роговицы, и провели ряд экспериментов, чтобы убедиться в возможности локального воздействия на коллаген, что позволило бы создавать в роговице зоны увеличенной ригидности по желанию хирурга.
На рис.1 изображен новый отечественный аппарат, изготовленный московской фирмой Трансконтакт, в котором с помощью диафрагмы можно создавать проекцию УФ излучения на роговицу практически любой формы. Мы предложили называть эту процедуру локальным корнеальным кросслинкингом (LCCL), сокращенно Локолинк.
Этот аппарат зарегистрирован в апреле 2011 года Росздравнадзором и может использоваться на всей территории Российской Федерации.
На следующем рисунке (рис.2.) ход эксперимента, при котором пучок УФ излучения в виде звездочки проецируется на желатину (частично гидролизованный коллаген), пропитанную 0,1% рибофлавином. Через 5 минут весь рибофлавин в области облучения подвергается фотолизу. В последующем, при небольшом подсушивании поверхности желатины на ней проступает зона, подвергнутая кросслинкингу. Фактически это фотолитографический эффект LCCL, который обладает высокой точностью и разрешением. На неподвижных объектах прецизионность воздействия оценивается всего несколькими микронами, так как соизмерима с длиной волны используемого излучения (465 нм).
LCCL был применен нами при коррекции аномалий рефракции трех категорий пациентов. При этом основные параметры кросслинкинга: время пропитывания роговицы рибофлавином, мощность излучения, время облучения были стандартными и соответствовали так называемому Цюрихскому протоколу. Для локального ослабления рефракции использовали облучение в виде круговых сегментов, для усиления рефракции требовалось использовать радиальные зоны облучения.
Клинические исследования проводились по единой технологии тремя хирургами в трех разных клиниках.
Три типа аномалий рефракции, при которых применялся LCCL.
1.Локальная эктазия после операции ЛАСИК.
2. Гиперметропический шифт после перенесенной в прошлом радиальной кератотомии (РК).
3. Сложный миопический астигматизм.
У всех пациентов был получен выраженный рефракционный эффект.
Пациент М., 56 лет из первой группы обратился за помощью после операции Ласик, который вызвал у него кератоэктазию, которая проявилась в виде с неправильного астигматизма. Этот астигматизм невозможно было полностью корригировать очками, и острота зрения не превышала 0,1. Попытки коррекции рефракции у этого пациента с помощью корнеальных сегментов, а затем с помощью торической ИОЛ не привели к полному успеху, так как у него сформировался остаточный сложный гиперметропический астигматизм. Острота зрения не превысили 0,3.
Технология LCCL обладает возможностью индивидуализировать алгоритм в зависимости от параметров роговой оболочки каждого пациента, т.к. диафрагмы требуемой формы вырезаются на режущем плоттере в соответствии с топографической картиной каждого пациента.
У пациента М., по топограмме были определены две зоны эктазии, которые формировали неправильный астигматизм. Эти зоны были облучены по периметру. УФ излучение проецировалось через диафрагмы в виде круговых сегментов (см. рис.3).
После облучения двумя кольцевыми зонами (рис.4) уже через неделю уменьшилась кривизна зон эктазии на 1,5 дптр, уменьшилась иррегулярность кератометрии в 3 мм зоне почти на 1,5 дптр (Рис.5).
Острота зрения без коррекции этого пациента повысилась с 0,3 до 0,7.
Вторая группа пациентов.
Гиперметропический сдвиг в результате периферической кератоэктазии после РК у 9 пациентов колебался от 3 до 6,5 дптр. и составлял в среднем 4,75 дптр., цилиндрический компонент колебался от 2,5 до 3,0 дптр.
Облучение деэпителизированной в зоне кератотомических насечек роговицы проводится строго локально в области эктазии. Мы хотим обратить внимание, что хотя облучение проводили в форме кольцевого сегмента, фактически воздействие имело характер радиального, так как вся роговица сегментирована радиальными кератотомическими насечками. Центральная зона закрыта диафрагмой в виде круглого пятна и не подвергается облучению УФ излучением.
Основной этап процедуры LCCL роговицы при гиперметропическом сдвиге после РКТ изображен на рис.6.
Эффект повышения некорригированной остроты зрения при коррекции гиперметропического шифта появлялся уже в первые сутки после проведения LCCL. В описываемом случае удалось увеличить некорригированную остроту зрения с 0,1 до 0,7, которая в течение недели повысилась до 0,8.
На кератотопограмме после LCCL выявлено достоверное увеличение кривизны роговицы в оптической зоне до 3 Дптр (рис.8).
Результаты в третьей группе со сложным миопическим астигматизмом можно представить на примере пациента У., 27 лет. После облучения кольцевыми сегментами (рис.9), рефракция центральной части роговицы уменьшилась на 1,5 дптр (см. рис.10). Некорригированная острота зрения этого пациента повысилась с 0,1 до 0,8.
Таким образом, использование технологии LCCL у пациентов, имеющих ятрогенные или естественные аномалии рефракции, позволяет заметно улучшить у них некорригированную остроту зрения.
Мы считаем применение LCCL перспективным и требующим дальнейшего теоретического и практического обоснования. Ниже мы приводим ближайшие перспективы Локолинка, которые разрабатываются нами в настоящее время.