Малоинвазивное хирургическое лечение организовавшегося субмакулярного кровоизлияния

    Актуальность

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – патология, которая наблюдается у лиц преимущественно старшей возрастной группы и приводит к постепенной стойкой утрате зрения [1]. Довольно часто исходом данного заболевания становится полная потеря зрительных функций [1]. В основе экссудативной формы ВМД лежит развитие хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ). В ряде случаев ХНВ может стать этиологическим фактором формирования субмакулярного кровоизлияния (СМК) [2]. Выход крови в субфовеолярное пространство в 90% всех случаев происходит при ВМД [3]. Наличие у пациентов СМК определяет низкие функциональные показатели (от 0,05 до 0,01) по зрительным перспективам [3, 4]. В результате данного патологического процесса наружные слои сетчатки претерпевают необратимые деструктивные морфофункциональные изменения [5]. В ряде опубликованных работ описано, что для смещения геморрагического сгустка успешно используется методика субретинального введения тканевого активатора плазминогена в комбинации с пневмодислокацией [6, 7].

    Цель

    Представить методику малоинвазивной хирургии, включающую двухпортовую 27G-технологию с контролируемым введением раствора рекомбинантной проурокиназы, у пациента с организовавшимся СМК.

    Материал и методы

    В феврале 2022 г. в Центр офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова обратился пациент с жалобами на внезапное ухудшение зрения с выпадением центрального поля зрения левого глаза. С 2019 г. наблюдался по месту жительства с установленным диагнозом: ВМД, экссудативная форма левого глаза. В 2020 г. пациенту выполнены загрузочные инъекции антивазопролиферативными препаратами. На фоне положительной динамики самостоятельно прекратил наблюдение по поводу основного заболевания. 15 февраля 2022 г. было диагностировано СМК продолжительностью 6 суток на фоне активной ХНВ (рис. 1).

    Учитывая патоморфологические особенности течения СМК, пациенту было предложено выполнение витреоретинального вмешательства в течение 10 суток. По инициативе пациента госпитализация была отложена. На момент поступления в хирургический стационар продолжительность кровоизлияния составила 30 суток, что соответствует стадии резорбции сгустка и формирования фиброзного рубца (рис. 2). Однако было принято решение провести запланированное хирургическое вмешательство. 10 февраля 2022 г. была выполнена разработанная на базе Центра офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова малоинвазивная методика, включающая двухпортовый 27G-доступ без витреоэктомии с контролируемым введением раствора рекомбинантной проурокиназы 500 ME через канюлю 38G субретинально (рис. 3 а) с последующей тампонадой витреальной полости на 20% газовоздушной смесью гексафторэтана C2F6 (рис. 3 б) [8]. В послеоперационном периоде пациент находился 1 ч на спине, а затем – в положении вертикально с направленным взглядом на 60° ниже горизонта на 48 часов. С учетом этиопатогенеза пациенту была назначена антивазопролиферативная терапия с повторными загрузочными инъекциями – 24.03.2022, 26.04.2022, 25.05.2022 с последующим ведением в режиме «treat and extend».

    Стандартное офтальмологическое обследование было выполнено до начала лечения, на 1-е сутки, через 2 недели и через 6 месяцев после витреоретинального вмешательства. Контрольный осмотр включал проведение визометрии с определением максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), фоторегистрацию глазного дна. Структурные изменения сетчатки оценивались по следующим параметрам ОКТ: центральной толщине сетчатки (ЦТС) – расстоянию между базальной и внутренней пограничной мембраной сетчатки в центре фовеа; высоте отслойки пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) – расстоянию между базальной мембраной и листком пигментных клеток в наивысшей точке. Для оценки функциональных параметров сетчатки использовалась микропериметрия со стратегией тестирования 4–2 с из 68 стандартных паттернов. Локусы с отсутствующей чувствительностью соответствовали зоне абсолютной скотомы, им было присвоено значение – 1 дБ.

    Результаты

    По данным визометрии МКОЗ составила 0,1 при первичном осмотре и 0,05 при поступлении в хирургический стационар. На 1-е сутки оценка зрительных функций была затруднена частичным перекрыванием газовоздушным пузырем. Наибольшая прибавка МКОЗ соответствовала значению 0,2 через 2 недели после витреоретинального вмешательства. Последующее наблюдение продемонстрировало повышение зрительных функций до 0,3 через 1 месяц и до 0,5 через 6 месяцев на фоне антивазопролиферативной терапии.

    По данным ОКТ при первичном осмотре ЦТС составила 642 мкм (рис. 1 а) с последующей депрессией до 451 мкм к моменту госпитализации на фоне уплотнения сгустка с трансформацией в фиброзную ткань (рис. 2). На 1-е сутки отмечалась незначительная положительная динамика с признаками частичной дезорганизации сгустка (рис. 4 а), а на 14-е сутки снижение ЦТС достигло 267 мкм (рис. 4 б) при полной транслокации кровоизлияния (рис. 5). При динамическом наблюдение через 6 месяцев наблюдалась стабилизация достигнутых показателей на уровне 243 мкм (рис. 4 в).

    Оценка средней высоты отслойки ПЭС была доступна на фоне «свежего» СМК при первичном осмотре и составила 167 мкм (рис. 1 а). При последующем наблюдении отмечалось снижение этого показателя до 45, 38 и 12 мкм на 1-е, 14-е сутки и через 6 месяцев соответственно (рис. 4).

    На фоне анатомических результатов была продемонстрирована функциональная прибавка по данным микропериметрии. У пациента отмечалось снижение зоны абсолютной скотомы с 25 локусов на момент поступления до 3 по окончанию наблюдения. Общая светочувствительность повысилась с 4,5 дБ до хирургического лечения до 15,6 дБ через 6 месяцев после витреоретинального вмешательства.

    Обсуждение

    Одним из наиболее эффективных способов лечения СМК остается субретинальное введение фибринолитического препарата с последующей пневмодислокацией сгустка [9]. Однако эффективность всех предложенных методик ограничена патоморфологическим течением данной патологии. Общепринятым сроком проведения хирургии с достижением максимальных морфофункциональных результатов остается период до 14 суток с момента возникновения СМК [10]. В последующем необратимые изменения приводят к полной утрате центрального зрения. Несомненно, имеются методы лечения длительно существующих геморрагий, такие как пересадка ПЭС, транслокация макулы, ретинотомия с последующим механическим удалением сгустка. Однако вышеперечисленные способы являются травматичными и имеют высокие риски послеоперационных осложнений [10].

    Особенностью предложенной методики является отсутствие витреоэктомии и возможность завершать хирургию без ушивания склеростом. Сохранение стекловидного тела во время операции позволяет не нарушать фармакокинетику антиангиогенных веществ, чтобы избежать более коротких интервалов между последующими инъекциями [11]. Индуцированная отслойка сетчатки при малоинвазивном оперативном вмешательстве за счет субретинального введения фибринолитика полностью нивелируется в среднем через 12 ч. Тампонада 20% витреальной полости определяет быструю резорбцию газовоздушной смеси, что дает возможность на ранних этапах оценить морфофункциональные результаты. При этом оптимальное положение головы в послеоперационном периоде обеспечивает достаточное давление пузыря на сгусток для его транслокации. Хирургическая техника, описанная в этом исследовании, требует продолжения лечения заболевания антивазопролиферативными препаратами, поскольку ХНВ не удаляется. Выбор стратегии «treat and extend» обоснован меньшим количеством интравитреальных инъекций по сравнению с фиксированной, дающей аналогичные результаты зрительных функций, а также лучшей прибавкой МКОЗ в сравнении с режимом «pro re nata» [12].

    Заключение

    Применение малоинвазивного способа лечения СМК на фоне ВМД, включающего субретинальное введение тканевого активатора плазминогена без витреоэктомии с газовоздушной тампонадой, позволяет улучшить морфологические и функциональные прогнозы. Представленный клинический случай демонстрирует возможность проведения эффективного лечения до 30 суток от момента формирования СМК. В свете изложенного, дислокация кровоизлияния с сохранением стекловидного тела является перспективным методом лечения, однако требуется дальнейшее изучение предложенной методики на длительно существующих геморрагиях.

    Информация об авторах

    Эдуард Дмитриевич Босов, аспирант, врач-офтальмолог, doc.bosov007@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-9816-1763

    Ринат Рустамович Файзрахманов, д.м.н., rinatrf@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4341-3572

    Виолетта Анатольевна Богданова, клинический ординатор, violbogdanova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-0353- 9074

    Елена Евгеньевна Ваганова, аспирант, vaganova.e.e@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2234-0914

    Вклад авторов в работу:

    Э.Д. Босов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Р.Р. Файзрахманов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.А. Богданова: сбор, анализ и обработка материала.

    Е.Е. Ваганова: статистическая обработка данных.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 01.03.2023

    Переработана: 12.04.2023

    Принята к печати: 20.04.2023