Метаанализ и обзор литературных данных: эффективность, безопасность и дизайн интраокулярной колламерной линзы с центральным отверстием

    Введение

     С того момента, как Американская организация Food and Drug Administration (US FDA) установила, что имплантация STAAR Visian Implantable Collamer Lens (ICL, STAAR Surgical, Monrovia, CA, USA) является безопасной и эффективной процедурой для коррекции миопии, прошло 10 лет [1]. Линзы Visian ICL коммерчески доступны в различных странах мира уже около двух десятилетий. За это время в мире было имплантировано более 550 000 линз [2]. Преимуществами коррекции миопии средней и высокой степени и миопического астигматизма [3] при помощи ICL являются высокая степень прогнозируемости и предсказуемости результата, стабильная рефракционная коррекция [4] и высокий индекс эффективности [5], а также улучшение качества зрения [6] и качества жизни [7]. Профиль безопасности ICL, изученный в долгосрочных клинических исследованиях, демонстрирует низкую частоту нежелательных явлений [8]. Результаты проспективного рандомизированного клинического исследования, в котором проводилось сравнение имплантации ICL и фоторефрактивной кератэктомии, показали, что ICL превосходит фоторефрактивную кератэктомию по всем показателям безопасности, эффективности, предсказуемости и стабильности. Это свидетельствует о том, что имплантация ICL является хорошей альтернативой другим популярным рефракционным хирургическим процедурам [6].

    Тем не менее, вопросы, касающиеся методологии выбора размера имплантата и взаимосвязи размера имплантата с безопасностью процедуры, остаются спорными [9]. Кроме того, для имплантации одобренной FDA США модели ICL требуется выполнение предоперационной лазерной иридотомии, что означает дополнительный визит в клинику и возможные неудобства для пациентов. В дизайне новой модели V4c Visian ICL с KS Aquaport, VICMO, в настоящее время коммерчески доступной за пределами США, в центре оптической части предусмотрено отверстие диаметром 0,36 мм. Наличие этого отверстия устраняет необходимость предоперационной иридотомии.

    Цель данного сообщения – анализ релевантных данных, полученных при обзоре рецензируемой научной литературы за период более 10 лет с момента одобрения ICL организацией FDA; в частности анализ результатов исследований, посвященных методологии выбора размера имплантата, эффективности и клинической безопасности линз ICL V4, а также исследований, посвященных безопасности и эффективности V4c Visian ICL с KS Aquaport, VICMO.

    Эффективность: рефракционные результаты

    В публикации 2016 года, McLeod отметил, что факичные линзы, такие как ICL: могут обеспечить лучшую коррекцию при относительно высоких степенях аметропии, выходящих за пределы диапазона, рекомендуемого для проведения определенных кераторефракционных процедур, таких как лазерный in situ кератомилез и фоторефрактивная кератэктомия [10].

    Кроме того, он сообщил об отличных отдаленных рефракционных результатах, полученных Igarashi et al., у пациентов с исходным манифестным рефракционным сфероэквивалентом (MRSE) -10,19± 2,86 дптр: средняя некорригированная острота зрения (НКОЗ) вдаль после операции составляла 0,02± 0,33 logMAR. НКОЗ в течение 8 лет после операции на уровне 20/20 определялась в 73,2% случаев [11].

    В крупных когортных исследованиях с длительным периодом наблюдения были получены похожие результаты. В клиническом исследовании FDA США с трехлетним периодом наблюдения приняли участие 294 пациента (526 глаз) со средним предоперационным MRSE -10,06± 3,74 дптр. При этом если целевой рефракцией являлась эмметропия, а максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) вдаль была 20/20, то НКОЗ после операции составляла 20/20 и более в 59,3% случаев, острота зрения 20/40 и более имелась в 94,7% случаев. Полученная рефракция находилась в пределах ± 0,5 дптр от целевой рефракции в 67,5% случаев, а в пределах ± 1,0 дптр – в 88,2% случаев [4].

    Lee et al. сообщили о результатах исследования с периодом наблюдения минимум 5 лет (в среднем 87,0± 18,9 месяцев), в котором приняли участие 145 пациентов (281 глаз) со средним предоперационным MRSE -8,74± 2,27 дптр (от -4,00 до -15,25 дптр). После операции НКОЗ 20/20 имелась в 60,5% случаев: в конце периода наблюдения послеоперационная НКОЗ вдаль составляла 0,3 logMAR (примерно 6/12) и выше в 90,4% случаев (254 глаза), 0,1 logMAR (примерно 6/7,5) и выше в 84,7% случаев (238 глаз) и 0,0 logMAR (6/6) и выше в 60,5% случаев (170 глаз) [12].

    Alfonso et al. сообщили о результатах исследования с периодом наблюдения 5 лет, в котором приняли участие 111 пациентов (188 глаз). Авторы отметили, что средний сфероэквивалент уменьшился с -11,17± 3,40 дптр до операции до -0,23± 0,50 дптр через 1 месяц после операции (95% доверительный интервал [CI], от -0,15 до -0,02) и -0,88± 0,72 дптр через 5 лет после операции (95% CI, от -0,68 до -1,09) [13].

     Кроме того, в раннем послеоперационном периоде отмечалась высокая степень предсказуемости результата; в 136 случаях (87,6%) через 1 месяц после операции рефракционный результат находился в пределах ± 0,5 дптр от целевой рефракции, а в 182 случаях (96,8%) – в пределах ± 1,0 дптр от целевой рефракции. Улучшение зрения сохранялось в течение всего периода послеоперационного наблюдения (r2=0,953 через 5 лет).

    Эти результаты соответствуют другим данным, имеющимся в литературе, и свидетельствуют об эффективности имплантации ICL. Как отметили Price и соавт. в своем исследовании эффективности торических ICL при одновременной коррекции миопии и астигматизма, после операции НКОЗ, равная или превышающая дооперационную МКОЗ, имелась в 77% случаев. Через год после операции в 83% случаях острота зрения 20/20 и более отмечалась в 83% случаев, острота зрения 20/40 и более имелась в 96% случаев [3].

    Такие рефракционные результаты McLeod называет «превосходной оптической коррекцией» [10].

    Эффективность: качество жизни и удовлетворенность пациентов

    Миопия оказывает значительное влияние на качество жизни. Rose et al. в своем исследовании качества жизни при миопии отметили, что у многих миопия снижает чувство уверенности в себе, что связано с переносимыми насмешками и ощущением собственной неадекватности. В свою очередь это может привести к социальной изоляции и трудностям при формировании отношений [14].

    Авторы также обнаружили, что «побочные эффекты» миопии высокой степени подобны некоторым инвалидизирующим заболеваниям, таким как, например, кератоконус. Очевидно, что коррекция миопии независимо от половой принадлежности значительно улучшает качество жизни.

    Улучшение качества жизни после имплантации ICL было исследовано Ieong et al., которые сообщили, что «имплантация ICL обеспечивает значительное улучшение в различных сферах жизнедеятельности. Это вмешательство может стать переломным моментом в жизни многих пациентов с высокой степенью миопии» [7].

    Kobashi et al. сравнили качество жизни пациентов после имплантации ICL со средним предоперационным MRSE -9,97± 2,51 дптр (диапазон от -3,00 до -14,50 дптр) с качеством жизни пациентов после лазерного in situ кератомилеза (LASIK) со средним предоперационным сфероэквивалентом MR.SE -6,31± 2,20 дптр (диапазон от -3,00 до -12,88 дптр). Они отметили, что «количество баллов по ограничению активности, симптомам, внешности и удовлетворенности коррекцией были значительно выше в группе пациентов с факичными интраокулярными линзами, чем в группе LASIK». Они сделали вывод, что имплантация факичных ИОЛ может обеспечить значительное улучшение качества жизни, связанное с улучшением зрения (в том числе, меньшее количество ограничений и меньшее количество симптомов, улучшение внешности и удовлетворенность коррекцией), превосходящее коррекцию миопии методом LASIK в отдаленном периоде [15].

    Существенное улучшение НКОЗ и значительное улучшение качества жизни являются хорошими предпосылками для того, чтобы рекомендовать имплантацию ICL при миопии высокой степени. Необходимо оценить безопасность данной процедуры и определить, насколько ее преимущества превосходят потенциальные риски.

    Безопасность и выбор размера

     ICL предназначена для имплантации в заднюю камеру глаза перед хрусталиком и позади радужки. Для соответствия различным вариантам анатомии глазного яблока производятся и коммерчески доступны линзы с различным общим диаметром (12,1; 12,6; 13,2 и 13,7 мм). Соотношение между выбранным общим диаметром линзы и размерами задней камеры определяют послеоперационную высоту свода – термин, описывающий расстояние между передней капсулой нативного хрусталика и задней поверхностью ICL.

    Очень интересна тема поиска оптимального метода выбора правильного размера имплантата, то есть выбора наиболее подходящего для конкретного глаза диаметра ICL. От правильности размера имплантата зависит вероятность создания безопасной высоты свода. Точных методов прогнозирования послеоперационной высоты свода до сих пор нет. Высота свода, находящаяся вне пределов безопасности, увеличивает риск специфических нежелательных явлений, к которым относятся зрачковый блок, передняя субкапсулярная катаракта, дисперсия пигмента и глаукома. Нежелательные явления возникают чаще у лиц с недостаточной или избыточной высотой свода, однако в некоторых глазах с такой же высотой свода эти нежелательные явления не возникают. Поэтому экстремальные значения высоты свода можно рассматривать как факторы, не обязательно приводящие, а только предрасполагающие к возникновению нежелательных явлений.

    Безопасный диапазон высоты свода

    В литературе имеются некоторые данные по пределам значений безопасной высоты свода, основанные на частоте развития катаракты или зрачкового блока. Например, Gonvers et al., чьи исследования были посвящены как ICL V4, так и более ранней модели V3, в 2003 году сообщили, что в 20 случаях развития передней субкапсулярной катаракты (20 глаз) центральная высота свода составляла 0,09 мм и менее. Среди 55 глаз с прозрачными хрусталиками высота свода 0,09 мм и менее имелась в 26 случаях (в 11 случаях свода не было совсем) [16].

    То есть, хотя в данной серии случаев высота свода ≤90 мкм расценивалась как фактор риска для развития передней субкапсулярной катаракты, в большинстве случаев при данной высоте свода хрусталик оставался прозрачным.

    Авторы также сообщили, что в группе передней субкапсулярной катаракты была более выражена миопия: средняя оптическая сила имплантированных ICL составляла -17,6± 2,9 дптр (диапазон от -11,5 до -21,0 дптр) в 20 глазах с передней субкапсулярной катарактой и -14,9± 3,3 дптр (диапазон от -8,5 до -20,5 дптр) в 26 глазах с прозрачными хрусталиками [16].

    Представленные данные свидетельствуют о том, что низкий свод, наряду с более высокой степенью миопии, представляют собой факторы риска развития передней субкапсулярной катаракты. Следует отметить, что данная серия случаев включала относительно большую долю миопии высокой степени, чем большинство других, описанных в литературе (средняя рефракция -16,5± 3,3 дптр, диапазон от -8,5 до -21,0 дптр).

    Gonvers et al. пришли к выводу, что нижним пределом безопасной высоты свода является 150 мкм. Как они отметили, «мы полагаем, что при расчете послеоперационной центральной высоты свода нужно ориентироваться на значение 0,15 мм, несмотря на то, что эта цифра больше вычисленного нами значения в 90 мкм, за пределами которого случаев развития передней субкапсулярной катаракты выявлено не было [16].

    Выбор большего значения центральной высоты свода был связан с тем, что в случаях, когда центральный свод был равен или больше 0,15 мм (приблизительно 1,5 величины центральной толщины оптической части линзы), между ICL и нативным хрусталиком не было контакта, по крайней мере, до средней периферии ICL[16].

    Schmidinger et al., чье исследование также было посвящено ICL модели V4 и более ранней модели V3, сообщили о средней высоте свода 216± 104 мкм при начальных проявлениях передней субкапсулярной катаракты и 98± 100 мкм в случаях проведения экстракции катаракты. Авторы отметили постепенное уменьшение высоты свода с течением времени, составляющее 28 мкм в год, что было «близким к среднегодовому увеличению толщины хрусталика (20 мкм)». Schmidinger et al. пришли к выводу, что «целесообразно придерживаться минимальной центральной высоты свода 230 мкм» [17].

     Zeng et al. предположили, что безопасный диапазон высоты свода составляет от 100 до 1000 мкм [18]. Rayner et al. сообщили об «общепринятом» нижнем пределе в 50 мкм, но не указали конкретного верхнего предела «до тех пор пока структура и функция переднего угла камеры остаются нормальными» [19]. Bhikoo et al. первоначально предложили предел в 200 мкм, но позже пересмотрели это ограничение до 150 мкм [20]. В своем исследовании, в котором приняли участие 80 пациентов (147 глаз) Lisa et al. отметили, что они особенно тщательно наблюдали за глазами с высотой свода от 100 до 200 мкм (приблизительно 8% от общего количества) и от 900 до 1000 мкм (приблизительно 1,5%) [21].

    Dougherty et al. предположили, что безопасный диапазон высоты свода составляет от 90 до 1000 мкм [9].

    Maeng et al. провели ретроспективную оценку карт 134 пациентов (233 глаза), которым были имплантированы ICL. Они обнаружили, что высота свода 250 мкм и менее имелась в 26 глазах 20 пациентов. Авторы сообщили о развитии катаракты в 8 глазах 6 пациентов, что составило «3,4% от всего количества глаз – 233 и 30,8 % от количества глаз с низкой высотой свода – 26». Передняя субкапсулярная катаракта имелась в 7 из 8 случаев, экстракция катаракты была проведена в 5 из 8 случаев в срок, составивший в среднем 33,2± 14,3 месяца после имплантации ICL [22].

    Следует отметить, что значения высоты свода в группе с катарактой были статистически значимо ниже, чем в группе без катаракты во все сроки периода наблюдения. Авторы пришли к выводу, что оптимальные пороговые значения, которые можно было бы использовать для разделения пациентов на группу высокого риска и группу низкого риска развития катаракты, составляли 51,7 мкм, возраст 45 лет и предоперационный сфероэквивалент (SE) -14,00 дптр (р=0,0095; р=0,0367 и р=0,0342 соответственно) [22].

    Как было отмечено ранее, Maeng et al. установили нижний предел безопасной высоты свода примерно от 50 до 250 мкм и верхний предел примерно 1000 мкм и более до тех пор, пока структура и функция передней камеры остаются нормальными. Такая оценка безопасного интервала, основанная на частоте развития осложнений при высоте свода выше или ниже определенных пределов, подчеркивает, что слишком большую или слишком маленькую высоту свода следует рассматривать как фактор риска, а не осложнение. Нежелательные явления развиваются только в определенном проценте случаев со слишком большой или слишком маленькой высотой свода.

    Биометрия

    Выбор размера ICL обычно основывается на анатомических размерах горизонтального диаметра роговицы «от белого до белого» (white-to-white, WTW) и глубины передней камеры (ACD). Альтернативные методы выбора размера основываются на измерении расстояния «от борозды до борозды» (sulcus-to-sulcus diameter, STS), «от угла до угла» (angle-to angle diameter, ATA) или «от края до края пигментного листка радужки» (iris pigment end-to-pigment end diameter, PTP). При обсуждении любого из перечисленных методов выбора правильного размера ICL, следует учитывать точность и аккуратность измерений.

    Расстояние WTW обычно измеряется при помощи циркуля или калипера, а с появлением новых технологий визуализации при помощи Scheimpflug-изображений или сканирующей топографии [23, 24]. К инструментам для измерения расстояния WTW относятся ручные калиперы и различные устройства, такие как Orbscan (Bausch & Lomb, Rochester, NY, США), IOL Master (Carl Zeiss Meditec, Jena, Германия), Pentacam (Oculus, Irvine, CA, США) и Lenstar (Haag Streit, Koeniz, Швейцария). Хотя автоматическое измерение расстояния WTW характеризуется удобством и повторяемостью результатов, ручное измерение при помощи калиперов обычно является не менее точным. Различные устройства используют разные оптические принципы для автоматического определения физических ориентиров, поэтому различия в результатах автоматического измерения остаются возможными. Проверка с помощью ручных циркулей может помочь хирургам избежать ошибок распознавания изображения из-за аномалий области лимба, таких как arcus senilis, пигментация, пингвекула и неоваскуляризация, которая особенно распространена среди пользователей контактных линз с высокой степенью миопии.

    ATA и PTP измеряются при помощи оптической когерентной томографии (OCT) [25]. STS измеряется при помощи ультразвуковой биомикроскопии (UBM) [26]. В литературе имеется несколько статей, в которых оценивается вариабельность и повторяемость измерений с использованием различных устройств UBM. Pop et al. сообщили о стандартной ошибке в 0,4 мм и воспроизводимости в 79% при UBM с частотой 50 МГц. Они обнаружили, что измерение борозды при помощи UBM характеризуется большими отклонениями, чем измерение WTW при помощи штангенциркуля, и пришли к выводу, что «если для выбора размера ICL требуется точность измерений с погрешностью менее 0,4 мм, измерение борозды при помощи UBM может быть не лучшим методом» [27].

    Oh et al. сообщили, что по результатам их исследования, коэффициент вариации для измерений диаметра борозды при помощи UBM с частотой 35 МГц составлял 0,90%, что свидетельствует о «высокой надежности» [28]. В то же время в своем исследовании они измеряли вертикальный размер овальной цилиарной борозды, в отличие от Rondeau et al., которые использовали UBM с частотой 50 МГц и определили, что «самый большой диаметр борозды находится в горизонтальной плоскости». Rondeau et al. сообщили, что коэффициент вариации по результатам их исследования также составлял 0,90% со стандартным отклонением примерно 100 мкм [29].

    Reinstein et al. сообщили, что повторяемость измерений на одном глазу находилась на уровне 0,23 мм, а стандартное отклонение измерений диаметра борозды в популяции – 0,69 мм [30]. Guber et al. [31] при работе с UBM HiScan с частотой 35 МГц сделали вывод о том, что измерения оказались менее повторяемыми, чем ожидалось. Стандартное отклонение повторных измерений одного и того же глаза одним и тем же исследователем (Sr) составило 0,39 мм при сравнении двух любых изображений, а 95% доверительный интервал (CI) составил ± 0,76. Sr улучшилось до 0,15 мм, когда использовалось среднее из двух измерений. Guber et al. предположили, что «повторяемость будет находиться на уровне < 0,15 мм, если использовать средние значения по четырем и более изображениям». Yokoyama et al. при работе UBM Sonomed с частотой 35 МГц отметили, что средний коэффициент вариации составлял 0,62%.

    Хотя, согласно приведенным выше данным, вариабельность измерений, проводимых одним исследователем, была достаточно низкой, Yokoyama et al. обнаружили, что вариабельность измерений, проводимых разными исследователями, оказалась намного выше. 95% доверительный интервал при измерениях разными исследователями составлял от -1,09 до 1,52 мм. Авторы перечислили несколько потенциальных источников ошибок при измерениях, включая неправильное направление сканирования, сокращение цилиарной мышцы, выбор изображения, нечеткую визуализацию цилиарной борозды и неровности цилиарной борозды. Yokoyama et al. сделали вывод, что «в клинических условиях нельзя игнорировать вариабельность измерений» [32].

    В целом, корреляция между измерениями WTW, ATA, PTP и STS оказалась довольно слабой [28, 30, 33], хотя некоторые авторы обнаружили разную степень корреляции [34]. Эти анатомические взаимоотношения, хотя представляют и научный интерес, имеют только клиническое значение, поскольку знание их точных значений может повысить безопасность имплантации ICL.

    Обзор литературных данных по объективному измерению высоты свода: методы

     Как уже отмечалось, выбор размера ICL и его связь с послеоперационной высотой свода вызывает значительный клинический интерес. Для лучшего понимания существующих методов выбора размера ICL и его связи с получившейся после операции высотой свода и возможными осложнениями, мы провели обзор доступной литературы, используя две базы данных – PubMed.gov и Science.gov – с применением следующих критериев поиска:

    • оригинальные статьи на английском языке, опубликованные с 2006 по 2015 год;

    • проспективные или ретроспективные серии случаев;

    • исследования с использованием рекомендованных производителем номограмм;

    • исследования по разработке номограмм, основанные на зарегистрированных клинических данных;

    • исследования, сообщающие данные о доступных в настоящее время (т.е. V4) моделях Visian ICL для коррекции миопии или миопии и астигматизма;

    • исследования, соответствующие утвержденным показаниям к применению (например, ACD ≥3 мм);

    • исследования, дающие описательную статистику объективно измеренной высоты свода.

    Описание отдельных клинических случаев, исследования по специфическим заболеваниям глаз (например, кератоконус), серии случаев, в которых представлены данные по высоте свода только для глаз с осложнениями (например, катаракта, повышенное внутриглазное давление – ВГД), и серии случаев, в которых представлены данные только для специфических групп (например, с ротацией торических ИОЛ), были исключены.

    Поисковыми терминами были «STAAR», или «Visian», или «факичная ICL», или «имплантируемая ICL», или «факичная имплантируемая колламерная линза», или «имплантируемый колламер», или «имплантируемая контактная линза» и «свод (vault)».

    Для индивидуального изучения были отобраны 112 публикаций. Кроме того, на предмет потенциальной значимости были изучены ссылки, приведенные в этих публикациях. В таблице 1 приведен список из 22 исследований, опубликованных в рецензируемых изданиях, отвечающих вышеупомянутым критериям и описывающих методы выбора размера ICL с описательной статистикой полученной послеоперационной высоты свода.

    Описанные в литературе методы выбора размера ICL

    Во включенных в анализ исследованиях, в которых выбор размера ICL базировался на измерении WTW и ACD в основном с использованием номограмм производителя, представлены данные по 2263 глазам. Авторы сообщают, например, что «размер ICL был определен с учетом горизонтального расстояния WTW и ACD, измеренных при помощи устройства Orbscan II в соответствии с рекомендациями производителя» [13] или «диаметр ICL был индивидуально определен с учетом горизонтального расстояния WTW и ACD, измеренных при помощи Orbscan II (Bausch & Lomb, Rochester, NY) в соответствии с рекомендациями производителя» [35], или «размер ICL был рассчитан производителем с учетом горизонтального диаметра роговицы и ACD» [36], или «размер ICL был рассчитан производителем с учетом горизонтального диаметра роговицы и ACD, измеренных методом сканирующей топографии (Orbscan IIz) » [11].

    Во включенных в анализ исследованиях, в которых выбор размера ICL базировался на измерении STS, представлены данные по 204 глазам. Авторы сообщают об уникальных номограммах, основанных на регрессионном анализе, например, «разработанных с использованием статистического анализа и клинических суждений» [9] или с использованием тригонометрической формулы, которая включала «измерения ACD и диаметра борозды, коэффициента удлинения колламерного материала и базовой кривизны модели ICL» [37].

    В единственном исследовании, в котором выбор размера ICL базировался на измерении PTP, представлены данные по 29 глазам.Оно включает 2 части: 1) сравнение измерений, сделанных при помощи UBM и при помощи AS-OCT (предложен новый алгоритм) и 2) клиническую оценку эффективности предложенного алгоритма при измерении расстояния от края до края пигментного листка радужки [25].

    Метаанализ выбора размера: результаты

     Сравнение описательной статистики по высоте свода, представленной в каждом исследовании, как показано в таблице 1, демонстрирует большое сходство в послеоперационной высоте свода независимо от метода выбора размера и приемлемый диапазон высоты свода у подавляющего большинства пациентов. Например, средняя высота свода включала значения от 370 до 640 мкм для выбора размера на основе STS и от 322 до 594 мкм для выбора размера на основе WTW / ACD. Стандартные отклонения составляли от 160 до 250 мкм для выбора размера на основе STS и от 141 до 268 мкм для выбора размера на основе WTW / ACD. Диапазон высоты свода составлял от 0 до 1300 мкм для выбора размера на основе WTW / ACD (об этих крайних значениях в серии из 452 глаз сообщили Alfonso et al. [38]). Для исследований по выбору размера на основе STS диапазон высоты свода составлял 80- 1330 мкм.

    Форест-график на рисунке 1 представляет результаты метаанализа в виде совокупности линий, отображающих доверительные интервалы. График демонстрирует вариабельность высоты свода в рамках каждого исследования и между ними. Послеоперационная высота свода, полученная при выборе размера ICL на основе измерений STS, статистически значимо не отличается от высоты, полученной на основании измерения WTW, (двусторонний t-критерий, использующий объединенное среднее и стандартные отклонения; t (2594) = 1,33; р=0,18). Разница в средних значениях (STS минус WTW) составляет 20 мкм. 95% доверительный интервал для разницы составляет от -10 до 50 мкм.

    Принимая во внимание консервативно безопасный диапазон высоты свода от 250 до 1000 мкм и предполагая анормальное распределение высоты свода, 13% глаз с измерением STS будут иметь высоту свода между 0 и 250 мкм, и 0,5% глаз с измерением STS будут иметь высоту свода более 1000 мкм. Аналогично у 16% глаз с измерением WTW высота свода будет находиться в диапазоне от 0 до 250 мкм, и у 0,4% глаз с измерением WTW высота свода будет более 1000 мкм.

    На рисунке 2 представлено графическое изображение объединенных данных о высоте свода, показывающее относительную эквивалентность полученной послеоперационной высоты свода при измерении WTW или STS. Таким образом, эффективность методов выбора размера ICL на основе WTW и STS статистически значимо не отличается.

    Критика методов выбора размера

    Некоторые авторы предположили, что выбор размера ICL с учетом расстояния STS более точен, чем с WTW. Этот вывод был сделан на основании сравнения клинически измеренной высоты свода после имплантации ICL с учетом измерения STS и теоретического обратного расчета ожидаемой высоты свода с учетом измерения WTW и ACD. Однако продемонстрированная вариабельность послеоперационной высоты свода со всеми методами выбора размера, как показано в проанализированной литературе, свидетельствует о том, что теоретический обратный расчет ожидаемой высоты свода является несколько сомнительным методом.

    Например, Reinstein et al. сравнивали послеоперационную высоту свода, полученную при измерении STS, и теоретическую высоту свода, которая была бы получена при измерении WTW, с использованием константы «промежутка» для представления расстояния между бороздой и гаптическими элементами ICL и обратного цикла тригонометрии для прогнозирования высоты свода, которая была бы получена, если бы была выбрана линза другого размера [37]. Точно так же, Kojima et al. сравнивали полученную высоту свода с «прогнозируемой» высотой свода при измерении WTW (но не указывали методологию прогнозирования) [26]. Dougherty et al. сообщили о том, сколько раз размер, выбранный при измерении WTW, не совпадал с размером, выбранным при измерении STS. Однако, тот факт, что выбор размера ICL на основе STS может отличаться от выбора размера ICL на основе WTW и ACD, не опровергает то, что оба метода дают очень похожие средние значения, стандартные отклонения и диапазоны измеренной послеоперационной высоты свода [9].

    Lee et al. исследовали взаимосвязь возраста пациента, общего диаметра ICL, оптической силы ICL и биометрических параметров (STS, WTW, K-reading и ACD) с полученной послеоперационной высотой свода. Они пришли к выводу, что в настоящем исследовании полученная послеоперационная высота свода может быть объяснена только примерно в 36,9% случаев, что было подтверждено при помощи множественного регрессионного анализа, который включал размер ICL, возраст и предоперационные биометрические данные, такие как STS, в качестве независимых переменных [39].

    Поэтому, как утверждают эти авторы, вариабельность высоты свода независимо от метода выбора размера, вероятно, отражает неизмеримые характеристики глаза, такие как «вертикальное сжатие радужной оболочки и «погашающий» эффект структуры цилиарной борозды». Продемонстрированная вариабельность высоты свода независимо от метода выбора размера может быть связана с неизмеримыми анатомическими и физиологическими факторами, влияющими на взаимоотношения ICL и задней камеры глаза.

    В двух исследованиях, одно из которых было выполнено Choi et al. [40], а другое – Ghoreishi et al. [41], сравнивались клинические результаты, полученные при измерении STS и WTW. Choi et al. провели ретроспективный анализ небольшой серии случаев, в котором размеры, основанные на измерении STS, сравнивали с размерами, основанными на измерении WTW. Однако это исследование не было включено в метаанализ, потому что авторы не сообщили описательную статистику по высоте свода, вместо этого сообщив о количестве случаев в «идеальном диапазоне (250-750 мкм)» [40].

    Поскольку устройство UBM, используемое этими авторами, давало только частичное представление о борозде, расстояние STS было определено путем физического создания эпителиальных углублений в области лимба на 3 и 9 часах, которые можно было визуализировать при помощи ультразвука. Затем на ультразвуковом изображении была проведена воображаемая вертикаль (то есть параксиальная линия) от каждого углубления до заднего пигментного листка радужки. Горизонтальные (то есть коронарные) расстояния от этой линии до цилиарной борозды на 3 и 9 часах были добавлены к WTW, которое было измерено при помощи Orbscan или штангенциркуля. При использовании этого метода, высота свода в идеальном диапазоне была получена в 13 из 13 случаев; при использовании только измерения WTW высота свода в идеальном диапазоне была получена в 9 из 17 случаев. На одном глазу в группе WTW была проведена замена ICL в связи с недостаточной высотой свода (90 мкм) через 6 месяцев после операции.

    Ghoreishi и Mohammadinia провели проспективное сравнение высоты свода, полученной на основе рандомизированного выбора размера при измерении либо WTW («значение WTW было введено в формулу расчета размера ICL, предложенную производителем»), либо STS («размер ICL заказывался на основе горизонтального расстояния от борозды до борозды»). В третьей, нерандомизированной группе, размеры были основаны на средних значениях WTW и STS («группа M»). Среднее значение, стандартное отклонение и диапазон высоты свода в группе WTW составляли 368,57± 165,661 мкм (диапазон 100-750 мкм), в группе STS они составляли 365,40± 207,735 мкм (диапазон 110-1010 мкм), а в третьей группе они составляли 411,43± 217,21 мкм (диапазон 80-1010 мкм) [41].

    В группе WTW в 77% случаев высота свода была приемлемой или идеальной в соответствии с критериями авторов, по сравнению с 76% в группе STS. В третьей группе высота свода была приемлемой или идеальной только в 40% случаев; однако между тремя группами не было статистически значимых различий по полученной высоте свода.

    Ghoreishi и Mohammadinia сделали вывод, что измерение STS само по себе не улучшает результаты выбора размера ICL [41].

    Хотя поиск способов улучшения предсказуемости послеоперационной высоты свода, основанных на различных технологиях визуализации, казался перспективным, он не привел к заметному снижению вариабельности послеоперационной высоты свода или снижению и без того низкой частоты осложнений, возникающих после имплантации ICL. Исследования, вошедшие в данный обзор, в которых конкретно сообщалось об осложнениях, включая исследования с использованием методов измерения WTW / ACD, STS и / или PTP, описывают данные по 1387 глазам с периодом наблюдения до 10 лет. Общая частота повторных хирургических вмешательств составила 0,8% (табл. 2), что указывает на низкий уровень осложнений. Замена ICL была выполнена в шести глазах (0,4%), бессимптомная передняя субкапсулярная катаракта наблюдались в четырех случаях (0,3%), а операция по удалению катаракты была выполнена в одном случае (0,1%). Случаев зрачкового блока или глаукомы зарегистрировано не было.

    Таким образом, ни один метод прогнозирования высоты свода не превосходил метод, основанный на измерении расстояния WTW и ACD, который остается наиболее популярным и наиболее изученным методом для выбора оптимального размера ICL.

    Осложнения имплантации ICL

    Некоторые авторы, не представившие описательную статистику по объективной высоте свода, и чьи работы были исключены из метаанализа, сообщали о частоте повторных хирургических вмешательств, связанных со слишком маленькой высотой свода при наличии или отсутствии развития катаракты, и слишком большой высотой свода при наличии или отсутствии повышенного ВГД. Эти работы были включены в данную часть обзора.

    Замена ICL

    В своем исследовании по замене линз Zeng et al. руководствовались следующими критериями для замены ICL: высота свода менее 100 мкм или прямой контакт между ICL и хрусталиком; или высота свода более 1000 мкм и неглубокая передняя камера с закрытием угла передней камеры в любом квадранте, или высота свода более 1000 мкм без закрытия угла передней камеры, но с диаметром зрачка больше, чем до операции, а также непереносимое бликование, о котором сообщали пациенты [18].

    В когорте из 616 глаз 337 пациентов с имплантированными ICL, размер которых был выбран в соответствии с измерениями WTW и ACD, 16 глаз 15 пациентов (2,6%) соответствовали критериям авторов для замены линз. В 8 из 16 случаев замена ИОЛ была выполнена в связи со слишком маленькой высотой свода, а в остальных 8 случаях – в связи со слишком большой высотой свода.

    Для сравнения, в исследовании FDA США по Visian ICL, в котором выбор размера линзы также проводился на основе измерения WTW и ACD, хотя критерии для хирургического вмешательства могли различаться, замена ICL в связи со слишком маленькой или слишком большой высотой свода была выполнена в пяти из 526 глаз (1,0%): «две (0,4%) ICL были заменены, потому что они были слишком длинными (через 2 и 3 дня после операции), две (0,4%) ICL были заменены, потому что они были слишком короткими (через 3 недели и 17 месяцев) и одна (0,2%) ICL была заменена на более длинную линзу (через 26 месяцев после операции)» [42]. Доля глаз со слишком маленькой или слишком большой высотой свода была низкой как в исследовании Zeng et al., так и в отчете FDA США, что позволяет предположить, что номограмма для выбора размера линзы является удачной и подходит для расчета медианных значений [18].

    Rayner et al. [19] сообщили о замене ICL, размер которых был выбран с учетом измерений WTW и ACD, в двух из 126 глаз 68 пациентов (1,6%) в связи со слишком большим сводом на основании несколько отличающихся от описанных Zeng et al. [18] критериев: общепринятые пределы высоты свода ICL составляют около 50 мкм (просто видимый зазор). Конкретного верхнего предела высоты свода факичной ИОЛ нет до тех пор, пока структура и функция угла передней камеры остаются нормальными [19].

    Bhikoo et al. для выбора размера торической ICL (TICL) использовал измерения WTW и ACD и отметил, что глубину передней камеры и горизонтальное лимбальное расстояние «от белого до белого» измеряли при помощи роговичного топографа Orbscan. Для измерения также могут быть использованы другие альтернативные технологии - единого мнения относительно оптимальной технологии измерения нет [20].

    Эти авторы заменили одну ICL в связи с «низким сводом» до 180 мкм в 72 глазах (1,4%). Авторы отметили, что впоследствии они уменьшили критерий для замены ИОЛ до высоты свода < 150 мкм.

    Таким образом, замена ICL в связи со слишком маленькой или слишком большой высотой свода при отсутствии осложнений остается вопросом медицинского суждения. С другой стороны, слишком большая высота свода при нарушении функции угла передней камеры и слишком маленькая высота свода при наличии клинически значимой катаракты однозначно являются показаниями к хирургическому вмешательству.

    Катаракта

    Некоторые авторы, чьи работы были исключены из метаанализа высоты свода, представили дополнительные данные, касающиеся развития катаракты после имплантации ICL. Например, Lee et al. сообщили о 145 пациентах (281 глаз), которым была проведена имплантация ICL, с периодом наблюдения наблюдение не менее 5 лет (87± 18,9 месяцев). Данная статья была исключена из метаанализа, поскольку в ней не было информации об объективном измерении послеоперационной высоты свода. Вместо этого авторы использовали общепринятый клинический метод классификации свода по пяти уровням путем сравнения расстояния между передней поверхностью хрусталика и задней поверхностью ICL с толщиной роговицы при использовании оптического среза во время обычного осмотра за щелевой лампой. В шести глазах (2,1%) отмечалось развитие бессимптомной передней субкапсулярной катаракты, которая не требовала оперативного вмешательства на последнем визите. При этом на последнем визите в одном случае (0,3%) изменений в максимальной корригированной остроте зрения logMAR не было, а в пяти случаях (1,8%) имелась потеря МКОЗ на 2 строки. Хотя ни в одном случае удаление катаракты не потребовалось, пациентам было назначено более тщательное наблюдение [12].

    В большом ретроспективном исследовании Alfonso et al. сообщили о 3420 глазах 1898 пациентов, которым была имплантирована ICL V4, V4b или V4c (V4 и V4b имеют схожую конструкцию, отличающуюся только раствором для хранения, то есть хлорид натрия или сбалансированный солевой раствор); период наблюдения составил 6± 2 года (от 1 до 12 лет), 2,0± 0,5 года (от 1 до 3 лет) и 6± 4 месяца (от 3 до 24 месяцев) соответственно. На 21 глазу (0.61%) ICL была удалена в связи с развитием передней субкапсулярной катаракты, а среднее время между имплантацией ICL и операцией по удалению катаракты составило 4,2± 1,8 года (диапазон 1-7 лет). Хотя авторы не предоставили описательную статистику по высоте свода для всей популяции (и, следовательно, их статья была исключена из метаанализа), они отметили, что среднее значение высоты свода в глазах, в которых отмечалось развитие катаракты, составило 103± 69 мкм (от 40 до 270 мкм); в 15 глазах (70%) высота свода была менее 100 мкм, а в 6 глазах (30%) высота свода составляла от 100 до 270 мкм [43].

    Brar et al. сообщили, что в течение 5-летнего периода наблюдения в серии из 957 глаз удаление передней субкапсулярной катаракты было выполнено в четырех случаях (0,4%), а еще в четырех случаях (0.4%) было выполнено удаление ядерной или заднекапсулярной катаракты. То есть в 50% развитие катаракты не было связано с факичными линзами ICL. Среднее время между имплантацией ICL и операцией по удалению катаракты составило 65,5± 24,1 месяца. Хотя авторы не представили описательную статистику по высоте свода для всей популяции пациентов, они отметили, что в шести случаях (0,6%) была выполнена замена ICL по причине со слишком большой высоты свода и в пяти случаях (0,5%) была выполнена замена ICL по причине ротации торической ИОЛ из-за слишком маленькой высоты свода [44].

    Igarashi et al. сообщили, что в течение 8-летнего периода наблюдения в серии из 41 глаза после имплантации V4 ICL в четырех случаях (9,8%) произошло развитие бессимптомной передней субкапсулярной катаракты. В других четырех случаях (9,8%) произошло развитие бессимптомной ядерной катаракты, которая не была связана с ICL. Операция по удалению катаракты была выполнена в двух случаях (4,9%), однако авторы не указали тип катаракты, по поводу которой проводилась операция. Относительно старший возраст пациентов на момент имплантации ICL в исследовании Igarashi et al. (37,3± 10,2 года, диапазон, 21-55 лет), вероятно, предрасполагал к более высокой частоте развития катаракты [11].

    Исходный возраст пациентов фактически был фактором риска развития катаракты в исследовании FDA США по ICL [8]. Среди пациентов, которым было 40 лет на момент имплантации ICL, в шести (2,9%) из 209 глаз через 5 лет после операции развилась клинически значимая катаракта. Напротив, среди пациентов в возрасте до 40 лет катаракта развилась только в одном (0,3%) из 317 глаз (р< 0,02, критерий точности Фишера). Эти данные подтверждают вывод о том, что катаракта чаще возникает после имплантации ICL пациентам старшего возраста.

    Увеличение вероятности развития катаракты с возрастом описано во многих эпидемиологических исследованиях [45-48]. Общая частота клинически значимой катаракты на худшем глазу у пациентов без анамнеза внутриглазной хирургии в возрасте 43-54 лет составляет 1,6% (2,6% у женщин и 0,4% у мужчин) [49].

    Schmidinger et al. отметили взаимосвязь между слишком маленькой высотой свода и развитием передней субкапсулярной катаракты. Частота операций по удалению катаракты по данным этих авторов составила 17% в течение периода наблюдения, составлявшего 10 лет. Такая относительно высокая частота развития катаракты может быть связана с более высокой степенью миопии у пациентов, включенных в данное исследование: среди пациентов, которым имплантировали V4, средний сфероэквивалент составлял -16,4± 5,4 дптр (диапазон от -5,5 до -29,0 дптр). ICL (n=84). Долгосрочное наблюдение других авторов также способствует выводу, что более высокая степень близорукости является фактором риска развития клинически значимой катаракты после имплантации ICL. Следует отметить, что миопия высокой степени в принципе является фактором риска развития катаракты у пациентов без каких-либо глазных операций в анамнезе [17].

    Gonvers et al., которые использовали более ранние модели ICL, в 2003 году первыми сообщили, что в группе передней субкапсулярной катаракты была более выражена миопия: средняя мощность имплантированных ICL составляла -17,6± 2,9 дптр (диапазон от -11,5 до -21,0 дптр) в 20 глазах с передней субкапсулярной катарактой и -14,9± 3.3 дптр (диапазон от -8,5 до -20,5 дптр) в 26 глазах с прозрачными хрусталиками. Что касается частоты развития катаракты, о которой сообщают Gonvers et al., важно отметить относительно низкую среднюю высоту свода, описанную в их исследовании через 3 месяца после операции имплантации 51 факичной линзы V4 ICL: «среднее значение 0,12± 0,11 мм; диапазон от 0 до 0,37 мм». Слишком маленькая средняя высота свода может объяснить относительно более высокую частоту развития передней субкапсулярной катаракты, о которой сообщалось в этом исследовании: 27% при наблюдении в течение 24± 7 месяцев (диапазон 12-34 месяца). Эти данные подтверждают вывод о том, что низкий свод, наряду с более высоким уровнем близорукости, представляют собой факторы риска развития передней субкапсулярной катаракты[16].

    Sanders также сообщил о наличии взаимосвязи между более высокой степенью миопии и развитием клинически значимой передней субкапсулярной катаракты, основываясь на результатах продолжения исследования по Visian ICL после их одобрения для клинического применения. По его данным, средний предоперационный сфероэквивалент семи глаз, у которых развилась клинически значимая катаракта, составлял -16,40 дптр (диапазон от -12,75 до -20,00 дптр), а средний сфероэквивалент всей когорты (n=526) составлял -10,10 дптр. (диапазон от -3,00 до 20,00 дптр). Кроме того, в то время как клинически значимая катаракта имела место у 11 (6,6%) из 106 глаз с предоперационной миопией -12,00 дптр и выше, катаракты не возникло ни в одном из 420 глаз с предоперационной миопией менее -12,00 дптр (р< 0,0001, критерий точности Фишера). Эти данные подтверждают вывод о том, что катаракта чаще встречается у пациентов с более высокой исходной степенью миопии [8].

    Следует отметить, что другие виды катаракты, как было показано, также чаще встречаются при миопии высокой степени. Хотя выявление взаимосвязи близорукости с ядерной катарактой затруднено в связи с повышенным показателем преломления хрусталика, исходная близорукость, связанная с осевой длиной глаза, была ассоциирована с увеличением частоты развития ядерной и задней субкапсулярной катаракты в более раннем возрасте. В частности, задняя субкапсулярная катаракта ассоциируется с более глубокой передней камерой, меньшей толщиной хрусталика и большей длиной витреальной полости [53]. Частота хирургического вмешательства по поводу катаракты в течение 10-летнего периода наблюдения среди пациентов с миопией от умеренной до высокой степени (-3,5 дптр и выше), как сообщается, составляет 22% для пациентов в возрасте ≥49 лет [54]. Для сравнения, этот показатель для эмметропов того же возраста составляет 9,2%. Потенциальные механизмы, приводящие к раннему развитию катаракты при миопии высокой степени, точно не определены, но некоторые авторы предполагают, что ключевую роль может играть перекисное окисление липидов в сетчатке [55].

    Guber et al. сообщили о данных по 133 глазам 78 пациентов, из которых для 75 глаз (56,4%) 45 пациентов период наблюдения составил 10 лет после имплантации ICL частота развития помутнения хрусталика составляла 40,9% (95% CI, 32,7-48,8%) и 54,8% (95% CI, 44,7-63,0%) через 5 и через 10 лет соответственно [56].

    Авторы отметили, что относительно высокая частота выявления помутнений в хрусталике, возможно, была связана с использованием ими Scheimpflug-изображений и «полным расширением зрачка». С другой стороны, относительно высокая частота операций по удалению катаракты, о которой сообщается в этом исследовании, может быть связана, в первую очередь, со старшим возрастом и более высокой степенью близорукости. 25% пациентов в исследовании Guber et al. были старше 45 лет во время имплантации ICL, и у 50% пациентов была миопия более 12 дптр.

    К сожалению, Guber et al. [56] не сообщили о типах помутнения хрусталика, и о типах катаракты, которые потребовали хирургического вмешательства. В других исследованиях, например, опубликованных Igarashi et al. [11] и Brar et al. [44], сообщается, что половину бессимптомных помутнений хрусталика или клинически значимых катаракт после имплантации ICL составляли ядерный склероз и задняя субкапсулярная катаракта, не связанные с ICL. Таким образом, реальная частота операций по удалению катаракты, связанной с имплантацией ICL, в когорте, о которой сообщают Guber et al., остается неопределенной [56].

    В таблице 3 суммирована информация о частоте возникновения помутнения хрусталика и хирургии катаракты по многолетним исследованиям, касающимся имплантации ICL. В контексте десяти публикаций, в которых представлены данные о 5477 глазах с периодом наблюдения в течение 10 лет, относительно более высокие показатели развития помутнений и операций по удалению катаракты в отчетах Schmidinger [17] и Guber [56] (n=159), по-видимому, не представляют клинической значимости. Исключая эти сообщения, частота развития передней субкапсулярной катаракты колеблется от 1,1 до 5,9%, а частота передней субкапсулярной катаракты, требующей хирургического вмешательства, колеблется от 0% до 1,8%. Более высокая степень близорукости в популяции, описанной Schmidinger et al. [17], и относительно старший возраст и более высокая степень близорукости в популяции, описанной Guber et al. [56], могут объяснить более высокие показатели частоты развития помутнений в хрусталике и катаракты.

    Глаукома, связанная с дисперсией пигмента

    Как показано в Таблице 2, в публикациях, включенных в метаанализ высоты свода, сообщалось о нулевой частоте дисперсии пигмента, офтальмогипертензии или глаукомы. Считается, что глаукома с дисперсией пигмента ассоциируется с наличием слишком большого свода; однако, Guber et al. отметили наличие нормальной высоты свода («в среднем 403 мкм, диапазон 190–740 мкм [sic]») среди «16 случаев глазной гипертензии, контролируемой при помощи гипотензивной терапии, которая развилась в среднем через 7,3 года после имплантации (диапазон 1.4 -12 лет)» [56]. В этих случаях имелась пигментация «в углу передней камеры», однако авторы не уточнили, отмечалось ли увеличение пигментации с течением времени и она отличалась ли она от пигментации, наблюдаемой в глазах без офтальмогипертензии. Они заключили: «Насколько нам известно, на сегодняшний день нет информации о случаях офтальмогипертензии после имплантации ICL, потребовавших лечения, что делает сравнение невозможным». Однако Sanders et al. [4] сообщили о двух глазах (0,4%) из 526 с повышенным ВГД, потребовавших лечения через 3 года после операции. В контексте имплантации ICL важно помнить, что близорукость сама по себе является общепризнанным фактором риска развития глаукомы [57].

    Потеря эндотелиальных клеток

    Здоровье роговицы остается важной долгосрочной задачей в отношении безопасности для пациентов, перенесших внутриглазные операции, хотя взаимосвязь состояния роговицы с высотой свода ICL остается неизвестной. В нескольких долгосрочных исследованиях представлена информация о плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) после имплантации ICL.

    Moya et al. опубликовали кумулятивное 12-летнее ретроспективное исследование, включающее данные по 144 глазам после имплантации ICL между 1998 и 2001 гг. Учитывая длительный период наблюдения, во избежание искажения результатов из-за того, что на каждом визите были разные пациенты, учитывалось не среднее значение ПЭК при каждом визите, а среднее значение вариабельности ПЭК для каждого пациента с учетом периода наблюдения [8].

    Среднее значение ПЭК до операции, в первый год и при последнем посещении составило 2586,61± 320,14, 2434,13± 290,12 и 2071,13± 361,84 клеток/мм² соответственно (критерий Крускала-Уоллиса, р< 0,05).

    Никаких побочных эффектов со стороны роговицы в течение периода наблюдения не было. Авторы заключили, что хирургически индуцированное снижение ПЭК составило 6,46% в течение первого года, а в последующем снижение составляло в среднем 1,20% в год.

    Авторы предположили, что для 30-летнего пациента с предоперационной ПЭК в 2586 клеток/мм² (среднее предоперационное значение для пациентов соответствующего возраста, включенных в наше исследование), после имплантации ICL к возрасту в 70 лет (т.е. через 40 лет после операции) ПЭК составит 1500 клеток/мм² (пороговое значение, ниже которого рекомендуется удаление линзы).

    В другом долгосрочном исследовании Igarashi et al. сообщили о наблюдении в течение 8 лет за 41 глазом 41 пациента после имплантации ICL. Они сообщили, что средний процент потери эндотелиальных клеток через 8 лет после операции составил 6,2± 8,6% (от 24,5 до 22,8%) [11].

    Об осложнениях со стороны роговицы не сообщалось. Авторы отметили, что в текущем исследовании средний процент потери эндотелиальных клеток составил 6,2% в течение 8 лет после операции, что было значительно ниже, чем было описано в предыдущих исследованиях.

    Alfonso et al. сообщили о результатах пятилетнего периода наблюдения: среднее значение ПЭК снизилось с 2698± 467 клеток/мм² до операции до 2495± 357 клеток/мм² после операции, что означало среднюю потерю эндотелиальных клеток в 7,5%. Данные этих многолетних исследований свидетельствуют о хорошей безопасности имплантации ICL в отношении здоровья роговицы [13].

    Ведение пациентов со слишком большой или слишком маленькой высотой свода и лечение связанных с этим осложнений

    Тщательное наблюдение пациентов со слишком большой или слишком маленькой высотой свода после имплантации ICL способствует смягчению и предотвращению побочных эффектов, включая развитие катаракты и глаукомы. Однако, учитывая разнообразие критериев и рекомендаций в литературе относительно приемлемых пределов высоты свода, решение о переходе на режим тщательного наблюдения или о замене ICL в связи с малой или большой высотой свода при отсутствии осложнений, остается вопросом медицинского суждения. Кроме того, развитие передней субкапсулярной катаракты, дисперсия пигмента или повышение ВГД, не требующие лечения или поддающиеся лечению местными препаратами, само по себе не является показанием для замены или удаления ICL, потому что «в некоторых случаях со стабильным периферическими помутнениями под передней капсулой может не отмечаться потери остроты зрения» [17], а мониторинг ВГД будет связан с «теоретическим риском развития пигментной глаукомы», который «еще не является глаукомой» [19]. В качестве примера стабильной клинически не значимой природы многих помутнений под передней капсулой хрусталика, Sanders отметил, что несмотря на то, что помутнения под передней капсулой развивались примерно у 6-7% глаз через 7+ лет после имплантации ICL, прогрессирование помутнений до клинически значимой катаракты в течение того же периода времени происходило только в 1-2% случаев [8].

    Хотя точное объективное измерение высоты свода по OCT имеет научную ценность, для клинических целей субъективная оценка послеоперационной высоты свода при исследовании за щелевой лампой (например, с использованием толщины роговицы в качестве меры), как правило, достаточна для решения вопроса о необходимости тщательного наблюдения или о замене линзы. Как продемонстрировали Alfonso J.F. et al., субъективные и объективные значения высоты свода коррелируют друг с другом [...]. Выявлена статистически значимая высокая корреляция между субъективными и объективными значениями высоты свода (Spearman rho; r=0,82; р< 0,001) [38].

    При этом важно учитывать как освещение, так и размещение щели, которые могут повлиять на оценку высоты свода в любой промежуток времени. Имеющиеся в литературе данные, полученные после замены ICL, хотя и ограниченные в количестве, свидетельствуют об эффективности этой процедуры. Zeng et al., например, в своем исследовании сообщили о нормализации свода без развития сопутствующих заболеваний во всех 16 случаях замены линзы никаких хирургических осложнений после замены ICL, таких как потеря эндотелиальных клеток или развитие катаракты, в нашем исследовании отмечено не было [18].

    Удаление линзы показано при наличии прогрессирующей клинически значимой катаракты, независимо от того, связано ли ее развитие с имплантацией ICL. Сообщения об удалении ICL, факоэмульсификации катаракты и имплантации заднекамерной интраокулярной линзы подтверждают эффективность этой процедуры. Как отметил Sanders8 в своем сообщении: «Передние субкапсулярные помутнения и развитие катаракты через 5 лет после имплантации Visian Implantable Collamer Lens в исследовании FDA», максимальная корригированная острота зрения после операции улучшилась на 2 строки в одном случае, на 1 строку в трех других случаях и не изменилась еще в трех случаях по сравнению с максимальной корригированной остротой зрения до имплантации ICL. Среднее улучшение остроты зрения составило 0,7 строки.

    Kamiya et al. сообщили о серии из 10 глаз восьми пациентов, которым было проведено удаление ICL и хирургическое лечение катаракты через 3,6± 1,9 лет (диапазон 1,6-7,4 года) после имплантации ICL. В одном случае улучшения МКОЗ не произошло, в двух случаях произошло улучшение зрения на 1 строку, в семи случаях улучшение зрения произошло на 2 и более строки. Ни в одном случае не отмечалось потери зрения ни на одну строку. Никаких нежелательных явлений, включая увеличение ВГД, помутнение задней капсулы, кистозный отек макулы или отслоение сетчатки, в течение 3-месячного периода наблюдения не наблюдалось. Что касается удаления ICL и хирургии катаракты, следует отметить, что, учитывая ожидаемую продолжительность жизни и частоту возникновения катаракты среди пациентов, которые сегодня являются кандидатами на имплантацию ICL, практически все имплантированные ICL будут когда-либо удалены во время операции по поводу возрастной катаракты. К счастью, результаты операции по удалению катаракты после имплантации ICL совпадают с успешными результатами современных операций по удалению стандартных катаракт [59].

    V4cVisian ICL с отверстием KS Aquaport, VICMO

    Факичная ИОЛ VICMO ICL, в настоящее время доступная за пределами США, представляет собой цельную линзу с центральной выпуклой / вогнутой оптической зоной диаметром 4,9 или 5,8 мм и центральным оптическим отверстием размером 360 мкм. Линза также содержит четыре других сквозных отверстия диаметром 360 мкм: два на метках для центрирования (по одному на каждой стороне оптического части) и два на гаптических элементах (одно в ведущей при имплантации гаптике с правой стороны и одно в последующей гаптике с левой стороны). Эти отверстия предназначены для облегчения удаления вискоэластика во время операции и снижения риска послеоперационного увеличения ВГД. Диаметр отверстий в ведущем гаптическом элементе справа и в последующем гаптическом элементе слева был увеличен с 110 до 360 мкм для улучшения визуализации отверстий и ориентации линзы в глазу.

    Как и все модели Visian ICL, линза VICMO изготовлена из колламера – запатентованного биосовместимого полимерного материала, состоящего из гидроксиэтилметакрилата / свиного коллагена и хромофора, поглощающего ультрафиолет. Показатель преломления материала при комнатной температуре в сбалансированном солевом растворе составляет 1,444. ICL представляет собой линзу с передней выпуклой в центре поверхностью и вогнутой задней поверхностью и плоскостными гаптическими элементами. Дизайн линзы предусматривает изгиб в центральной части в виде свода, разработанный таким образом, чтобы сводить к минимуму контакт линзы с передней поверхностью хрусталика. Все модели Visian ICL гибкие, их можно имплантировать через разрез 3,5 мм и менее.

    В доклиническом исследовании, выполненном Fujisawa et al., десяти миниатюрным свиньям 3-месячного возраста (20 глаз) были имплантированы линзы ICL. Фотографии переднего сегмента глаза были сделаны через 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца после операции. Через 3 месяца в стекловидное тело вводили Evans Blue, а затем глаза энуклеировали, фиксировали и подвергали исследованию. С ICL без отверстий помутнения под передней капсулой хрусталика имелись во всех глазах, а передняя поверхность нативного хрусталика не окрашивалась. С ICL с отверстиями диаметром 3,0 мм субкапсулярных помутнений не было, и наблюдалось легкое окрашивание передней поверхности хрусталика [60].

    Shiratani et al. подтвердили представленные выше находки в своем исследовании по ICL с центральным отверстием 1,0 мм, отметив, что неперфорированные ICL могут способствовать развитию катаракты, но, похоже, что размещение отверстия в центре оптической части предотвращает развитие осложненной катаракты. [...] Механизм предотвращения катаракты, возможно, связан с улучшением циркуляции водянистой влаги [61].

    VICMO ICL коммерчески доступны на рынке за пределами США с 2011 года. Публикации в рецензируемых научных журналах, в которых приводятся общие данные по клинической безопасности и эффективности имплантации VICMO, перечислены в таблице 4. В каждом из этих исследований использовался метод выбора размера линзы с учетом расстояния WTW и ACD. Следует отметить, что разница в высоте свода между ИОЛ V4c и другими моделями без центрального отверстия, согласно публикациям, перечисленным в таблице 1, не является статистически значимой (двусторонний t-критерий выборками с использованием объединенного среднего и стандартных отклонений; t (2594) = -0,70; р=0,09). 95% CI для разницы (V4c минус другие) составляет от -3 до 42 мкм.

    Для оценки влияния центрального отверстия на качество зрения Perez-Vives et al. исследовали модели ICL с центральным отверстием и без него, используя симулятор адаптивной оптики. Статистически значимых различий в остроте зрения или контрастной чувствительности между двумя моделями для оцениваемых ICL и размеров зрачка обнаружено не было (р>0,05). Что касается влияния децентрации ICL на качество зрения, статистически значимых различий в остроте зрения или контрастной чувствительности между центрированными линзами и линзами децентрированными на 0,3 и на 0,6 мм авторы также не обнаружили (р>0,05). Более того, децентрация одинаково влияла на обе модели линз. Авторы пришли к выводу, что обе модели ICL обеспечивают хорошее и сопоставимое качество зрения для всех исследованных диоптрийностей и размеров зрачка независимо от децентрации [62].

    Эффективность

    Для оценки эффективности проводилось исследование послеоперационной некорригированной остроты зрения (НКОЗ), манифестного рефракционного сфероэквивалента (MRSE), предсказуемости рефракционного результата и стабильности рефракции.

    Результаты по остроте зрения представлены в таблице 5. Индекс эффективности (послеоперационная НКОЗ разделенная на предоперационную максимальную корригированную остроту зрения МКОЗ) составил 1,00 и выше во всех случаях. Процент глаз с достижением некорригированной остроты зрения 20/20 и выше был высоким. В исследовании с наиболее длинным периодом наблюдения Shimizu et al. сообщили, что НКОЗ в группе ICL с отверстием составляла 20/20 и выше через 1, 3 и 6 месяцев и через 1, 3 и 5 лет после операции в 97, 100, 100, 100, 100 и 85% случаев соответственно[...][63].

    Данные по послеоперационному MRSE представлены в таблице 6. Средний абсолютный MRSE был менее 0,3 дптр во всех включенных в анализ исследованиях. Об отличной предсказуемости результатов свидетельствует высокий процент глаз с MRSE в пределах 0,5 и 1,0 дптр от эмметропии. Рефракционный сфероэквивалент почти не менялся в течение послеоперационного периода.

    Безопасность

    Для оценки безопасности имплантации VICMO проводился анализ сохранения МКОЗ, изменения в ВГД, потери эндотелиальных клеток, качества зрения и развития катаракты. В таблице 7 приведены данные о МКОЗ после операции по включенным в анализ исследованиям, а в таблице 8 представлены данные об увеличении или уменьшении МКОЗ в строках. В большинстве случаев сохранялась предоперационная МКОЗ, в то время как значительная часть пациентов отмечала прибавку в 1 строку и более.

    Индекс безопасности – это отношение послеоперационной МКОЗ к предоперационной МКОЗ. Huseynova et al. отметили, что «индекс безопасности через 3 месяца после операции составил 1,07 (для группы I [V4b]) и 1.14 (для группы II [VICMO])» [64]. Lisa et al. [21] сообщили, что индекс безопасности составил 1,04, а Alfonso et al. – 1,01. Послеоперационное увеличение МКОЗ не является неожиданным, учитывая устранение уменьшения предметов стеклами очков при миопии средней и высокой степени [65].

    При ретроспективном анализе серии случаев, описанном Gonzalez Lopez et al66, среди 100 глаз после имплантации VICMO, ни в одном случае не отмечалось повышения ВГД выше 30 мм рт.ст. при любом послеоперационном визите [66]. В ретроспективном когортном исследовании, проведенном Higueras-Esteban et al., в котором приняли участие 18 пациентов после имплантации VICMO, авторы отметили «небольшое временное увеличение ВГД в течение первого месяца после операции; тем не менее, ни в одной группе не наблюдалось хронического повышения уровня ВГД или зрачкового блока» [67]. Lisa et al. отметили, что при наблюдении 147 глаз 80 пациентов после имплантации VICMO, мы не обнаружили существенного увеличения ВГД (> 20 мм рт.ст.) ни в одном случае, ВГД было стабильным в течение 12-месячного периода наблюдения [21].

    В таблице 9 приведены данные по ПЭК после имплантации VICMO. При имплантации авторы обычно руководствовались минимальными пороговыми критериями ПЭК и ACD, аналогичными тем, что указаны в маркировке ICL. В проспективном исследовании, которое описали Lisa et al., продемонстрировано уменьшение ПЭК на 1,7% от исходного уровня через 1 год после операции [21]. Shimizu et al. представили данные по наиболее длительному периоду наблюдения потери эндотелиальных клеток после имплантации VICMO. Они сообщили, что «средний процент потери эндотелиальных клеток через 5 лет после операции составил 0,5± 5,4%» [63].

    Shimizu et al. изучили аберрации высшего порядка, контрастную чувствительность и зрительные симптомы в проспективном внутрииндивидуальном исследовании по 29 пациентам. Для диаметра зрачка 4 и 6 мм изменения комы, сферических и общих аберраций высокого порядка после имплантации VICMO ICL были аналогичны таковым после имплантации ICL (р>0,05, критерий Уилкоксона). Послеоперационная площадь в графике под логарифмической функцией контрастной чувствительности значительно увеличилась после имплантации VICMO (р>0,05) и была эквивалентна площади после имплантации ICL в фотопических, мезопических условиях и мезопических условиях с засветом. Выраженность субъективных симптомов, такие как блики или ореолы, после имплантации VICMO или ICL также была практически эквивалентна [68].

    Эти результаты были подтверждены Kamiya et al., которые провели интериндивидуальное сравнительное исследование модуляционной передаточной функции, коэффициента Штреля, объективного индекса рассеяния и значений системы анализа качества оптики. Имплантация VICMO, по существу оказалась эквивалентна по качеству зрения имплантации обычной ICL. Наличие центрального отверстия не оказало существенного влияния на качество зрения и внутриглазное рассеяние света после операции [69].

    Huseynova et al. также не обнаружили существенных различий в аберрациях волнового фронта между пациентами после имплантации VICMO и ICL [64].

    В восьми из двенадцати опубликованных исследований по VICMO, перечисленных в таблице 4, сообщается о конкретной частоте нежелательных явлений. В этих восьми исследованиях представлены данные по 1291 глазу, с периодом наблюдения до 5 лет [63]. Частота развития бессимптомных помутнений под передней капсулой, клинически значимой катаракты, зрачкового блока и глаукомы с дисперсией пигмента составила 0%.

    Brar et al. предоставили ценные дополнительные данные о заболеваемости катарактой в течение 5 лет после имплантации ICL в общей сложности по 957 глазам, в том числе по 342 глазам после имплантации VICMO и по 615 глазам после имплантации ICL. Количество удалений ICL из-за развития связанной с ICL катаракты (т.е. передней субкапсулярной катаракты) в данной серии случаев было очень малым и составило четыре из 957 глаз (0,5%). Все ICL, которые были удалены в связи с развитием катаракты, представляли собой более старые модели ICL. Авторы отмечают: «В данной серии случаев удаления V4c ICL в связи с развитием катаракты не было» [44].

    Результаты доклинических и клинических исследований по VICMO, обобщенные в этом обзоре, показывают, что при добавлении в дизайн линзы центрального отверстия эффективность, эквивалентная одобренной FDA Visian ICL сохраняется, обеспечивается хорошая безопасность и эквивалентное качество зрения без необходимости предоперационной иридотомии. Для определения того, будет ли физиологическая конструкция с центральным отверстием улучшать долгосрочный профиль безопасности ICL, необходимо более длительное наблюдение.

    Заключение

    За десятилетие, прошедшее после одобрения FDA, исследователи представили большое количество научных данных, демонстрирующих безопасность и эффективность ICL, а также данные по новой модели VICMO. Хотя по методам выбора размера ICL имеются разногласия, метаанализ сообщений в рецензируемой научной литературе демонстрирует, что все используемые в настоящее время методы обеспечивают идентичные удовлетворительные результаты в отношении послеоперационной высоты свода. Частота осложнений, связанных с послеоперационным сводом, как правило, является низкой, за исключением тех случаев, в которых имеются дополнительные факторы риска, такие как более высокая степень близорукости и старший возраст, способные влиять на частоту возникновения катаракты. Учитывая значительное улучшение зрения и качества жизни, которое стало возможным благодаря ICL, и высокую степень удовлетворенности пациентов после ее имплантации, преимущества имплантации ICL продолжают превосходить связанные с ней риски.

    Раскрытие интересов

    Автор является консультантом STAAR Surgical, Inc., Alcon Laboratories (Novartis AG), Bausch & Lomb (Valeant International Pharmaceuticals, Inc.). Автор сообщает об отсутствии других конфликтов интересов в данной работе.

    

    Packer M. Meta-analysis and review: effectiveness, safety, and central port design of the intraocular collamer lens. Clin. Ophthalmol. 2016;10:1059-1077. doi: 10.2147/OPTH.S111620. eCollection 2016.