Метаболизм хрусталика и современные алгоритмы выбора тактики лечения коморбидных пациентов с катарактой

    21 мая 2026 года состоялся вебинар на актуальную тему для офтальмологов «Метаболизм хрусталика и современные алгоритмы выбора тактики лечения коморбидных пациентов с катарактой». Спикерами выступили признанные эксперты в даннои области — врач-офтальмолог высшей квалификационной категории клиники профессора Калинченко - Сентяева Наталья Викторовна и врач-офтальмолог медицинского центра РУДН, профессор кафедры глазных болезней медицинского института РУДН имени Патриса Лумумбы, доктор медицинских наук Воробьева Ирина Витальевна.

    О метаболизме хрусталика и о слабых звеньях патогенеза, которые врачи-офтальмологи часто не учитывают на приеме, напомнила Наталья Викторовна. Патологическое состояние, связанное с помутнением хрусталика и вызывающее различные степени расстройства зрения вплоть до полной его утраты, называется катарактой. У 33% пациентов помутнение хрусталика является причиной нарушения зрения (ВОЗ, 2014). У 20 млн человек в мире катаракта уже стала причиной слепоты. Распространенность катаракты в РФ составляет 3,36% для городского и 3,63% для сельского населения. Чаще всего катаракта является возраст-ассоциированным заболеванием: у каждого шестого пациента старше 40 лет выявляются признаки заболевания, а к 80 годам помутнение хрусталика выявляется практически у всех.

    Хрусталик является важнейшей структурой оптической системы глаза, обладающей уникальной клеточной физиологией и архитектоникой. Главными физиологическими свойствами хрусталика являются прозрачность (обеспечивает светопреломление и светопроведение), особые механические характеристики (эластичность, упругость, вязкость обеспечивают фокусировку изображения на сетчатке, создают динамичность рефракции) и способность защищать сетчатку от УФ-излучения. Уникальность хрусталика заключается в отсутствии кровеносных и лимфатических сосудов и нервных стволов в его структуре, а также в отсутствии обновления хрусталиковых волокон в течение всей жизни.

    Взаимосвязь между органами и системами человека осуществляется с помощью сигнальных молекул. К ним относятся биогенные амины, половые гормоны, гистамин, кортизол. На поверхности эпителиальных клеток хрусталика обнаружено большое количество рецепторов: Н1-гистаминовые, М1-холинэргические, минералкортикоидные, глюкокортикоидные, рецепторы к половым гормонам.

    Доказано, что катаракта является не локальной «поломкой» хрусталика, а сбоем системной регуляции, которую хрусталик «ощущает» через свои рецепторы. Например, в исследованиях было показано, что женщины более подвержены риску возникновения катаракты по сравнению с мужчинами, что связано с возрастным снижением активности половых гормонов — эстрогенов, которые являются эндогенным «антикатарактальным» комплексом, так как обладают прямым антиоксидантным эффектом на эпителии хрусталика, снижают уровень оксидативного стресса и апоптоза клеток.

    В условиях отсутствия сосудов в структуре хрусталика систему внутренней циркуляции обеспечивают щелевые каналы и полуканалы (коннексины), в том числе доставку ионов и питательных веществ, глутатиона из внешнеи коры к зрелым волокнам, выведение метаболитов, обеспечивают прямую межклеточную коммуникацию молекулами (ионы, метаболиты, антиоксиданты), создают функциональный синцитий, критически важный для аваскулярнои ткани, участвуют в поддержании внутреннеи микроциркуляции хрусталика — системы ионных и водных потоков, компенсирующих отсутствие кровоснабжения.

    Кроме того, наличие в хрусталике аквапоринов AQP1 и AQP5 обеспечивает циркуляцию воды между его волокнами, позволяет участвовать в акте аккомодации, осуществляя быстрый транспорт внутриклеточнои жидкости, поддерживая эластичность и гидростатическии баланс, обеспечивая деформацию хрусталика при фокусировке на близких объектах; гуморальную регуляцию (ренин-ангиотензиновая система обеспечивает стимуляцию аквапоринов, вазопрессин — стимуляцию водного транспорта, стероиды — регуляцию экспрессии генов). Источником гуморальных регуляторов является цилиарное тело.

    Прозрачность хрусталика является ключом к циркадному здоровью и когнитивной защите человека. Это обеспечивается тремя механизмами:

    1. Циркадный — катаракта блокирует синий цвет и мозг получает ослабленный сигнал синхронизации, что приводит к десинхронозу — нарушению сна, снижению мелатонина и, вероятно, повышению риска депрессии.

    2. Когнитивная нагрузка — плохое зрение требует больше усилий для распознавания зрительного образа, истощая когнитивный резерв.

    3. Психосоциальный — снижение остроты зрения ведет к социальной изоляции и снижению активности, что является прямым фактором риска деменции.

    С возрастом характеристики хрусталика претерпевают изменения: снижается его эластичность, увеличивается коэффициент вязкости, снижаются рефракционный индекс и его колебания, уменьшается объем аккомодации и развивается пресбиопия.

    Пресбиопия относится к классу нарушений рефракции и аккомодации, представляет собой постепенное, естественное, обусловленное возрастом, необратимое снижение аккомодационной способности глаза, которое выражается в медленно прогрессирующем ухудшении остроты зрения при работе на близком расстоянии. В 2015 г. в мире насчитывалось более 1,8 млрд человек с пресбиопией. Согласно литературным данным средний возраст развития пресбиопии в мире разнится в зависимости от географии проживания: например, в Индии пресбиопия развивается примерно в 37 лет, в Кливленде (США) — в 50 лет. Это говорит о том, что есть факторы, которые могут оказывать влияние на состояние хрусталика и замедлять развитие возрастных изменений.

    Более 10 лет назад в офтальмологии появился новый термин «синдром дисфункционального хрусталика» (СДХ), который характеризуется уменьшением способности глаза к аккомодации из-за биохимических изменений и усилением светорассеяния. Синдром характерен для лиц 40–60 лет. При дальнейшем течении процессов начальные изменения в хрусталике завершаются его помутнением и развитием катаракты.

    Существует множество теории патогенеза развития катаракты: хиноидная, фотоповреждение хрусталика, активация полиолового пути превращения глюкозы, теория окислительного стресса.

    К настоящему времени единая цепь катарактогенеза представлена фотоповреждением и звеньями хиноиднои теории. Результатом становится ослабление защиты от свободных радикалов и повреждение белков хрусталика (кристаллинов).

    Полиоловый путь превращения глюкозы активируется ее избытком в крови. При этом концентрация во внутриглазнои жидкости равна концентрации в кровотоке. При гипергликемии, в том числе не связанной с сахарным диабетом, образуется накопление сорбитола и повышается поступление жидкости в хрусталик, что вызывает разжижение хрусталиковых волокон, они дегенерируют и образуются помутнения.

    Теория окислительного стресса заключается в том, что при дисбалансе в системе окисления-восстановления появляются свободные радикалы, которые активируют перекисное окисление. Данный процесс приводит к повреждению мембран клеток и нарушению их барьерных функций, что влечет за собой увеличение оводненности цитоплазмы волокон с формированием помутнений.

    От окислительного стресса организм человека защищен с помощью антиоксидантных систем. Так, например, в хрусталике главными представителями защиты являются витамин С, который поступает в организм с пищей, и глутатион, синтезируемый клетками организма.

    Системная важность последнего заключается в выполнении защиты от свободных радикалов, участии в детоксикации, поддержании работы иммунной системы. Отмечено уменьшение выработки глутатиона клетками уже с возраста 28–30 лет примерно на 1% в год, что является одной из причин ускорения старения клеток, а значит увеличения риска развития катаракты.

    Каким же образом можно повлиять на уровень антиоксидантов для поддержания основных свойств хрусталика? Для этого необходимо обратить внимание на пищевой рацион. Предшественники необходимых для правильного метаболизма аминокислот содержатся в продуктах животного происхождения: яйцах, мясе и рыбе. Они богаты метионином, глицином и глутаматом для синтеза глутатиона. Селен, который является кофактором для биохимических реакций, содержится в бразильских орехах, морепродуктах. Важнейшим из витаминов (витамином С) богаты цитрусовые, болгарский перец и шиповник. Кроме того, регулярные физические нагрузки могут оказывать тренировочный эффект на антиоксидантную систему. Доказано, что регулярные аэробные нагрузки по 30 мин 3 раза в неделю способствуют повышению антиоксидантной защиты. Также необходимо защищать глаза от воздействия солнечных лучей и отказаться от курения.

    Медикаментозное ведение пациентов с риском развития катаракты или уже развившимся заболеванием также является актуальным. Например, в случаях невозможного проведения оперативного лечения по различным причинам, на стадии начального помутнения и созревающей катаракты. Целями данного подхода являются восстановление, улучшение обменных процессов в тканях глаза, торможение помутнения хрусталика, сохранение уровня зрения.

    В настоящее время для данных целей применяется средство лечения катаракты Каталин®, действующим веществом которого является пиреноксин. Препарат одобрен еще в 16 странах мира, а имеющийся опыт применения насчитывает уже более 60 лет (рис. 1). Механизм действия заключается в предотвращении превращения водорастворимых белков хрусталика в непрозрачные субстанции, тем самым сохраняя его прозрачность и замедляя развитие катаракты (рис. 2).

    Положительное действие препарата Каталин® имеет широкую доказательную базу как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях. В России также опубликован большой объем обзоров, проведены собственные исследования в части возможностей и особенностей препарата Каталин®.

    Практически все авторы обращали внимание на эффективность Каталина® при начальной кортикальной катаракте и при применении у пациентов относительно молодого возраста; применение Каталина® уменьшает образование новых помутнений в кортикальных слоях и замедляет развитие изменений рефракции у пациентов с начальной катарактой.

    Многократно отмечено, что переносимость и безопасность препарата являются высокими, а нежелательные реакции встречались нечасто. Интересным является тот факт, что глазные капли с пиреноксином достоверно подавляют уплотнение хрусталика, вызывающее у человека пресбиопию, качественно влияют на изменение амплитуды аккомодации (Y. Tsuneyoshi et al., 2017). Выводы российских ученых о препарате Каталин® были следующими: на фоне применения Каталина® расстояние до ближайшей точки ясного зрения достоверно уменьшается, что свидетельствует об отсутствии значительного прогрессирования пресбиопии; сохранение запаса аккомодации на фоне использования пиреноксина подтверждает эффективность Каталина® для сохранения эластичных свойств хрусталика и аккомодационных возможностей (Фурсова А.Ж., Лоскутов И.А., 2024).

    Для эффективного применения Каталина® необходимо учитывать окно максимальных возможностей действия препарата — с возраста 30 лет при выявлении снижения аккомодационной способности, при первых признаках пресбиопии, при начальных помутнениях хрусталика (рис. 3).

    В заключении Наталья Викторовна подытожила, что раннее профилактическое применение пиреноксина является патогенетически обоснованным и способствует замедлению прогрессирования пресбиопии и катаракты, а лечение необходимо начинать превентивно, то есть задолго до проявления клинических признаков заболевания.

    Развитие тематики вебинара продолжилось в выступлении Ирины Витальевны «Современные подходы к лечению катаракты у коморбидных пациентов». Одними из самых тяжелых групп пациентов являются больные с сахарным диабетом (СД) и возрастной макулярной дегенерацией (ВМД). Заболеваемость СД в мире растет и приобретает черты пандемии. По прогнозам исследователей ожидается, что к 2040 г. СД будут страдать порядка 600 млн человек. По данным ВОЗ ВМД занимает 3-е место среди причин потери зрения (после глаукомы и катаракты).

    Стратификация риска развития диабетической ретинопатии зависит от уровня гликемии и качества его контроля: минимальный риск развития микроангиопатии при уровне гликированного гемоглобина менее 6–6,5%, более высокие цифры ассоциированы с повышенным риском развития патологии сетчатки и снижением продолжительности жизни пациентов (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой , 5-е изд., Москва, 2011).

    Одна из многочисленных теорий патогенеза диабетической катаракты — осмотическая теория, которая связана с накоплением избытка сорбитола. Накопление его в клетках хрусталика способствует созданию гиперосмотических условий, что приводит к избыточному поступлению воды в клетки хрусталика, при этом снижается его прозрачность.

    В мировых исследованиях по предупреждению развития диабетической катаракты продолжается изучение патогенеза заболевания и поиски эффективной медикаментозной поддержки. Так, в 2019 г. изучалась корреляция инсулинорезистентности с HbA1c цитокинами IGF-1, bFGF и IL-6 в водянистой влаге у пациентов с диабетической катарактой. Получено, что индекс инсулинорезистентности HOMA-IR и HbA1 положительно коррелирует c IGF-1, bFGF и IL-6. Когда уровень глюкозы в крови повышается, уровни этих цитокинов также увеличиваются, усугубляя состояние хрусталика.

    Также проводили изучение гликирования белков хрусталика у пациентов с диабетической и старческой катарактой и пришли к выводу, что развитие диабетической катаракты происходит в результате гликирования кристаллинов хрусталика при СД. В 2020 г. группа ученых изучала связь уровня сывороточного магния с окислительным стрессом в патогенезе диабетической катаракты. Выявлено, что пациенты с гипомагниемией имеют в 2,6 раза более высокие риски развития катаракты. Изучалось и состояние маркеров окислительного стресса, повышенного индекса гликирования и полиолового пути у пациентов с возрастной катарактой с СД и без него — выявили, что высокие уровни малонового диальдегида подтверждают гипотезу о том, что перекисное окисление липидов играет роль в катарактогенезе, а накопление гликозилированных белков плазмы увеличивалось только при возрастной катаракте, связанной с диабетом.

    Инстилляции глазных капель Каталин® показаны при начальных стадиях ВМД и диабетической ретинопатии для сохранения прозрачности хрусталика и осуществления динамического контроля за состоянием глазного дна, при проведении антиVEGF-терапии при диабетической ангиоретинопатии, при невозможности проведения ФЭК+ИОЛ по различным причинам.

    Целью профилактики катаракты является замедление ее формирования на самом раннем этапе изменении хрусталика. Однако к настоящему времени арсенал антикатарактальных капель невелик. В 1953 г. синтезирован пиреноксин, в 1958 г. зарегистрированы капли Каталин®, в 2008 г. препарат зарегистрирован в России (рис. 4). Главной причиной синтезирования и изучения пиреноксина послужила хиноидная теория Огино, согласно которой первопричиной развития катаракты является денатурация водорастворимых белков хрусталика хиноидными соединениями, образующимися из-за нарушении метаболизма нуклеиновых аминокислот, и потеря ими растворимости. В обширной серии экспериментальных катаракт было доказано действие различных хиноидных веществ в качестве катарактогенных агентов. Блокирование хиноидных веществ является ключевым фактором в замедлении катарактогенеза. Единственным ингибитором хиноидных соединений является пиреноксин (рис. 5).

    Подводя итоги встречи, спикер подчеркнула, что инстилляции глазных капель Каталин® показаны для замедления прогрессирования пресбиопии, для сохранения прозрачности хрусталика и осуществления динамического контроля за состоянием глазного дна при начальных стадиях ВМД и диабетической ретинопатии, для поддержания обменных процессов в хрусталике при проведении антиVEGF-терапии, при невозможности выполнения ФЭК+ИОЛ по различным причинам.