Рис. 1. Анатомия цилиарной мышцы
Рис. 2. Сокращение и расслабление цилиарной мышцы при УБМ в эксперименте
Очевидная анатомия и невероятная физиология аккомодации
«Аккомодация прячется в темном уголке под радужкой, недоступном никаким оптическим методам исследования, – начал рассказ профессор Владимир Витальевич Страхов (Ярославль).
– Это чрезвычайно сложная и интересная проблема офтальмологии».
На сегодняшний день известно, что цилиарная мышца состоит из нескольких частей (рис. 1): мышца Мюллера (круговые волокна), мышца Иванова (радиальные волокна) и мышца Брюкке (меридиональные волокна). Эти волокна имеют разную иннервацию: мышца Мюллера и мышца Брюкке – парасимпатическую иннервацию, а мышца Иванова – симпатическую. Изменением тонуса этих отделов нервной системы и управляется аккомодация.
Сегодня прижизненную анатомию цилиарного тела можно изучать с помощью метода ультразвуковой биомикроскопии. Этот метод позволяет визуализировать волокна цинновой связки, прикрепляющиеся к экватору хрусталика, и достаточно объемную заднюю камеру глаза. Объем необходим для свободного движения цилиарного тела и цинновой связки. В медикаментозной модели аккомодации после закапывания пилокарпина можно увидеть напряжение цилиарной мышцы, когда она устремляется вперед, а после закапывания Ирифрина – расслабление цилиарной мышцы.
В 2006 г. A. Glasser показал видеозапись живого процесса аккомодации в режиме реального времени. Он вживил электрод обезьяне, и при УБМ было видно, как цилиарная мышца сокращалась и расслаблялась в ответ на электрический стимул (рис. 2). Он показал, что в пожилом возрасте цилиарная мышца тоже работает, однако расстояние от экватора хрусталика до отростков цилиарного тела становится настолько малым, что для работы аккомодации не остается пространства.
Наиболее знаковая теория аккомодации – теория Гельмгольца (1855 г). Герман фон Гельмгольц впервые предположил, что при аккомодации сокращение цилиарной мышцы ослабляет циннову связку, а хрусталик утолщается и приобретает более сферичную форму благодаря своей эластичности. Гельмгольц создал свою теорию исключительно умозрительно, не обладая какими-либо анатомическими доказательствами. В изучение аккомодации внес огромный вклад и еще один ученый – Альвар Гульстранд. Именно он изобрел щелевую лампу, ввел в обиход термин «диоптрия» и стал единственным нобелевским лауреатом среди офтальмологов. И он же первым более ста лет назад сформулировал идею активной аккомодации при взгляде вдаль под влиянием симпатической иннервации. Владимир Витальевич Страхов выразил согласие с этой теорией и представил доказательства активной аккомодации вдаль, показав в своем докладе пример выполнения УБМ в покое и под действием адреналина. Адреналин вызвал смещение цилиарного тела вперед, что указывает на то, что в цилиарном теле имеются структуры, которые способны отвечать на активацию симпатической нервной системы.
Действительно, при взгляде вдаль цилиарная мышца полностью не расслабляется. Этому есть много подтверждений. Например, комфортным для зрения является расстояние в 0,95 м (Каспранский Р.Р. и соавт., 2005). Это подтверждается минимальной амплитудой микросаккад глазных яблок, то есть минимальным напряжением глазных мышц именно на этом расстоянии. Амплитуда микросаккад увеличивается как при приближении, так и при отдалении зрительной цели, а значит, при взгляде вдаль напряжение глазодвигательного и аккомодационного аппаратов увеличивается. Другим фактом, подтверждающим активное участие симпатической нервной системы при взгляде вдаль, является расширение зрачка при аккомодации на далекое расстояние, а расширение зрачка – это признак тонуса симпатической нервной системы (Котляр К.Е. и соавт., 1998). Кроме того, закапывание адреналина в предварительно циклоплегированный атропином (!) глаз дополнительно ослабляет рефракцию (Горбань А.И., 2002, 2003). Все это свидетельствует о том, что при взгляде вдаль глаз не отдыхает, а активно работает при участии симпатической нервной системы.
Владимир Витальевич напомнил и о теории псевдоаакомодации – фокусным расстоянием для эмметропичного глаза является не точка, а удлиненная зона, называемая глубиной фокуса. Поэтому даже при отсутствии истинной аккомодации человек достаточно хорошо видит не только на определенном расстоянии, а на нескольких дистанциях
Комплексный подход к лечению нарушений аккомодации, ассоциированных с миопией
Несоответствие между возможностями ослабленного аккомодационного аппарата и зрительной нагрузкой может стать пусковым звеном в возникновении и прогрессировании миопии. «К 2050 году, по данным ВОЗ, около половины жителей Земли (49,8%) станут близорукими, – подчеркнула актуальность проблемы профессор Ольга Владимировна Проскурина (Москва). – Восстановление нормальной аккомодации крайне важно для профилактики развития и прогрессирования миопии».
То, что при близорукости требуется не только компенсация аккомодации, но и ее активное восстановление и тренировка, впервые доказал Эдуард Сергеевич Аветисов. В наше время это считается очевидным, а в 60-е гг. XX века это стало научным прорывом. Тогда же впервые было обращено внимание на медикаментозные средства, способствующие улучшению аккомодации. Среди всех препаратов, потенциально влияющих на аккомодацию (холиномиметики, холинолитики, симпатомиметики, симпатолитики), только симпатомиметики (фенилэфрин) оказывали устойчивое влияние на аккомодацию и нормализовали эргограмму цилиарной мышцы без развития побочных эффектов (рис. 3).
Симпатомиметики вызывают стойкую нормализацию работоспособности ослабленной цилиарной мышцы. В основе этого эффекта, очевидно, лежит адаптационно-трофический феномен восстановления утомленных мышц Орбели– Гинецинского.
В Федеральных рекомендациях МЗ РФ указан алгоритм действий врача при прогрессирующей миопии:
1. Оптическая коррекция. Прежде всего – до назначения глазных капель – должны быть назначены очки. Замедлить прогрессирование миопии могут помочь оптические средства, наводящие центральный и периферический дефокус. К современным оптическим средствам, замедляющим прогрессирование миопии, относятся перифокальные очки, дефокусирующие контактные линзы, ортокератологические контактные линзы.
2. Гигиена зрения и оптимизация режима зрительных нагрузок – соблюдение дистанции 35–40 см при работе вблизи, увеличение времени пребывания на свежем воздухе, спорт (бадминтон, теннис, плавание).
3. Функциональное лечение, направленное на улучшение аккомодации и гемодинамики глаза (2–3 раза в год). Наилучший результат достигается при сочетании лазерной стимуляции цилиарной зоны, оптико-рефлекторных тренировок и магнитотерапии.
4. Домашние тренировки аккомодации по 1 месяцу 4 раза в год – «метка на стекле», аккомодотренер.
5. Медикаментозное лечение, нормализующее функцию аккомодации.
В настоящее время у офтальмологов имеется пять групп препаратов, прямо или опосредованно влияющих на аккомодацию:
– альфа-адреномиметики (Ирифрин – 2,5% фенилэфрин). Ирифрин официально зарегистрирован в России в качестве лекарственного средства для лечения прогрессирующей миопии;
– м-холиноблокаторы (Цикломед – 1% циклопентолат; 0,5–1% тропикамид).
Цикломед разрешается к использованию детям до 3 лет с осторожностью; – препараты комбинированного действия (Мидримакс – 5% фенилэфрин + 0,8% тропикамид).
Мидримакс официально зарегистрирован в России в качестве лекарственного средства для лечения прогрессирующей миопии, разрешен к применению у детей с 12 лет;
– м-холиноблокатор атропин (0,01– 0,05% атропин не разрешен для лечения детей в России);
– ретинопротекторы, витамины, флавоноиды, антиоксиданты (профилактика осложнений).
Ирифрин в составе комплексной терапии доказанно нормализует функцию аккомодации. Этому препарату уже 20 лет доверяют большинство офтальмологов России. Ирифрин показан
Рис. 3. Симпатомиметик фенилэфрин способствует стойкому восстановлению работоспособности ослабленной цилиарной мышцы. Однократная инстилляция фенилэфрина нормализует эргограмму цилиарной мышцы в течение минимум 48 часов
Рис. 4. Субъективные методы исследования аккомодации: а – проксиметрия – исследование объема абсолютной аккомодации помощью аккомодометра Шаповалова; б – исследование объема относительной аккомодации (бинокулярно); в – исследование гибкости аккомодации с помощью флиппера из положительных и отрицательных стекол; г – МЕМ-ретиноскопия
Мидримакс доказанно нормализует и улучшает аккомодационную функцию глаза в 83,5% случаев и оказывает комплексное действие на все порции цилиарной мышцы. Мидримакс – един ственный комбинированный препарат, который показан к применению при нарушениях аккомодации и в комплексной терапии прогрессирующей миопии. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям, лечение включает в себя ежедневные (или через день) инстилляции Мидримакса в течение 2–4 недель 4 раза в год. Мидримакс увеличивает объем аккомодации на 2,0 Дптр, улучшает показатели аккомодограмм в 83,3% случаев при ПИНА и уменьшает выраженность ПИНА на 0,5 Дптр.
Доступные методы исследования аккомодации в условиях амбулаторного приема
«Предикторов прогрессирования миопии много, но нас интересуют в основном те, на которые мы можем повлиять, – отметила к.м.н. Наталья Владимировна Хватова (Иваново). – А влиять мы можем прежде всего на аккомодацию, поэтому функцию аккомодации обязательно нужно исследовать во время офтальмологического приема».
Экспертным советом по аккомодации и рефракции предложено различать следующие варианты нарушения аккомодации:
– спазм аккомодации;
– ПИНА;
– парез/паралич аккомодации;
– слабость аккомодации;
– аккомодационная астенопия;
– пресбиопия;
– нарушения аккомодации после рефракционных операций.
К субъективным методам исследования аккомодации относятся исследование объема (или амплитуды) абсолютной аккомодации, исследование объема (или амплитуды) относительной аккомодации, исследование гибкости аккомодации, исследование аккомодационного ответа (АО) (MEM-ретиноскопия). Наталья Владимировна не просто рассказала о каждом методе, но и наглядно продемонстрировала на видео, как проводится исследование.
Объем (или амплитуда) абсолютной аккомодации – разница в рефракции одного глаза при его установке на ближайшую и дальнейшую точку ясного зрения, выраженная в диоптриях. У детей исследуется с помощью аккомодометра Шаповалова – проксиметрия (рис. 4а). При этом определяется ближайшая точка ясного зрения и, с использованием редуцирующей линзы в 3,0 Дптр, дальнейшая точка ясного зрения.
Расстояние преобразуется в диоптрии.
Объем аккомодации будет равен разнице в величине между ближайшей и дальнейшей точками ясного зрения, выраженных в диоптриях.
Объем (или амплитуда) относительной аккомодации исследуется бинокулярно. Ребенок двумя глазами читает текст № 7 таблицы Сивцева с полной коррекцией для дали. При этом отрицательная часть объема относительной аккомодации (NRA) исследуется сменой плюсовых линз, а положительная (неизрасходованная) часть объема относительной аккомодации (PRA) исследуется сменой минусовых линз до тех пор, пока ребенок может продолжать чтение (рис. 4б). У этого теста много подводных камней. Во-первых, тест проводится при полной коррекции, которую надо определить заранее. Во-вторых, нужно исключить супрессию. В-третьих, линзы нужно менять быстро, для чего лучше подходит фороптер. И, наконец, в-четвертых, тест проводится бинокулярно, поэтому на его результаты значительное влияние могут оказать проблемы вергенции или фузии.
Гибкость аккомодации – оценка динамики аккомодационного ответа.
Проводится монокулярно (MAГ) и бинокулярно (БАГ) с полной коррекцией для дали. Тестирование с флиппером, состоящим из положительных и отрицательных стекол, проводится в течение 60 секунд (рис. 4в). При смене стекол ребенку требуется время, чтобы снова сфокусироваться и продолжить читать текст. Количество циклов смены стекол и характеризует гибкость аккомодации.
Проводя этот тест бинокулярно, опятьтаки следует учитывать проблемы вергенции.
МЕМ-ретиноскопия – монокулярный оценочный метод исследования статической и динамической рефракции. Пациент фиксирует взгляд на объекте, расположенном вблизи в руке доктора, одновременно держащей ретиноскоп (рис. 4г). Врач меняет стекла до нейтрализации движения ретиноскопа. Объект на расстоянии 40 см создает стимул в 2,5 Дптр. Нормальный аккомодационный ответ предполагает задержку нейтрализации в +0,25-+0,75 Дптр. Если нейтрализация произошла при большем плюсе, можно говорить о недостаточности аккомодации; если нейтрализация произошла при нуле или минусе, можно говорить о перенапряжении аккомодации.
Объективный метод исследования аккомодации: компьютерная аккомодография
Субъективные методы исследования дают достаточно полное представление о состоянии аккомодативной функции, однако они все же не пред
Рис. 5. Шесть основных типов аккомодограмм: а – нормальное состояние аккомодации с умеренной амплитудой; б – нормальное состояние аккомодации с высокой амплитудой; в – перенапряжение аккомодации с высокой амплитудой; г – перенапряжение аккомодации с нормальной амплитудой; д – перенапряжение аккомодации с низкой амплитудой; е – недостаточность аккомодации
Рис. 6. Лечение препаратом Мидримакс нормализует функцию аккомодации
Марина Валерьевна Махова (Ярославль) рассказала, что в последнее десятилетие в детскую офтальмологию прочно вошел новый объективный метод исследования аккомодации – компьютерная аккомодография.
Этот метод позволяет объективно оценить функции цилиарной мышцы.
Основные количественные параметры аккомодограммы – коэффициент аккомодационного ответа (КАО) и коэффициент высокочастотных микрофлюктуаций (КМФ).
КАО показывает соотношение аккомодационного ответа и аккомодационного стимула в каждой конкретной ступени исследования (В.В. Жаров и соавт., 2007). Этот коэффициент характеризует амплитуду аккомодации: 0,85–0,95 – умеренная амплит уда аккомодации (нормальный АО), >0,95 – высокая амплитуда (нормальный АО), <0,85 – низкая амплитуда аккомодации (низкий АО).
Тонус цилиарной мышцы постоянно изменяется. Эти колебания тонуса названы аккомодативными микрофлюктуациями (АМФ). АМФ имеют определенную частоту, состоящую из низкочастотных и высокочастотных компонентов. Клиническое значение имеет высокочастотный компонент (1,0 и 2,3 Гц), который отражает флюктуации формы хрусталика (Gambra E.J. et al., 2009). Чем выше КМФ, тем больше напряжение цилиарной мышцы (Жаров В.В. и соавт., 2007): <61,0 – нормальная функция аккомодационной мышцы, >61,1 – перенапряжение аккомодационной мышцы.
Марина Валерьевна и ее коллеги выделяют шесть основных типов аккомодограмм (рис. 5):
– нормальное состояние аккомодации с умеренной амплитудой;
– нормальное состояние аккомодации с высокой амплитудой;
– перенапряжение аккомодации с нормальной амплитудой;
– перенапряжение аккомодации с низкой амплитудой;
– перенапряжение аккомодации с высокой амплитудой;
– недостаточность аккомодации.
В зависимости от величины КМФ они выделили 3 степени перенапряжения цилиарной мышцы:
1-я степень (умеренное) – 61,1–63,0;
2-я степень (выраженное) – 63,1–65,0;
3-я степень (стойкое) – >65,1.
Эта классификация помогает выбрать правильную тактику лечения. Например, нормальное состояние аккомодации с высокой амплитудой при использовании некоторых субъективных методов исследования (МЕМ ретиноскопии) можно ошибочно расценить как ПИНА. Такому пациенту могут назначить лечение, которое ему не требуется. Перенапряжение аккомодации с нормальной амплитудой при МЕМретиноскопии можно спутать с нормальным аккомодационным ответом. Однако в данном случае лечение показано.
Перенапряжение аккомодации с низкой амплитудой при МЕМ-ретиноскопии можно ошибочно принять за недостаточность аккомодации и назначить тренировки. Но в данном случае тренировки не показаны, и аккомодацию, напротив, нужно расслаблять.
Марина Валерьевна с коллегами провели анализ лечебного воздействия различных препаратов на аккомодацию в зависимости от степени ее перенапряжения. Они отметили, что лечение препаратом Ирифрин приводит к нормализации функции аккомодации при 1-й степени перенапряжения, а при 2-й и 3-й степени перенапряжение уменьшается.
Лечение препаратом Мидримакс нормализует все степени перенапряжения аккомодации (рис. 6). Предложенная количественная характеристика различных состояний аккомодации дает возможность дифференцировать нарушения аккомодации и выбрать правильную тактику лечения.
Материал подготовила врач-офтальмохирург, к.м.н. Т.Н. Михайлова
