Максимальная медикаментозная терапия продвинутых стадий глаукомы

    

    Введение

    Первичная открытоугольная глаукома – самая распространенная причина необратимой слепоты [1]. Одним из факторов, способствующих развитию глаукомной оптической нейропатии, является повышение внутриглазного давления (ВГД) [2, 3]. Снижение ВГД не всегда останавливает потерю зрительных функций, но может существенно влиять на скорость перехода в следующие стадии заболевания [3, 4]. В основе лечения глаукомы лежит местная медикаментозная гипотензивная терапия. В большинстве экспертных руководств по лечению глаукомы рекомендуется использовать препараты с разным механизмом действия. Выделяют две основные группы гипотензивных средств: подавляющие продукцию и стимулирующие отток внутриглазной жидкости. Есть данные о двойных и тройных механизмах действия некоторых препаратов [5]. Различные их комбинации способны оказывать максимально выраженный гипотензивный эффект. К максимальной медикаментозной терапии, когда используют три и более действующих вещества, приходится прибегать при развитых и далекозашедших стадиях глаукомы. Альфа-2-а-дреномиметики (Бримонидин 0,2%) часто становятся важным компонентом аддитивной терапии [6]. Известно, что высокий уровень ВГД активизирует апоптоз и способствует гибели ГКС. Для лечения продвинутых стадий глаукомы особенно важно использовать препараты, способные оказывать не только гипотензивное действие, но и нейропротекторный эффект. По данным Tian K, Shibata-Germanos S, Pahlitzsch M, et al. (2015) Бримонидин предотвращает потерю ГКС и истончение внутреннего слоя сетчатки. Нейропротекция достигается, предположительно, за счет стимуляции синтеза фактора роста нервов и нейротрофического фактора головного мозга [7]. Способность Бримонидина снижать скорость прогрессирования глаукомно-го процесса неоднократно доказы-валась клиническими исследовани-ями [8, 9].

    Материал и методы

    Проведено проспективное рандомизированное слепое контролируемое исследование 59 пациентов (77 глаз) с продвинутыми стадиями ПОУГ в возрасте от 68 до 83 лет.

    Критерии включения в исследование: пациенты старше 40 лет мужского или женского пола с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ, получающие лечение гипотензивными препаратами. Уровень ВГД на момент начала исследования не должен был превышать 24 мм рт. ст. по результатам тонометрии по Маклакову.

    Критерии исключения из исследования: пациенты, которым выполнялись любые офтальмологические операции в течение 3 месяцев до начала исследования; наличие заболеваний глазной поверхности, препятствующих получению достоверных данных при тонометрии по Маклакову; наличие противопоказаний к инстилляциям местных гипотензивных препаратов.

    Исследуемые были разделены на 2 группы, в зависимости от получаемой медикаментозной терапии. Группы были однородные по полу и возрасту. Первую группу (группа I) составили 32 человека (41 глаз), использовавшие для лечения фиксированную комбинацию, состоящую из аналога простагландина (АПГ) или ингибитора карбоангидразы (ИКА) с бет-блокатором (ББ). Во вторую группу (группа II) вошли 27 пациентов (36 глаз), которым к ранее имеющейся комбинации АПГ или ИКА с ББ добавлен α2-адрено-миметик Бримонидин-СЗ. Срок наблюдения составил 6 месяцев.

    Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологичекое обследование, включающее: визометрию, рефрактометрию, тонометрию по Маклакову, биомикроскопию, гониоскопию, биомикроофтальмоскопию, статическую автома-тическую периметрию (Humphrey, пороговая программа 30-2), морфометрию зрительного нерва и сетчатки на спектральном оптическом когерентном томографе (ОКТ) (Optopol). Анализировали сканы ДЗН, слой нервных волокон сетчатки (СНВС) и комплекс ганглиозных клеток (ГКС) в области макулы. ВГД измеряли тонометром Маклакова (грузом 10 г) до начала лечения и через 6 месяцев терапии. Затем среднее значение измерений было использовано для анализа.

    Безопасность терапии оценивали по числу и тяжести побочных явлений.

    В качестве метода анализа приверженности лечению применялся опрос пациентов и занесение ответов в базу данных. В конце исследования определяли средний показатель для каждой группы. Обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался <0,05.

    Результаты

    Применение Бримонидина-СЗ в аддитивной терапии продвинутых стадий глаукомы привело к дополнительному гипотензивному эффекту. Так, средний уровень офтальмотонуса составлял: 21,4±2,7 мм рт.ст. в группе I и 21,1±2,6 мм рт.ст. в группе II. К концу срока наблюдения в группе пациентов, получавших Бримонидин, внутриглазное давление снизилось дополнительно на 10% от исходного уровня (табл. 1).

    Как видно из результатов тонометрии, снижение ВГД сохранялось весь период наблюдения. Гипотензивная эффективность подобранной терапии способствовала стабилизации функциональных показате-лей.

    По результатам статической автоматической периметрии определялась положительная динамика среднего отклонения светочувствительности сетчатки (MD) и паттерна стандартного отклонения средней светочувствительности (PSD). Периметрические индексы у пациентов в первой группе оставались относительно стабильны, тогда как в группе аддитивной терапии с использованием Бримонидина четко просле-живалось улучшение показателей. Так, в группе II средний показатель MD изменился с -13,9 dB до -12,5 dB, что соответствует улучшению на 10% (табл. 2).

    На протяжении всего исследования Бримонидин-СЗ хорошо переносился. Не отмечалось нежелательных явлений при взаимодействии Бримонидина с другими гипотензивными препаратами и их комбинациями. В течение всего срока наблюдения пациенты сохраняли высокий уровень приверженности и исполнительности. Пациенты обеих групп придерживались рекомендованного режима инстилляций. Системных побочных эффектов за все время наблюдения не было отмечено. Ни в одном случае не потребовалось отмены препарата.

    Заключение

    Проведенное исследование выявило эффективность и целесообразность применения Бримонидина 0,2% в аддитивной терапии пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы.

    Использование этого лекарственного средства у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ приводило к дополнительному снижению офтальмотонуса в среднем на 10%.

    По результатам статической автоматической периметрии отмечена положительная динамика функциональных показателей, что может косвенно свидетельствовать о нейроретинопротекторном влиянии Бримонидина.

    Отсутствие выраженных побочных проявлений при использовании Бримонидина в комплексной терапии пациентов ПОУГ позволяет сохранять высокий уровень качества жизни во время лечения.

    Безопасность и эффективность препарата Бримонидин-СЗ позволяет поддерживать приверженность лечению и длительно сохранять пациентам зрительные функции даже при продвинутых стадиях болезни.

    Результаты исследования показывают, что Бримонидин может быть использован в комплексном лечении продвинутых стадий глаукомы с гипотензивной и нейропротекторной целью.