Медикаментозное сопровождение сквозной фемтокератопластики у пациентов с далеко зашедшим кератоконусом

    Актуальность

    Кератопластика является радикальным способом лечения пациентов с кератоконусом [7]. В далеко зашедшей стадии, при наличии грубых дегенеративных и рубцовых изменений на вершине кератоконуса, выполняется сквозная кератопластика [3, 6, 8] В последнее время инструментом выбора для трепанации консервированной и кератоконусной роговицы является фемтотрепанация, позволяющая при правильном подборе параметров фемтодиссекции, выполнить наиболее качественное иссечение роговичной ткани [2, 5, 9]. В свою очередь, это способствует хорошему сопоставлению операционной раны, снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, повышению биологического и визуального исхода операции. При гипотермическом хранении донорской роговицы в консервационной среде происходит набухание роговицы. Отек трансплантата приводит к особенностям хирургической техники и течения послеоперационного периода. Медикаментозное сопровождение пациентов в ходе операции и в послеоперационном периоде имеет важное значение для получения наилучших результатов лечения.

    Цель

    Разработка схемы медикаментозного интра- и послеоперационного сопровождения сквозной фемтокератопластики у пациентов с далеко зашедшим кератоконусом.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 49 пациентов с далеко зашедшим кератоконусом, перенесших сквозную кератопластику с фемто- сопровождением в период с апреля 2015 г. по декабрь 2016 г. Мужчин было 38, женщин 11.

    Всем пациентам за 30 мин до выполнения фемтоэтапа операции проводилось медикаментозное сужение зрачка (3-кратная инстилляция 1% пилокарпина гидрохлорида). Использовался материал для восстановления роговицы (МВР) производства глазного банка Айлаб, Москва. Фемто- трепанирование роговицы реципиента и донорской роговицы осуществлялось с использованием фемтолазерной установки Victus (Bausch&Lomb, США). Диаметр трепанационного отверстия на роговице реципиента составлял 7,8 мм, на донорской роговице 8,0-8,1 мм. Основной этап операции осуществлялся под наркозом. Для защиты эндотелия роговицы донора и реципиента в ходе операции использовали дисперсный вископротектор OcuCoat® (Bausch&Lomb, США). Всем пациентам на заключительном этапе операции накладывали лечебную контактную линзу. Толщину МВР измеряли интраоперационно с помощью портативного оптического когерентного томографа iVue-100 (Optovue, США). Оценку качества адаптации краев операционной раны, полноту эпителизации трансплантата осуществляли биомикроскопически. В послеоперационном периоде всем пациентам назначались противовоспалительные, гормональные, кератопластические средства, увлажнители.

    Результаты

    Медикаментозное сужение зрачка перед операций служило профилактикой развития синдрома Urrets-Zavalia [4], облегчало центрацию при фемтотрепанации роговицы реципиента, исключало выпадение радужки в операционную рану при наложении швов.

    Правильный выбор параметров фемтодиссекции обеспечил во всех случаях полное просечение роговицы реципиента и МВР, что позволило исключить использование дополнительных режущих инструментов для выделения трепанированного диска роговицы, существенно уменьшить количество используемого вископротектора, исключить манипуляции по его удалению из передней камеры по окончании операции, избежать интраоперационных осложнений.

    В ближайшем послеоперационном периоде пациенты получали стандартное лечение, которое обычно включало: 4-кратные инстилляции антибиотика, нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) до завершения эпителизации, кератопластического средства – солкосерил гель. Время полной эпителизации трансплантата под лечебной линзой колебалось от 5 до 8 суток. По окончании эпителизации удаляли лечебную линзу, отменяли НПВС и назначали 4-кратные инстилляции кортикостероидного препарата, который использовали в течение 1-го мес., затем еженедельно уменьшали количество инстилляций. Местное использование кортикостероидов дополняли внутривенными инъекциями дексаметазона 4 мг 1-2 раза в неделю в течение 1 мес. Солкосерил гель использовали в течение 1-го мес. после операции 4 раза в день, затем в течение 1-го мес. – на ночь.

    Средняя толщина трансплантата, измеренная интраоперационно (48 случаев) составила 642,9±40,8 мкм. Для уменьшения отека трансплантата, снижения сухости от лечебной контактной линзы, уменьшения раздражения от роговичных швов использовали ХИЛОПАРИН-КОМОД® (Ursafarm, Германия) – до 6-ти инстилляций в день в течение 1-го мес. К концу первого месяца после операции отмечали уменьшение толщины трансплантата до нормальных значений, хорошую адаптацию краев операционной раны во всех случаях. Производили замену на ХИЛО-КОМОД®, который использовали в качестве увлажнителя в течение 1-го мес. 4-кратно, в последующем – по ощущениям до снятия роговичных швов. Использование этих препаратов на наш взгляд наиболее оправдано, так как они не имеют в своем составе консервантов, сохраняют стерильность, что немаловажно при длительном использовании, хорошо зарекомендовали себя при лечении различных повреждений роговицы [1].

    Всем пациентам после выписки из стационара назначали Restasis® (Allergan Sales, Германия) – 4 раза в день в течение 3-х мес. Входящий в состав этого препарата циклоспорин, применяемый в виде инстилляций, оказывает увлажняющее, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, снижают риск развития болезни трансплантата [10].

    Прозрачное приживление трансплантата в оптической зоне в сроки до снятия швов (6-8 мес.) отмечено во всех случаях. У 16 пациентов отмечали утолщение эпителия, с некоторым снижением прозрачности, в зоне швов. В 2-м случаях в отдаленные сроки наблюдали кератопатическую реакцию в виде нарушения прозрачности эпителиального слоя в параоптической зоне.

    Заключение

    Разработанная схема медикаментозного сопровождения фемтокератопластики у пациентов с далеко зашедшим кератоконусом позволила избежать интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивала хорошую реабилитацию пациентов. Используемые в схеме препараты способствовали полноценной эпителизации, снижению отека и восстановлению нормальной толщины трансплантата. Прозрачное приживление трансплантата в сроки до снятия швов отмечено во всех случаях.