Место локального кросслинкинга в лечении кератэктазий

     Причиной возникновения роговичных эктазий является нарастание дисбаланса между прочностными характеристиками роговицы и механическими напряжениями в ней, порождаемых ВГД. Чтобы избежать развития эктазии роговицы следует локально повышать ригидность стромы в местах, где наблюдается её ослабление, а для этого использовать доступную прижизненную методику определения биомеханических параметров роговицы. И такой способ есть – это кросслинкинг роговичной стромы (рис. 1).

    В эксперименте было показано увеличение прочностных характеристик ткани почти в 2,5 раза после сатурации рибофлавином и облучении УФ в сравнении с облучением только солнечным светом. Доступными методиками определения биомеханики выступают приборы ORA и Corvis ST.

    Мы предполагаем, что при КК биомеханические свойства меняются локально, и, используя уравнение Лапласа (рис. 2) для каждой из 9000 точек, вычисленных на топографе Orbscan, можно вычислить карту тензионных процессов – кератотензотопограмма (КТТ). Зоны пониженной ригидности рассчитываются также при помощи вакуумно-компрессионной пробы и дифференциальной топографии полученной до и после исследования. В нормальных роговицах растяжение происходит равномерно, в то время как при КК некоторые зоны проседают и выпячиваются неравномерно. (рис. 3)

     Растяжение роговицы при повышении давления может доходить вплоть до 7% от исходного уровня. Исходя из КТТ, на режущем плоттере вы изготавливается диафрагма-маска для использования её на приборе для фототерапии роговицы «Evolution» с целью облучения только необходимых для терапевтического эффекта зон (рис. 4).

    Микроскопическое исследование образцов роговичной ткани показало компактизацию волокон коллагена более чем в 4 раза (рис. 5).

    Процедура проводилась по Дрезденскому протоколу (3 мВт/см2, 30 мин) с обязательным удалением эпителия.

     Послеопреационное ведение пациентов заключалось в наложении бандажной МКЛ на 5 сут, проведении капельной АБ- и противовоспалительной терапии 1 нед, использование корнеопротекторов без или с низким содержанием консервантов. При возникновении стойкого хейза использовали топические кортикостероиды в низких дозах.

    В результате разработанной методики были предложены алгоритмы лечения КК на основе анализа биомеханических особенностей ткани:

    1) локальный кросслинкинг для усиления ригидности ослабленных сегментов роговицы при эксцентричном их положении,

     2) тотальный кросслинкинг при общем снижении ригидности,

    3) после центрации зоны повышенной ригидности – имплантация сегментов или укрепляющих колец (359о),

    4) первичная имплантация сегментов возможна при концентричном расположении зоны пониженной ригидности.

    Методикой достигается миопическая коррекция КК, эффект которой может достигать 7-8 Д. Также преимуществами метода является отсутствие хейза в затененных зонах роговицы (рис. 6).

     Результаты коррекции КК I-III стадии (89 глаз) по НКОЗ составили 0,5±0,19Д при исходном уровне 0,45±0,2Д, ЛКОЗ – 0,89±0,13Д при исходном 0,6±0,21Д. Отмечалось уменьшение показателей центральной кератометрии с 52,0±1,8Д до 47,1±1,8Д (рис. 7).

    Отмечалась прямая зависимость ОЗ от методики кросслинкинга (рис. 8) и обратная отрицательная зависимость от стадии КК (рис. 9).

    Для примера рассмотрим больного И., 30 лет с КК III ст. До лечения отмечалась сниженная ригидность в нижнем сегменте роговицы, после лечения методом ЛКЛ сформировалась зона повышения ригидности в центре. Также круговой сегмент увеличил ригидность в центре. Тем самым отмечается большая эффективность в лечении КК III стадии комбинированием методик (рис. 10).

    Послеоперационное ведение обязательно должно учитывать токсическое воздействие препаратов на клетки роговицы и влияние на реэпителизацию.

     Широко используется ЛКЛ при лечении гипреметропического сдвига (ГС) после ПРК. Основные жалобы, предъявляемые пациентами с ГС являются необходимость в гиперметропической коррекции в возрасте до 40 лет, диурные колебания рефракции, быстрое развитие пресбиопии иили сложного гиперметропического астигматизма. Выраженность ГС как проявление индуцированной эктазии подразделяется на 3 стадии – слабой, умеренной и сильной выраженности.

    Алгоритм вмешательств при слабом ГС (без выраженного расхождения краев рубцов): 1) ЛКЛ в области кератотомических рубцов по стандартному протоколу, 2) ЛАСИК (СУПРАКОР) или фемто-ЛАСИК в случае резидуальной аметропии. При умеренном и выраженном ГС рекомендовалось: 1) зачистка эпителия в области рубцов, 2) наложение укрепяющих швов для исключения зияния насечек, 3) ЛКЛ в зоне кератотомии, 4) ЛАСИК (СУПРАКОР) или фемто-ЛАСИК в случае резидуальной аметропии.

    Пример больной Ф. наглядно демонстрирует эффективность алгоритма: отмечалось повышение центральной кератометрии на 12Д, и повышение ОЗ до 0.8. У больного К. 49 лет после наложения швов и ЛКЛ отмечалось укручение центр.зоны на 6,9Д, а после снятия швов ОЗ составила 0,9 (рис. 12).

    Таким образом результаты ОЗ после комбинированного лечения ГС на основе ЛКЛ составили 0,9±0,21 при исходных 0,5±0.18.