Макулярный отек при окклюзиях ретинальных вен

    Окклюзии вен сетчатки достигают 60 %, что составляет преобладающую долю среди всей острой сосудистой патологии сетчатки [5]. Rogers S. и соавт. утверждают, что поражение центральной вены сетчатки (ЦВС) наблюдается у 2,5 миллионов людей в мире, у 13,9 миллионов – поражение ветвей ЦВС. В связи с этим проблема окклюзий вен сетчатки была и остается актуальной [36].

    Артериальная гипертензия как причина формирования окклюзий ретинальных вен

    Артериальная гипертензия (АГ) является одним из главных факторов риска формирования сосудистой ретинальной патологии. Данное заключение правомерно как в отношении пожилых людей, так и для людей молодого возраста [7].

    Mitchell P. и соавт. выявили, что среди лиц до 60 лет окклюзии ретинальных вен встречаются в 0,7 %, в возрасте 60–69 лет – в 2,1 %, в 70 лет и старше – в 4,6 % [28].

    Следует отметить тот факт, что в течение последних лет отмечена тенденция к «омоложению» данной патологии, однако наибольшую группу составляют пациенты от 40 лет и старше. По данным Тульцевой С.Н. и соавт., среди лиц до 40 лет в Северо-Западном регионе России за периоды 2000-го и 2009 г. окклюзии ретинальных вен встречались лишь в 1–2 % случаев, а в возрастной группе 41–60 лет их частота возрастала до в 25–30 % [1].

    У пациентов с окклюзиями ретинальных вен старше 40 лет, как правило, отмечается наличие какой-либо системной сосудистой патологии. Так, в 60 % случаев была выявлена АГ, в 13 % случаев – ишемическая болезнь сердца и атеросклероз [10].

    Встречаемость АГ среди трудоспособного населения значительно не отличается в различных странах и достигает 30–45 %, к тому же она не находится в какой-либо зависимости от уровня дохода населения. В Российской Федерации частота встречаемости АГ несколько выше у мужчин 25–65 лет, тогда как среди женщин – около 40 %. С возрастом она повышается достигая 60 % у людей старше 60 лет [6]. На фоне старения населения и распространении метаболического синдрома прогнозируется увеличение числа пациентов с АГ на 15–20 % к 2025 году [25].

    Особенности патогенеза формирования макулярного отека

    Макулярный отек представляет собой утолщение сетчатки в центральной части и является основной причиной ухудшения зрительных функций [1, 5, 28]. Частота встречаемости его при поражении височных ветвей ЦВС крайне высока и составляет 60–100 % случаев [18]. У 18–41 % пациентов полная редукция макулярного отека отмечается в течение первых 3 мес., но у 15 % пациентов его регресс так и не происходит [36].

    Ведущим механизмом развития макулярного отека является повреждение ретинальных сосудов, влекущее за собой реакции клеточного и воспалительного характера. Среди них встречаются: дисфункция капилляров, нарушение гематоретинального барьера (ГРБ), выброс медиаторов воспаления и проангиогенных факторов [27, 23].

    Значимая роль в формировании макулярного отека на фоне окклюзий ретинальных вен отводится воспалению, что подтверждается снижением его выраженности при интраокулярном и периокулярном применении стероидных препаратов [40, 30]. Гипоксия сетчатки на фоне макулярного отека способствует выработке эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF), который способствует увеличению сосудистой проницаемости, что в конечном итоге приводит к сосудистому ликеджу [23].

    Schroder S. с соавт. осуществили ряд экспериментов, в ходе которых выяснилось, что при ранней стадии окклюзий ретинальных вен на фоне повреждения эндотелия ретинальных сосудов происходит пристеночное стояние (роллинг) лейкоцитов [38].

    Данное явление подкрепляется повышенной экспрессией молекул адгезии (IСАМ 1, VCAM 1, PECAM 1, Р селектин) [31]. Продолжительная адгезия лейкоцитов способствует утрате эндотелиальных клеток, разрушению внутреннего ГРБ, что в свою очередь сопровождается выходом клеточных элементов крови за пределы пораженного сосуда [16, 42].

    Основным источников провоспалительных цитокинов, в частности VEGF-фактора, являются макрофаги. Цитокиновые связи, формирующиеся за счет сложных взаимодействий цитокинов, оказывают влияние на проницаемость сосудов, благодаря фосфорилированию белков межклеточных контактов [16, 42]. Основываясь на вышесказанном, можно утверждать, что ведущей причиной развития макулярного отека при окклюзиях ретинальных вен являются патологические изменения внутреннего ГРБ, формируемые на фоне повышения уровня цитокинов [16].

    Согласно данным литературы, все же главная роль в развитии макулярного отека при окклюзиях ретинальных вен отводится VEGF-факторам, хотя ряд офтальмологов отрицает этот факт, считая, что он касается лишь заболеваний, сопровождаемых выраженной ишемией сетчатки. Однако некоторые исследователи считают, что VEGF способен играть самостоятельную роль в формировании макулярного отека, что вполне имеет место быть. Поскольку в качестве его источника могут выступать не только макрофаги, но и пигментный эпителий сетчатки, клетки Мюллера, астроциты, перициты и эндотелиоциты [26, 43].

    Таким образом, можно утверждать, что именно субклиническое воспаление лежит в основе патогенеза макулярного отека на фоне окклюзий ретинальных вен.

    Его сущностью являются лейкостаз, повышенная продукция молекул адгезии и цитокинов, которые способны увеличивать проницаемость капилляров сетчатки. Доказано наличие взаимосвязи между степенью выраженности макулярного отека и концентрацией в стекловидном теле медиаторов воспаления (IL-1β, IL-6, TNF-α, MCP-1 и VEGF) [16, 42, 43, 26].

    Морфометрические особенности макулярного отека

    Благодаря внедрению в клиническую практику метода оптической когерентной томографии (ОКТ), появилась возможность прижизненно оценивать морфометрические особенности макулярного отека на фоне окклюзий ретинальных вен [2, 3, 11, 12, 34, 44, 48].

    Так, Цихончук Т.В., основываясь на данных ОКТ, провела систематизацию различных вариантов макулярного отека на фоне окклюзий ретинальных вен. Автором описаны его основные морфометрические признаки, выделены три морфологических типа макулярного отека. По ее данным, характерной особенностью вазогенного типа макулярного отека является утолщение наружных слоев сетчатки до 485 ± 28 мкм, отслойка нейроэпителия до 84±26 мкм и протяженностью до 1,02 ± 0,3 мм, наблюдаемая в 57,9 % случаев. Цитотоксический тип макулярного отека характеризуется утолщением внутренних слоев сетчатки до 534 ± 32 мкм. При смешанном типе макулярного отека определяется утолщение всей толщи сетчатки до 597 ± 41 мкм, преобладают изменения в наружных ее слоях, в 72,2 % случаев формируется отслойка нейроэпителия высотой 118 ± 29 мкм и протяженностью 2,7 ± 0,8 мм [12].

    Файзрахманов Р.Р. и соавт. отмечают, что морфометрическими особенностями отека сетчатки при ОРВ является его кистозный характер с увеличением толщины сетчатки макулярной области до 386,97 ± 16,26 мкм [22].

    Дроздова Е.А. и соавт. выявили, что при ишемической форме окклюзии ЦВС имели место максимальная толщина фовеолярной сетчатки и объем макулы, при этом преобладал диффузный вариант макулярного отека. Частота встречаемости отслойки нейроэпителия, по их данным, была высока и достигала 75 %. Авторы также выявили прямую корреляционную зависимость между ростом уровня VEGF, содержащихся в слезной жидкости и сыворотке крови и высотой отслойки нейроэпителия [2, 3].

    Polat N. и соавт. изучали микроструктуру макулярной области при макулярном отеке на фоне окклюзий ретинальных вен в случае ишемического и неишемического типа течения. Было выявлено, что при ишемическом типе окклюзий ретинальных вен наблюдается более выраженные изменения микроструктуры макулярной области, в частности протяженность поврежденной наружной пограничной мембраны (до 2725 мкм) и эллипсоидной зоны (до 1846 ± 926,54 мкм) была больше относительно группы пациентов с неишемическим типом окклюзии [34].

    Tang T. и соавт. считают, что морфометрические особенности ОКТ картины макулярного отека на фоне окклюзий ретинальных вен дают возможность прогнозировать исход лечения. Так, разрушение наружной пограничной мембраны, наличие гиперрефлективных фокусов более 20 во внутренних слоях сетчатки и разрушение эллипсоидной зоны являются предиктором плохого прогноза и низкой остроты зрения в дальнейшем [44].

    Ряд авторов указывает на наличие признаков дезорганизации внутренних слоев сетчатки и нарушения целостности эллипсоидной зоны, по данным ОКТ, которые находятся в прямой корреляционной зависимости с остротой зрения. Эти специфические структурные изменения могут стать важнейшим предиктором для оценки проводимого лечения макулярного отека и долгосрочного прогноза в отношении зрительных функций [17, 48].

    Хориоретинальная гемодинамика при макулярном отеке

    Развитие и усовершенствование технологий ОКТ привели к внедрению в 2014 г. в клиническую практику абсолютно нового метода исследования – ОКТ с функцией ангиографии (ОКТ-ангиография) [20]. Появилась возможность изучать как качественные, так и количественные параметры кровотока. Оценка их очень важна для выявления степени тяжести патологических изменений. В основном для количественной оценки используют такие показатели, как плотность сосудов и площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) [21, 22, 33, 46, 47]. Наиболее информативен показатель плотности сосудов для диагностики и мониторинга сосудистой патологии [19, 20, 49].

    По данным Тульцевой С.Н. и соавт., у пациентов с окклюзиями ретинальных вен отмечается статистически значимое снижение плотности капилляров в поверхностном и глубоком ретинальном сплетениях [9].

    В норме ФАЗ представляет собой замкнутое кольцо по окружности фовеолы со свободной от капилляров области в центре [35]. Сохранность правильной архитектоники сетчатки в ФАЗ обеспечивает высокую остроту зрения [41]. При окклюзиях ретинальных вен наблюдается расширение площади ФАЗ (до 0,76 мм2 в поверхностном и 1,12 мм2 в глубоких капиллярных сплетениях) [40].

    У пациентов с окклюзиями ретинальных вен снижение плотности сосудов в поверхностном и глубоком капиллярном сплетениях, по данным ОКТ-ангиографии, находятся в прямой корреляционной зависимости с зрительными функциями и площадью ФАЗ [24, 37].

    ОКТ-ангиография позволяет визуализировать у пациентов с окклюзиями ретинальных вен ишемические зоны в заднем полюсе, аномальные сосуды, что обеспечивает объективную оценку характера ретинальных изменений, тем самым помогает формировать дифференцированный подход к ведению пациентов [13, 14].

    Nicolai M. и соавт. изучали перипапиллярную плотность сосудов у пациентов с АГ и выявленной окклюзиями ретинальных вен. В ходе исследования они отметили значительное снижение перипапиллярного кровотока, по данным ОКТ-ангиографии. В свою очередь после интравитреального введения анти-VEGF препаратов одновременно со снижение показателя толщины центральной сетчатки отмечалось повышение плотности перипапиллярных сосудов [29].

    Tomita R. и соавт. выявляли наличие взаимосвязи между плотностью сосудов в поверхностном сосудистом сплетении макулярной области и количеством интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов. Так, у пациентов с купированным макулярного отека после одной инъекции средняя плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении оказалась выше в сравнении с пациентами, у которых наблюдался рецидив макулярного отека [45].

    По данным Chen L. и соавт., у пациентов с окклюзиями ретинальных вен наблюдается снижение плотности сосудов в поверхностном и глубоком сосудистом сплетении, а также перипапиллярно. Характерны значительные морфологические изменения ФАЗ и уменьшение плотности сосудов в окружающей области [15].

    Наряду с ОКТ-ангиографией неоспоримый вклад в диагностику сосудистой патологии заднего отрезка глаза вносит цветное допплеровское картирование (ЦДК) сосудов глаза. Это современный ультразвуковой метод, позволяющий исследовать гемодинамику в микрососудах глаза [32, 39].

    Ряд авторов отмечают информативность ЦДК при дифференцировании ишемического и неишемического типов окклюзии ретинальных вен [1, 32]. В частности, к предикторам неблагоприятного течения ишемического типа окклюзий ретинальных вен относят: снижение минимальной диастолической скорости либо отсутствие диастолического компонента допплеровского спектра кровотока, повышение индекса резистентности (до 0,9–1,0), снижение максимальной диастолической скорости кровотока и повышение индекса резистентности в глазной артерии и задних коротких цилиарных артериях в сравнении с аналогичными показателями на парном глазу [4, 8].

    Таким образом, как видно из данных литературы, к настоящему времени имеются широкие технические возможности прижизненной оценки как ретинальных структур, так и гемодинамики в сосудах хориоидеи и сетчатки. Это дает возможности комплексного углубленного изучения особенностей морфометрии макулярной области, хориоретинальной гемодинамики у пациентов с макулярным отеком на фоне окклюзий ретинальных вен.