Рис. Диаграмма сравнения реабилитационного эффекта у детей в возрасте 6 лет, оперированных по поводу ВК с первичной имплантацией ИОЛ, в грудном (основная группа) и раннем детском возрасте (группа сравнения)
Таблица 1 Корригированная ОЗ артифакичных глаз у детей в предшкольном периоде, оперированных по поводу ВК в грудном (основная группа) и раннем детском возрасте (группа сравнения)
Новые перспективы повышения эффективности медико-социальной реабилитации этой категории детей открывает хирургия ВК с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), проведенная в первый год их жизни, на этапе основного сенситивного периода формирования зрительного анализатора [2, 8, 15, 16, 18]. Однако для подтверждения клинической значимости хирургии ВК с первичной имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста решающее значение имеет успешный опыт ее проведения, основанный на оценке уровня медико-социальной адаптации детей к обучению в общеобразовательной школе [3, 4, 14, 17, 19, 20]. Отсюда такие исследования весьма актуальны, тем более что в офтальмологической литературе они представлены недостаточно.
Цель
Изучение медико-социальных реабилитационных возможностей аспирации ВК с первичной имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста.
Материал и методы
Группу наблюдения составили 39 детей (60 глаз) с клиническими формами ВК, наиболее не благоприятными в плане функционального прогноза при поздних сроках операции. В соответствии с клинической классификацией Т.Б. Кругловой [7] у 17 детей (24 глаза) имела место атипичная, у 14 (20 глаз) — полная, у 8 чел. (16 глаз) — зонулярная II-III степени помутнения ВК.
По клиническим критериям интенсивности помутнения хрусталика наблюдаемые дети соответствовали II-III классификационным группам с высоким риском развития глубокой обскурационной амблиопии. При этом у большинства детей (29 чел. — 74,3%) характерным признаком было отсутствие рефлекса с глазного дна, у остальных 10 детей (25,7%) сохранялась возможность офтальмоскопии в условиях медикаментозного мидриаза.
В структуре сопутствующей патологии у 11 детей (28,2%) имело место косоглазие, у 3 детей (7,7%) — нистагм, гипоплазия и частичная атрофия зрительного нерва — у 3 детей (7,7%). В группу наблюдения не включали детей с другими сопутствующими врожденными пороками развития глаз.
У всех детей удаление ВК осуществляли по современной технологии «малых» тоннельных разрезов с первичной внутрикапсульной имплантацией акриловых гидрофобных ИОЛ Acrysof Natural (Alcon, США) с сохранением целостности задней капсулы хрусталика (ЗКХ). При проведении операции были выявлены фиброзные изменения ЗКХ в виде очаговых «бляшек» — в 7 глазах и в виде псевдомембран — в 14 глазах. Во всех указанных случаях пролиферативная ткань была инструментально отсепарована без повреждения ЗКХ и удалена из глаз через основной разрез.
Расчет оптической силы имплантируемой ИОЛ проводился по формуле SRK II с целевой установкой на перспективную миопизацию при возрастном увеличении передне-задней оси (ПЗО) артифакичного глаза, позволяющую при отсутствии аккомодации обеспечивать оптимальные условия для зрительной работы на близком расстоянии и предупреждать развитие глубокой амблиопии. Оптическая сила ИОЛ варьировала от 27 до 35 дптр.
При двусторонней ВК парный глаз оперировали не позднее 7 дней после операции на первом глазу.
Система лечебных мероприятий сразу после операции включала в себя проведение прямой окклюзии при односторонней ВК и попеременной окклюзии в случае двусторонней артифакии, а также магнитостимуляцию на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье». В процессе дальнейшего динамического наблюдения за оперированными детьми для повышения работоспособности зрительного анализатора в комплексное лечение включали лазерплеоптику, компьютерный видеотренинг «Амблиокор-1», а также синоптофор. Курсы лечения проводили 2 раза в год до поступления ребенка в школу. Коррекция индуцированной аметропии осуществлялась с помощью очков или контактных линз.
Для получения объективной оценки влияния возраста детей в момент операции на реабилитационный потенциал ранней хирургии ВК с имплантацией ИОЛ из сформированной общей выборки было выделено 2 группы: основная и группа сравнения.
Основную группу составили 19 детей (29 глаз), оперированных по поводу двусторонней (10 чел.) и односторонней ВК (9 чел.) в грудном возрасте — от 4 до 9 мес. (в среднем 5,4±2,6 мес.). В группу сравнения вошли 20 детей (31 глаз), оперированных по поводу двусторонней (11 чел.) и односторонней ВК (9 чел.) в период раннего детства — от 1,5 до 3 лет (в среднем 2,3±0,7 года). Возраст детей на момент операции был обусловлен сроками выявления ВК и направления их на оперативное лечение окулистами поликлинического звена на территории Дальневосточного федерального округа.
Обе группы анализируемых детей были репрезентативны по объективному состоянию переднего и заднего отрезков глаза, рефракционным показателям и ПЗО, частоте YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты (соответственно 93,2±2,9 и 90,3±2,7%) в процессе их послеоперационного динамического наблюдения (p>0,05).
Оценку качества медико-социальной реабилитации детей с ВК осуществляли в возрасте 6 лет на основании измерения остроты зрения (ОЗ) и проведения теста на бинокулярность, т.е. определялись показатели, наиболее полно отражающие состояние зрительного анализатора и прогноз дальнейшей жизнедеятельности ребенка.
Для достоверного анализа реабилитационного эффекта ранней хирургии ВК и первичной имплантации ИОЛ по степени выраженности (высокий, средний, низкий) в обеих анализируемых группах на завершающем этапе обследования осуществляли его интегральную оценку.
Критериями высокого реабилитационного эффекта артифакичных глаз являлись ОЗ — 0,5 и выше, а также устойчивый бинокулярный характер зрения. Умеренный реабилитационный эффект характеризовался ОЗ — 0,3-0,4, устойчивым или неустойчивым бинокулярным зрением, и низкий реабилитационный эффект соответствовал ОЗ — 0,2 и меньше при монокулярном зрении.
За вариант возрастной нормы были взяты показатели ОЗ 10 офтальмологически и соматически здоровых детей (20 глаз) в возрасте 6 лет.
Результаты
Проведенные исследования показали, что к предшкольному возрасту все артифакичные глаза у детей обеих групп характеризовались правильным интракапсулярным положением ИОЛ и прозрачной центральной оптической зоной. Офтальмоскопическая картина подавляющего большинства глаз в обеих группах наблюдения (89,7% — в основной и 93,6% — в группе сравнения) соответствовали варианту возрастной нормы. Только в 3 глазах (10,3%) 2 детей основной группы и в 2 глазах (6,4%) одного ребенка группы сравнения имела место врожденная гипоплазия и частичная атрофия зрительного нерва. На данном этапе исследования, вследствие ранее проведенного оперативного лечения, отсутствовали косоглазие и нистагм. Длина ПЗО всех артифакичных глаз не отличалась от возрастной нормы и варьировала от 23,2 до 23,9 мм. Во всех глазах имела место миопическая рефракция со сфероэквивалентом, составляющим в среднем -3,44±0,37 дптр у детей основной группы и -3,1±0,35 дптр — у детей группы сравнения.
Данные ОЗ артифакичных глаз на завершающем (предшкольном) этапе обследования в зависимости от возраста детей на момент операции представлены в табл. 1.
Статистическая обработка данных визометрии здоровых детей в возрасте 6 лет показала, что среднее значение ОЗ, принятой нами за возрастную норму, составило 0,93±0,05 с границами варьирования от 0,8 до 1,0.
Сравнительный анализ медико-социальной эффективности хирургии ВК с первичной имплантацией ИОЛ по ОЗ позволил подтвердить прямую зависимость данных визометрии артифакичных глаз от возраста детей на момент операции. Наиболее высокая ОЗ артифакичных глаз была получена у детей основной группы, оперированных в грудном возрасте. Среди них в большинстве артифакичных глаз (65,5±2,5%) ОЗ варьировала от 0,4 до 0,7. Только в 34,5±1,1% артифакичных глаз у детей данной группы зарегистрирована ОЗ от 0,08 до 0,3, соответствующая категории слабовидения. Среди указанных глаз в 20,6±0,9% случаев исходно была двусторонняя, а в 13,8±1,2% — односторонняя ВК. Средняя ОЗ всех артифакичных глаз у детей основной группы в предшкольном периоде оказалась достаточно высокой (0,48±0,03), но в то же время не достигала среднего показателя возрастной нормы, составляя от нее только 51,6%.
Несмотря на сопоставимый неврологический и офтальмологический статус детей обеих групп, нами установлено, что на завершающем этапе обследования у детей группы сравнения, оперированных в период раннего детства, удельный вес артифакичных глаз с ОЗ 0,4-0,7, в сравнении с аналогичными показателями основной группы, оказался почти в 2,3 раза ниже, а ОЗ, соответствующая категории слабовидения, встречалась в 2,8 раз чаще (38,2±2,2% — при двусторонней и 29,6±1,8% — при односторонней ВК). Средний показатель ОЗ всех артифакичных глаз у детей группы сравнения в возрасте 6 лет оказался более чем в 1,6 раза ниже, чем в основной группе, и составлял 31,2% от возрастной нормы. Достоверность различий подтверждена статистически (p>0,05).
В таблице 2 представлены сравнительные данные о характере зрения детей в предшкольном периоде, оперированных по поводу ВК в различном возрасте.
Анализ полученного материала свидетельствует о том, что частота устойчивого бинокулярного зрения, расширяющего возможности медико-социальной адаптации детей на завершающем этапе обследования, у детей основной группы в 1,4 раза превышала аналогичный показатель оперированных детей группы сравнения (p>0,05).
На рисунке приведена диаграмма частоты распределения по степени выраженности окончательного реабилитационного эффекта хирургического течения ВК перед поступлением детей в школу.
Анализ данных интегральной оценки медико-социальной эффективности хирургического лечения ВК, в зависимости от возраста ребенка на момент операции, показал, что у детей, оперированных в грудном возрасте, высокий реабилитационный эффект регистрировался в 2,5 раза чаще, чем при операциях в более старшем возрасте (p>0,05).
Выводы
1. В проспективном клиническом исследовании получены доказательства физиологической целесообразности и высокой функциональной эффективности аспирации ВК с первичной имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста, обеспечивающей оптимальные условия для развития зрительной системы и механизмов бинокулярного зрения.
2. По сравнению с периодом раннего детства, при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста перед поступлением их в школу достигается высокий медико-социальный эффект: удельный вес артифакичных глаз, соответствующих категории слабовидения, уменьшается в 1,9 раза; число детей, способных обучаться в общеобразовательной школе, увеличивается в 1,8 раза.
3. В условиях современных технических достижений хирургия ВК с первичной имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни является оптимальной тактикой эффективно реализуемой программы их медико-социальной реабилитации.
Васильев А.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Медико-социальная характеристика реабилитационных возможностей современной хирургии врожденной катаракты с первичной имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни // Офтальмохирургия.– 2014.– No 3.– С. 8-12.
Поступила 04.03.2014
