Рис. 1. Фибринозно-пластический иридоциклит обоих глаз при болезни Бехтерева, осложненная катаракта: а) биомикроскопическая картина правого глаза: задние круговые синехии, помутнение хрусталика в задних кортикальных слоях; б) биомикроскопическая картина левого глаза: задние круговые синехии, помутнение хрусталика в задних кортикальных слоях
Fig. 1. Fibrinous-plastic iridocyclitis in both eyes in case of Bechterew’s disease, complicated cataract: a) bio-microscopic pattern of the right eye: posterior circular synechiae, lens opacity in posterior cortical layers; b) bio-microscopic pattern of the left eye: posterior circular synechiae, lens opacity in posterior cortical layers
Рис. 2. ОКТ макулярной зоны: а) макулярный отёк до введения импланта дексаметазона 0,7 мг (Озурдекс, Аллерган); б) регресс макулярного отёка после введения импланта дексаметазона 0,7 мг (Озурдекс, Аллерган)
Fig. 2. The OCT of macular area: a) Macular edema before the dexamethasone implant 0.7 mg (Ozurdex, Allergan); b) Regression of macular edema after the dexamethasone implant 0.7 mg (Ozurdex, Allergan)
Осложненная увеальная катаракта (ОК) является одним из наиболее частых последствий воспалительного процесса в глазу, частота ее развития варьирует в диапазоне 22-70% и зависит от локализации процесса, этиологии и характера заболевания [1, 4, 18, 22, 23].
В современных условиях развития технологий хирургии катаракты перед офтальмологом, как правило, уже не возникают вопросы целесообразности удаления ОК и имплантации интраокулярной линзы, в ряде случаев с одновременной витрэктомией [5, 12]. Основными дискуссионными темами остаются сроки хирургического вмешательства, хирургические техники и медикаментозное сопровождение. Не вызывает сомнения, что выполнять хирургическое вмешательство необходимо в периоде ремиссии заболевания, сроки которой должны быть не менее 6-12 мес. Малоинвазивные технологии хирургии катаракты, разнообразие гидрофобных интраокулярных линз, возможность одновременного выполнения витрэктомии открыли новые перспективы хирургической реабилитации больных с осложненной увеальной катарактой. Вместе с тем, несмотря на минимальный объём хирургического воздействия, данная группа пациентов требует особого подхода к предоперационной подготовке и послеоперационному ведению. Применение глюкокортикоидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) является стандартом медикаментозного сопровождения, однако их системное применение сопряжено с риском ряда побочных осложнений [2, 21]. Появление в Российской Федерации зарегистрированного для применения при увеитах импланта дексаметазона (Озурдекс) создает предпосылки для его успешного применения в хирургии увеальной катаракты.
Цель
Представить результаты хирургического лечения увеальной катаракты с использованием различных вариантов медикаментозной подготовки и малотравматичной техники операции.
Материал и методы
В течение 2017 г. методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ прооперировано 12 пациентов (13 глаз) с осложнённой катарактой на фоне неспецифического хронического переднего увеита. Возраст пациентов варьировал от 23 до 47 лет, женщин – 9, мужчин – 3. Этиология заболевания установлена у 10 пациентов, безрецидивный период составлял 7,3±2,5 мес. Данные пациентов по этиологии, длительности заболевания и безрецидивного периода, максимально корригированной остроте зрения (МКОЗ), наличию макулярного отека представлены втабл. 1.
С целью профилактики воспалительных осложнений применялись два варианта подготовки. В основной группе (5 глаз) за один месяц до факоэмульсификации выполнялось интравитреальное введение импланта дексаметазона 0,7 мг (Озурдекс, Аллерган). В контрольной группе (8 глаз) в качестве профилактического лечения применяли субтеноновое введение дипроспана (2 мг + 5 мг) за 1 мес. до операции и повторно – интраоперационно. Помимо местной терапии, в данной группе пациентов применялась пульстерапия метилпреднизолоном внутривенно по 15 мг/кг за 1 сутки, в день операции и на следующий день после операции [7]. В случае повышения ВГД (1 пациент) после операции применялись гипотензивные препараты из группы ингибиторов карбоангидразы и бета-блокаторов.
У всех пациентов одним хирургом (Хижняк И.В.) проведена факоэмульсификация ОК с имплантацией гидрофобной интраокулярной линзы (ИОЛ – Alcon SA60AT, SN60AT). В послеоперационном периоде в обеих группах местная терапия была одинаковой и включала инстилляции антибиотика (моксифлоксацин 0,5%) в течение 7 дней, дексаметазона 0,1% – 10-14 дней и НПВС (бромфенак 0,09%) – до 2-3 мес. У 2 пациентов в послеоперационном периоде назначались субконъюнктивальные инъекции дексаметазона и ферментных препаратов (Гемаза) в связи с реактивацией воспалительного процесса. Длительность наблюдения в послеоперационном периоде – от 4 до 22 мес.
Помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам проводилось В-сканирование, оптическая когерентная томография (ОКТ) на аппарате Carl Zeiss Cirrus 5000, а также лазерная фотометрия. В тех случаях, когда состояние хрусталика не позволяло выполнить ОКТ в предоперационном периоде, исследование выполнялось на следующий день после операции, при идентификации макулярного отека, считалось, что последний имел место и до операции. Клинико-инструментальный мониторинг осуществлялся в первые 1-3 суток после операции, 1 мес., а далее каждые 3 мес. в течение одного года. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась при помощи программ Microsoft Exel 97, Statistica 6.1. Различия считались достоверно значимыми при p<0,05.
Результаты
Рис. 3. Биомикроскопическая картина в послеоперационном периоде: а) на 1 день после операции; б) на 5 день после операции
Fig. 3. Bio-microscopic pattern in the postoperative period: a) 1 day after surgery; b) 5 days after surgery
Рис. 4. ОКТ-картина макулярной зоны после факоэмульсификации катаракты
Fig. 4. The OCT-pattern of macular area after cataract phacoemulsification
Применение малотравматичной техники при факоэмульсификации осложненной катаракты, основанной на использовании витреоретинальных инструментов для удаления прелентальных фиброзных пленок и задних синехий, а также отказ от применения различных вариантов ирис-ретракторов во всех случаях способствовал минимизации травматического воздействия в переднем отделе глаза. Использование эндодиатермических наконечников позволило сформировать округлую форму зрачка и избежать геморрагических осложнений в интра- и послеоперационном периоде.
Клинико-функциональные исходы хирургии ОК представлены в табл. 2.
Как показывают результаты, представленные втабл. 2, у всех прооперированных пациентов МКОЗ после операции составила 0,48±0,18 и достоверно превышала показатели до операции – 0,11±0,1 (p<0,05). В анализируемых группах также получено достоверное повышение МКОЗ после операции.
Реактивация воспалительного процесса имела место в контрольной группе на 2 глазах у 2 пациентов с передним увеитом при болезни Стилла и HLA-27-ассоциированном увеите, которые в качестве подготовки к операции получали субтеноновое введение дипроспана (№ 3) с курсом пульс-терапии. У пациентки с болезнью Стилла активация воспалительного процесса имела место спустя 5 недель после операции, клинически проявлялась выраженной опалесценцией влаги передней камеры, появлением преципитатов на ИОЛ, усилением макулярного отека. Интравитреальное введение Озурдекса позволило полностью купировать воспалительный процесс на 6 сутки. У пациента с HLA-27-ассоциированным передним увеитом реактивация процесса диагностирована на 5 сутки после операции, что клинически проявлялось появлением преципитатов, синехий, повышением ВГД до 29-30 мм рт.ст., усилением макулярного отека. Дополнительное субтеноновое введение дипроспана с курсом рассасывающей и гипотензивной терапии позволило купировать воспалительный процесс и нормализовать ВГД.
В основной группе пациентов с предварительным введением Озурдекса до операции, обострения увеита, повышения внутриглазного давления не наблюдали. Появление макулярного отека без клинических признаков воспалительной реакции в переднем отделе глаза имело место у одного пациента через 8 мес. после оперативного вмешательства. Повторное интравитреальное введение Озурдекса обеспечило регресс макулярного отека через 3 недели.
На протяжении всего периода послеоперационного наблюдения мы не наблюдали развития вторичной катаракты, выраженного сокращения капсульного мешка в обеих группах.
Клинический пример. Пациент К., 42 лет, обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза. В анамнезе: фибринозно-пластический иридоциклит обоих глаз при болезни Бехтерева, осложненная катаракта, макулярный отек (стадия ремиссии – 7 мес.).
Рис. 5. ОКТ макулярной зоны: а) частичный регресс макулярного отёка после введения импланта дексаметазона 0,7 мг (Озурдекс, Аллерган); б) динамика состояния макулярной зоны через 1 мес. после факоэмульсификации катаракты
Fig. 5. The OCT of macular area: a) partial regression of macular edema after the dexamethasone implant 0.7 mg (Ozurdex, Allergan); b) dynamics of the macular area condition 1 month after cataract phacoemulsification
Рис. 6. Биомикроскопическая картина в послеоперационном периоде: а) на 1 день после операции; б) на 5 день после операции
Fig. 6. Bio-microscopic pattern in the postoperative period: a) 1 day after surgery; b) 5 days after surgery
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) определялся отёк макулярной зоны (рис. 2а). С учётом наличия макулярного отека принято решение о применении импланта дексаметазона 0,7 мг (Озурдекс, Аллерган) в предоперационном периоде, что позволило достичь его полного регресса (рис. 2б). Через 1 мес. пациенту была выполнена факоэмульсификация с иссечением прелентальной пленки без применения ирис-ретракторов с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) из гидрофобного акрила на левом глазу. Послеоперационный период протекал без особенностей.
На рисунке 3а, б представлена биомикроскопическая картина на 1 и 5 день после операции. При выписке МКОЗ и через 12 мес. – 0,5, состояние макулярной зоны по данным ОКТ оставалось стабильным (рис. 4).
Хирургическое лечение контрлатерального глаза (правого) выполнено через 1 год в объеме факоэмульсификации катаракты с иссечением прелентальной пленки с имплантацией ИОЛ по вышеописанной методике. За 1 мес. до оперативного лечения в связи с наличием макулярного отека интравитреально введен имплант дексаметазона 0,7 мг (Озурдекс, Аллерган), после чего был достигнут частичный регресс макулярного отёка (по данным ОСТ) (рис. 5а). На рисунке 6а, б представлена биомикроскопическая картина на 1 и 5 день после операции. Через 1 мес. и после хирургического лечения МКОЗ составляла 0,2. Динамика состояния макулярной зоны представлена нарис. 5б.
Представленный клинический пример демонстрирует гладкое течение послеоперационного периода, отсутствие реактивации процесса, купирование осложнений увеита (макулярного отека), что обеспечивается малоинвазивной техникой и применением интравитреального пролонгированного ГКС.
Обсуждение
Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп с осложненной увеальной катарактой
Table 1 Clinical characteristics of patients in the main and control groups with complicated uveal cataract
Таблица 2 Клинико-функциональные исходы хирургии осложненной увеальной катаракты
Table 2 Clinical functional outcomes of complicated uveal cataract surgery
Достаточно часто формирование катаракты происходит с захватыванием задних слоев хрусталика и задней капсулы хрусталика, что заставляет хирурга задуматься о выполнении заднего капсулорексиса для профилактики вторичной катаракты. В представленных хирургических случаях мы не использовали задний капсулорексис, при этом тщательная обработка задней капсулы цанговым пинцетом позволила отказаться от дополнительной хирургической травмы. На наш взгляд, применение заднего капсулорексиса наиболее оправдано при необходимости одновременного выполнения витрэктомии.
В вопросе выбора интраокулярной линзы (ИОЛ) подавляющее большинство склоняется к целесообразности имплантации гидрофобных акриловых линз, однако существуют различные взгляды на оптимальное положение ИОЛ. Нами, как и большинством хирургов, применялась стандартная внутрикапсульная фиксация ИОЛ, однако существуют исследования, в которых показана эффективность положения оптической части ИОЛ за задним капсулорексисом с дополнительным проведением частичной или субтотальной витрэктомии [5, 12].
Не вызывает сомнения, что результативность хирургии осложненной увеальной катаракты помимо малоинвазивной техники хирургического вмешательства обеспечивается тщательной предоперационной подготовкой.
ГКС в офтальмологии были впервые применены более 70 лет назад [21]. Несмотря на высокий терапевтический эффект их применения, системный прием ГКС имеет ряд противопоказаний и сопряжен с риском возможных осложнений. Вместе с тем, данные препараты уже давно и прочно вошли в схему медикаментозного сопровождения при различных хирургических вмешательствах по поводу осложнений увеита, рядом авторов предлагаются различные схемы их назначения [4, 7].
С введением в клиническую практику импланта ГКС с пролонгированным действием (Озурдекс, Аллерган) появилась возможность его применения не только для терапии макулярного отека, но и для профилактики реактивации процесса при хирургическом вмешательстве по поводу осложненной катаракты, что позволяет уменьшить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде и избежать побочных эффектов системного применения ГКС перед ФЭК, в том числе в виде пульс-терапии [9, 11, 13, 14, 19].
Как показали полученные нами данные, локальное использование пролонгированного ГКС (Озурдекс, Аллерган) наглядно демонстрирует его преимущества: гладкое послеоперационное течение, эффективность в купировании макулярного отека при отсутствии риска системных осложнений. По данным исследования HURON [16], пик эффективности данного препарата, обусловленный его высокими концентрациями в стекловидном теле, достигается и поддерживается в течение первых двух месяцев после его имплантации. Рассматривая целесообразность применения Озурдекса для профилактики реактивации увеита в послеоперационном периоде хирургии ОК, его применение оправдано за месяц до хирургического вмешательства, хотя в ряде исследований показано его успешное применение в ходе самой операции ФЭК [13]. Несмотря на возможные риски развития офтальмогипертензии при локальном применении ГКС, мы не наблюдали случаев повышения ВГД, связанных с использованием импланта Озурдекса. На наш взгляд, дискутабельным остается вопрос о целесообразности интравитреального введения Озурдекса при комбинации факоэмульсификации с витрэктомией в лечении осложненной увеальной катаракты с учетом того, что стекловидное тело выполняет роль депо лекарственного препарата.
Спектр послеоперационных осложнений хирургии увеальной катаракты один из самых широких при факоэмульсификации. Так, активация воспалительного процесса может достигать до 46%, развитие вторичной катаракты – 68%, усиление макулярного отека – 28,6% повышение офтальмотонуса – 22% случаев [15, 17, 20]. Низкая частота реактивации увеита в данном исследовании обеспечена оптимальными сроками хирургического вмешательства – все пациенты оперированы в период ремиссии, и чем длиннее безрецидивный период, тем лучше.
Заключение
Таким образом, индивидуализированный подход к медикаментозному сопровождению больных с увеальной катарактой, основанный на интраокулярном применении пролонгированного ГКС (Озурдекса, Аллерган) за месяц до операции в сочетании с малотравматичными техниками хирургического вмешательства позволяет сделать реабилитацию пациентов более эффективной и безопасной.
