Рис. 1. Краситель (0,3% раствор лютеина и 0,025% раствор бриллиантового синего) введен в виде депозита к заднему полюсу глаза при выполнении витрэктомии, проводимой по поводу наличия эпиретинальных мембран. При введении красителя в полость стекловидного тела отмечается его скопление в зоне заднего полюса глаза благодаря большей плотности раствора красителя по сравнению с плотностью сбалансированного солевого раствора (А), что обеспечивает распределение красителя в полости стекловидного тела (Б)
Рис. 2. Скопление красителя в зоне задней гиалоидной мембраны и основания стекловидного тела на глазах с макулярным разрывом. Хорошо видна отслойка задней гиалоидной мембраны, окрашенной кристаллами лютеина (А). Удаление основания стекловидного тела, окрашенного в золотистый цвет (Б)
«Идеальный» краситель должен быть безопасным для тканей заднего отрезка глаза, надежным с точки зрения качественного окрашивания внутриглазных мембран, кроме того, он должен быстро и легко удаляться из полости стекловидного тела. Многие красители были использованы для проведения хромовитрэктомии, включая трипановый синий, бриллиантовый синий, индоцианин зеленый, инфрацианин зеленый. Индоцианин зеленый использовали для окрашивания внутренней пограничной мембраны (ВПМ), но он теоретически может оказывать токсическое действие на ткани сетчатки. Трипановый синий хорошо окрашивает эпиретинальные мембраны, индоцианан зеленый и бриллиантовый синий – ВПМ, триамцинолона ацетонид – стекловидное тело.
Лютеин и зеаксантин, содержащиеся во фруктах и овощах, являются липофильными пигментами, относящимися к группе каротиноидов. Эти каротиноиды имеются в желтых пигментах макулярной зоны сетчатки человека. Оба пигмента являются красителями и обеспечивают профилактику развития возрастной макулопатии, благодаря антиоксидантным свойствам.
Красители на основе лютеина и зеаксантина, а также с добавлением бриллиантового синего могут быть использованы в качестве красителей внутриглазных структур, включая ВПМ, при проведении офтальмологических операций.
Доктор Maia с соавт. провели исследование с целью оценки эффективности и безопасности окрашивания внутриглазных структур с помощью нового красителя на основе лютеина (Retidyne) во время витреоретинальных операций.
Новый препарат использовали для окрашивания внутриглазных структур во время витрэктомии по поводу макулярных разрывов при наличии эпиретинальных мембран, пролиферативной диабетической ретинопатии и тракционного диабетического макулярного отека.
Кроме того, проводили сравнительный анализ качества окрашивания Retidyne и известными красителями. После операции удаленные мембраны исследовали гистологически. Обследование пациентов, включавшее определение остроты зрения с максимальной коррекцией, проведение оптической когерентной томографии, флюоресцентной ангиографии, аутофлюоресценции и периметрии, проводили в 1-е, 7-е, 30-е, 90-е и 180-е сутки после вмешательства.
Рис. 3. Скопление красителя в зоне расположения внутренней пограничной мембраны на глазу пациента с макулярным разрывом. Этап операции: начальная фаза удаления внутренней пограничной мембраны, окрашенной бриллиантовым синим в голубой цвет (А). Этап операции: пинцетом захвачен край внутренней пограничной мембраны, окрашенной в голубой цвет (Б)
Рис. 4. Удаление внутренней пограничной мембраны, окрашенной комбинированным красителем, на глазу пациента с пролиферативной диабетической ретинопатией и макулярным отеком. Этап операции: начальная фаза удаления внутренней пограничной мембраны, хорошо видна тракция на внутренней пограничной мембране, окрашенной в голубой цвет, подлежащие слои сетчатки не окрашены. Визуализируются экссудаты в зоне макулярного отека желтоватого цвета (А). Этап операции: удаление внутренней пограничной мембраны. В зоне фовеа видна область, окрашенная желто-оранжевым цветом, соответствующая расположению области макулярного отека с прилегающими к ней макулярными кистами (Б). Поздняя фаза удаления внутренней пограничной мембраны. В зоне фовеа виден отек сетчатки (В). Финальная стадия удаления внутренней пограничной мембраны (Г)
На глазах 9 пациентов выполнили факовитрэктомию, на глазах 3 пациентов с артифакией – только витрэктомию. У 11 пациентов выявили адгезию задней гиалоидной мембраны к заднему полюсу глаза.
Для окрашивания внутриглазных структур использовали краситель, представляющий собой 0,3% раствор кристаллов лютеина и зеаксантина, предварительно смешанный с 0,025% раствором бриллиантового синего, в результате чего он приобрел зеленый цвет (рис. 1). Этот раствор в виде депозита вводили к заднему полюсу глаза, поскольку его плотность оказалась больше, чем плотность сбалансированного солевого раствора (рис. 1).
Кроме того, заднюю гиалоидную мембрану и основание стекловидного тела окрашивали путем создания депо кристаллов лютеина и зеаксантина золотистого цвета (рис. 2). Восьми пациентам ВПМ окрашивали в синий цвет, а 4 пациентам – эпиретинальную мембрану, но, тем не менее, она визуализировалась плохо (рис. 3, 4).
Электронную и зеркальную микроскопии провели с целью исследования образцов идиопатической эпиретинальной мембраны (n=4), ВПМ, сросшейся с эпиретинальной мембраной (n=2). В 6 случаях выявили окрашивание ВПМ, в том числе на глазах с макулярным разрывом, пролиферативной диабетической ретинопатией и/или диабетическим макулярным отеком. Таким образом, применение нового красителя позволило улучшить визуализацию ВПМ у всех пациентов (рис. 5).
Через 180 дней после выполнения операции всем пациентам провели флюоресцентную ангиографию и аутофлюоресценцию. У 11 больных эти обследования не выявили патологии, у 1 пациента, которому запланировали имплантацию мультифокальной интраокулярной линзы, отметили гипоаутофлюоресценцию, что свидетельствало о наличии патологии пигментного эпителия сетчатки; флюоресцентная ангиография показала наличие дефекта в виде окна после удаления эпиретинальной мембраны.
Периметрию провели всем больным на обоих глазах. Сравнили показатели среднего отклонения чувствительности поля зрения (измеренного в децибелах) оперированных и неоперированных глаз с целью выявления возможного снижения диффузной чувствительности полей зрения, которое явилось бы свидетельством токсического воздействия красителя. Среднее и стандартное отклонения показателей составили –9,02±7,33 дБ на оперированных глазах и –9,25±6,43 дБ – на неоперированных глазах (t-критерий Стьюдента – Р=0,860, Wilcoxon тест – Р=0,859).
Дополнительно проанализировали данные чувствительности фовеа, снижение которой также может свидетельствовать о токсическом воздействии красителя на ткани сетчатки. Стандартное отклонение показателя чувствительности фовеа составило 28,45±6,17 дБ на оперированных глазах и 31,09±2,91 дБ – на неоперированных глазах (t-критерий Стьюдента – Р=0,202, Wilcoxon тест – Р=0,219).
Анализ данных исследования показал, что новый краситель, в состав которого входят 0,3% раствор кристаллов лютеина и зеаксантина, предварительно смешанный с 0,025% раствором бриллиантового синего, целесообразно использовать во время проведения хромовитрэктомии. Задняя гиалоидная мембрана и основание стекловидного тела быстро и качественно окрашивались в золотистый цвет после введения нового красителя в виде депо, а ВПМ – в голубой цвет, что облегчало их удаление. Следует отметить, что использование одного красителя для окрашивания различных внутриглазных тканей очень удобно.
Помимо этого, возможность селективного окрашивания внутриглазных структур без необходимости проведения газово-жидкостного обмена или дополнительного введения красителя повышает безопасность проведения хромовитэктомии. Гистологическое исследование показало, что у 8 пациентов была удалена ВПМ, у 4 – эпиретинальная мембрана. Признаков токсического воздействия нового красителя не выявлено.
Преимуществом нового красителя является возможность улучшить интраоперационную идентификацию внутренней пограничной мембраны, задней гиалоидной мембраны, а также основания стекловидного тела путем введения препарата к заднему полюсу глазного яблока. По мнению авторов, необходимо проведение дополнительных исследований с целью оценки безопасности и эффективности данного красителя с участием большего количества пациентов.
M. Maia, B.F. Furlani, A.A. Souza-Lima, et al. Lutein – a new dye for chromovitrectomy // Retina.– 2014.– Vol. 34.– P. 262-272.
