Метастатическое поражение хориоидеи: клинико-диагностические особенности по данным 10-летнего опыта

    Актуальность

    Сосудистая оболочка является наиболее частой локализацией глазного метастазирования.

    В последнее десятилетие частота метастазирования в хориоидею значительно увеличилась [1]. Это связано с ростом онкологической заболеваемости, увеличением продолжительности жизни больных, прошедших лечение по поводу первичной злокачественной опухоли, а также с внедрением в клиническую практику новых методик и улучшением качества диагностики. К сожалению, у врачей-офтальмологов имеется недостаточная онкологическая настороженность, а у онкологов — низкая осведомленность о частоте распространения метастазов в хориоидею.

    Для постановки диагноза необходимы исчерпывающий анамнез и полное офтальмологическое обследование, включая специальные методы исследования. Флуоресцентная ангиографии, в настоящее время недоступна в нашей стране, в связи с чем методом выбора могут послужить оптическая когерентная томография (ОКТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). В случаях, когда постановка диагноза затруднительна при нетипичной клинической картине или для верификации первичного очага, возможно использование тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ). Для данной категории пациентов своевременная диагностика может способствовать постановке правильного диагноза и улучшить витальный прогноз.

    Цель

    Представить результаты собственного опыта диагностики пациентов с метастатическим поражением хориоидеи.

    Материал и методы

    Проведен анализ медицинской документации и результатов обследования 49 пациентов, у которых в условиях ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» был установлен диагноз «метастатическое поражение хориоидеи» за период с 2013 по 2023 г. Средний возраст пациентов составил 55 лет (от 20 до 90 лет). При этом мужчин было 11, женщин — 38. Пациентам было проведено полное офтальмологическое обследование с использованием как стандартных, так и специальных методов исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, УЗИ в режиме В-сканирования с определением локализации и размеров опухолевого очага, а также наличия и высоты вторичной отслойки сетчатки (ВОС), ОКТ. В 7 случаях для морфологической верификации была выполнена ТИАБ по предложенной технологии [2].

    Результаты

    Из 49 пациентов метастатическое поражение было односторонним у 43 (87%) больных и двусторонним — у 6 (13%). Правый глаз был поражен в 31 глазу (54%), левый — в 26 (46%). Метастатическое поражение хориоидеи в 100% случаев было представлено центральной локализацией очагов, а также в подавляющем большинстве случаев большой высотой (n=38, 82%) и протяженностью очага (n=35, 74%). ВОС была равна или больше высоты очага в 15 случаях (29%). По данным В-сканирования, средняя высота опухоли составила 4,27 мм (от 1,7 до 6,84 мм), средняя протяженность опухоли — 9,4 мм (от 2,1 до 16,7 мм). ВОС выявлялась во всех случаях, а ее высота варьировала от 0,2 до 5,3 мм (в среднем 2,75 мм). По результатам ОКТ у 17 пациентов была выявлена отслойка нейроэпителия, у 20 пациентов отслойка сочеталась с отеком нейроэпителия, у 12 пациентов отсутствовали данные ОКТ. Кроме того, во всех случаях определялся характерный волнообразный профиль передней поверхности опухоли и изменений прилежащего пигментного эпителия сетчатки (симптом «lumpy bumpy») [1] (рис. 1).

    Во всех случаях опухолевые очаги имели постэкваториальную локализацию, при этом у 12 пациентов (25%) опухоль располагалась в верхнем отделе, у 15 пациентов — в верхне-наружном отделе (33%), у 3 пациентов — в верхне-внутреннем отделе (6%), у 6 пациентов — в наружном отделе (12%), у 3 пациентов — в нижнем отделе (6%), у 2 пациентов — в нижне-наружном отделе (4%), в 14% случаев (n=7) опухоль располагалась в непосредственной близости к диску зрительного нерва (ДЗН) и фовеа.

    По результатам офтальмологического обследования, средняя острота зрения пациентов на момент обращения составила 0,4 (от 0,004 до 1,0). Лишь у 3 пациентов (6%) отмечалось зрение, равное 1,0; все остальные пациенты предъявляли жалобы на снижение зрения в той или иной степени (n=44, 94%).

    Наиболее часто в нашем исследовании, а именно у 29 пациентов, метастатическое поражение хориоидеи было ассоциировано с раком молочной железы (59%).

    Второе место по частоте встречаемости занимал метастаз рака легкого — у 12 пациентов (25%). Метастазы других опухолей в хориоидее встречались значительно реже: у 2 пациентов был выявлен метастаз меланомы кожи (4%), по 1 случаю приходилось на случаи метастаза рака щитовидной железы (n=1, 2%), альвеолярной саркомы мягких тканей (n=1, 2%), рака почки (n=1, 2%), рака яичника (n=1, 2%), рака пищевода (n=1, 2%), рака кишечника (n=1, 2%).

    Выявление метастазов в хориоидее имеет большое значение для определения дальнейшей тактики лечения первичной опухоли, а также общего обследования в тех случаях, когда первичный очаг неизвестен на момент офтальмологического осмотра. Пациентам, у которых первичных очаг был неизвестен (n=6, 13%), в МНТК МГ им. акад. С.Н. Федорова была выполнена ТИАБ для морфологической верификации внутриглазного очага.

    По результатам цитологического исследования диагноз метастатического поражения подтвержден во всех случаях: метастаз рака молочной железы — у 1 пациента, рак легкого — у 3, рак почки — у 1 пациента, рак яичника — в 1 случае и рак кишечника — в 1 случае.

    У пациентов с метастазом рака молочной железы типичным офтальмоскопическим проявлением было наличие, как правило, плоскопроминирующего беспигментного очага светло-желтого цвета с нечеткими контурами и крапчатой поверхностью, при этом, несмотря на наличие ВОС во всех случаях, ее средняя высота (h=1,05 мм) была меньше, чем у пациентов с метастазом рака легкого (h=2,5 мм). У 21 пациента (80%) метастаз рака молочной железы проявлялся в виде солитарного очага, в 5 случаях (20%) наблюдалось мультифокальное поражение хориоидеи и вовлечение в процесс обоих глаз (рис. 2).

    Метастаз рака легкого в хориоидее типично проявлялся в виде проминирующего беспигментного очага белесоватого или серо-желтого цвета, как правило, без четких границ и крапчатости на поверхности. Несмотря на сходные размеры метастазов рака молочной железы и рака легкого: средняя высота — 3,5 и 3,6 мм соответственно (средняя протяженность — 10,0 и 10,3 мм соответственно), у пациентов с метастазами рака легкого встречались очаги с большей проминенцией, достигая 6,8 мм, в отличие от метастазов рака молочной железы, максимальная проминенция которых достигала 4,6 мм.

    Также у пациентов с метастазом рака легкого отмечалась более высокая средняя высота ВОС, равная 2,5 мм.

    Что же касается распространенности очагов, то у пациентов с метастазами рака легкого в 92% случаев (n=11) отмечалось одностороннее монофокальное поражение и лишь у 1 пациента наблюдалось мультифокальное двустороннее поражение (рис. 3).

    ОКТ не выявила отличительных особенностей картины метастатического поражения хориоидеи как вследствие рака молочной железы, так и рака легкого. Так, у пациентов с метастазами рака молочной железы в 35% случаев (n=9) выявлялась отслойка нейроэпителия в макулярной зоне, а у 8 пациентов (31%) — сочетание отслойки и отека нейроэпителия. У пациентов с метастазами рака легкого с одинаковой частотой выявлялись как отслойка нейроэпителия в 5 случаях (41%), так и сочетание отслойки и отека нейроэпителия (n=5, 41%).

    Метастазы меланомы кожи в обоих случаях имели отличительные клинические особенности, а именно наличие пигментированных очагов серого цвета с нечеткими границами с незначительной проминенцией (2,1 и 2,5 мм соответственно) с невысокой ВОС (0,5 и 1,5 мм соответственно) (рис. 4).

    Несмотря на меланоцитарное происхождение данных опухолевых очагов, они имели отличительные особенности от меланомы хориоидеи (наиболее частой первичной злокачественной внутриглазной опухолью): по данным УЗИ данные очаги демонстрировали отсутствие хориоидальной экскавации и высокую акустическая плотность.

    Метастазы рака щитовидной железы, рака пищевода и рака кишечника не отличались какими-либо клиническими особенностями: определялся плоскопроминирующий очаг бело-желтого цвета с наличием плоской ВОС по данным УЗИ и ОКТ (рис. 5).

    У пациента с метастазом рака почки отличительной особенностью было наличие большой протяженности очага, равной 18,0 мм, с наличием ВОС, равной высоте самого очага (3,6 мм). На глазном дне выявлялся проминирующий беспигментный очаг желтоватого цвета.

    Особенностью клинической картины пациента с метастазом рака яичника являлись двустороннее монофокальное поражение и большой размер опухолевого очага на одном из глаз (проминенцией 9,5 мм и протяженностью 14,7 мм); офтальмоскопически на обоих глазах выявлялись беспигментные очаги бело-желтого цвета с ВОС.

    Офтальмоскопическая картина метастаза саркомы мягких тканей существенно отличалась от метастазов всех других локализаций и проявлялась следующей динамикой при динамическом наблюдении за пациентом: при первичном обращении отмечался слабопроминирующий беспигментный очаг белесоватого цвета протяженностью 3 мм, при повторном осмотре через 4 месяца был отмечен бурный рост опухолевого очага с достижением больших размеров (высоты 6,8 мм и протяженности 14,3 мм) с нависанием над ДЗН с появлением высокой геморрагической отслойки сетчатки (h=4,3 мм) на склонах очага и в нижнем отделе. Изменился и внешний вид самого очага в виде появления сильно пигментированной темно-серой окраски очага с наличием кровоизлияний в толще (рис. 6).

    Обсуждение

    Сосудистая оболочка — наиболее частая локализация глазных метастазов, что связано с местом входа задних коротких реснитчатых артерий и гематогенным путем метастазирования [1]. Отмечено увеличение частоты выявления метастазов в последние десятилетия [3]. Как зарубежные, так и отечественные авторы не пришли к единому мнению относительно того, как правильно дифференцировать метастатическое поражение хориоидеи [4, 5]. Нередко метастазы в хориоидее могут быть первым признаком системного рака [4].

    По данным зарубежной литературы, наиболее частыми локализациями первичного рака, которые приводят к метастатическому поражению хориоидеи, являются рак молочной железы (от 40 до 53%) и рак легкого (от 20 до 29%) [6], что коррелирует и с нашим исследованием, в котором частота метастазов рака молочной железы составила 55%, а рака легкого — 25%.

    В целом клиническая характеристика метастатического поражения хориоидеи имеет схожие признаки для метастазов первичных опухолей различной локализации [1, 6], однако имеются и определенные различия как по данным литературы, так и по данным проведенного исследования. Впрочем, далеко не всегда они носят специфический характер.

    Так, типичными признаками метастатического поражения хориоидеи, по данным C.L. Shields и соавт., являются наличие субретинального очага желтоватого цвета с возможным наличием субретинальной жидкости [6].

    Метастазы рака молочной железы обычно проявляются в виде плоскопроминирующих желтоватых или желто-коричневых очагов, которые прогрессируют путем латерального распространения по сосудистой оболочке, при этом поражения часто ассоциированы с высокой отслойкой сетчатки, что может затруднять постановку диагноза [7]. При этом отличительной особенностью метастазов рака молочной железы является мультифокальный характер поражения практически в половине случаев [8, 9]. В нашем исследовании у 20% пациентов с метастазом рака молочной железы наблюдалось мультифокальное поражение хориоидеи.

    В отличие от метастазов рака молочной железы, метастазы рака легкого обычно проявляются в виде одностороннего и монофокального поражения сосудистой оболочки [8], что отмечалось и в нашем исследовании, лишь у одного пациента отмечалось мультифокальное поражение. При этом важно заметить, что статистически достоверных различий в характере поражения при метастазах рака молочной железы и рака легкого не отмечалось. Интересной находкой, выявленной по результатам нашего исследования, стало то, что у пациентов с метастазом рака легкого отмечалась более высокая средняя высота ВОС, нежели у пациентов с метастазами рака молочной железы. Впрочем, как уже было отмечено ранее, данные различия не были статистически достоверными, что может быть обусловлено небольшим количеством пациентов. Размеры опухолевого очага при вышеуказанных метастазах также статистически достоверно не различались.

    Ряд авторов отмечали, что хориоидальные метастазы рака легкого могут быть различной окраски (белесоватые, светло-коричневые, серые и оранжевые), но желтый цвет является наиболее преобладающим [10]. В нашем исследовании мы наблюдали белесоватые и бело-желтые очаги, что также характерно и для метастазов рака молочной железы. Однако, по нашим данным, особенностью офтальмоскопической картины у пациентов с метастатическим поражением вследствие рака молочной железы было наличие характерной крапчатой поверхности очага, что практически не выявлялось у пациентов с метастазами рака легкого.

    Как по нашим данным, так и по данным зарубежной литературы, на метастатическое поражение хориоидеи вследствие злокачественных опухолей других локализаций приходится значительно меньшая доля среди всех метастазов в хориоидее, которая не превышает 2–4%, и их описание представлено клиническими случаями или их сериями [11–14].

    Метастазы кожной меланомы в хориоидее отличаются от всех других метастазов по своей офтальмоскопической характеристике, прежде всего благодаря характерному пигментированному сероватому оттенку опухоли, что позволяет заподозрить данный диагноз. Однако, с учетом меланоцитарного происхождения, данные очаги могут быть ошибочно приняты за первичную внутриглазную опухоль — меланому хориоидеи. Для метастазов кожной меланомы характерно мультифокальное поражение в виде относительно плоских очажков без четких границ с возможным зеленоватым оттенком [12]. Кроме того, в отличие от меланомы хориоидеи, для метастаза меланомы кожи, по данным УЗИ, характерны отсутствие хориоидальной экскавации и относительно высокая акустическая плотность [11], что также отмечалось и в нашем исследовании.

    По данным C.L. Shields и соавт., характерным для метастаза рака почки является оранжевый оттенок опухоли [11]. В нашем исследовании мы отмечали очаг желтоватого цвета с высокой отслойкой сетчатки и большой протяженностью самого очага.

    Клиническая картина метастаза рака щитовидной железы, как правило, не отличается от метастатического поражения другой локализации, однако, по данным S. Tigas и соавт., может быть ассоциирован с геморрагической отслойкой сетчатки, чего мы не наблюдали [12].

    Метастатическое поражение вследствие альвеолярной саркомы мягких тканей является чрезвычайно редким — так, в настоящее время в зарубежной литературе описано лишь два подобных случая [13, 14].

    Офтальмоскопически авторы наблюдали очаги оранжевого цвета, напоминающие ограниченную гемангиому хориоидеи. В нашем исследовании мы наблюдали бурную динамику с ростом образования и изменением его цвета от беспигментного белесовато-желтого очага до пигментированного темно-серого с кровоизлияниями в толще и вторичной геморрагической отслойкой сетчатки.

    В качестве дополнительных методов для постановки диагноза «метастатическое поражение хориоидеи» используются УЗИ, ОКТ, флуоресцентная ангиография и ангиография с индоцианином зеленым [15–17]. Однако необходимо отметить, что данные методы играют лишь вспомогательную роль и помогают дифференцировать метастатическое поражение с первичными внутриглазными опухолями, но никак не определить природу метастатического поражения в глазу. ТИАБ может быть выполнена в отдельных случаях для подтверждения происхождения опухоли.

    Заключение

    Метастазы в хориоидее следует включать в обязательный диагностический поиск у пациента с внутриглазным образованием, так как ранняя и своевременная постановка диагноза может способствовать улучшению витального прогноза. В целом клинические признаки метастазов опухолей различного происхождения схожи, однако некоторые клинические и диагностические особенности могут помочь в дифференциальной диагностике. При наличии системного онкологического анамнеза постановка диагноза «метастатическое поражение хориоидеи», как правило, не вызывает затруднений.

    Однако при неясной клинической картине и отсутствии выявленного первичного очага возможным и безопасным методом верификации внутриглазных метастазов может служить ТИАБ.

    Информация об авторах

    Андрей Александрович Яровой, д.м.н., зав. отделом офтальмоонкологии и радиологии, yarovoyaa@yandex.ru, https://orcid.org/0000- 0003-2219-7054

    Владимир Игоревич Мирошников, врач-ординатор, vladimir. miroshnikov@icloud.com, https://orcid.org/0009-0006-4839-1428

    Айза Газимагомедовна Галбацова, врач-ординатор, galbatsova. aiza@mail.ru, https://orcid.org/0009-0008-2624-6689

    Вера Андреевна Яровая, к.м.н., врач-офтальмолог отдела офтальмоонкологии и радиологии, verandreevna@gmail.com, https://orcid. org/0000-0001-8937-7450

    Денис Павлович Володин, врач-офтальмолог, аспирант, volodin. den2016@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3660-7803 Information about the authors

    Andrei A. Yarovoi, Doctor of Sciences in Medicine, Head of the Department of Ophthalmooncology and Radiology, yarovoyaa@yandex. ru, https://orcid.org/0000-0003-2219-7054

    Vladimir I. Miroshnikov, Clinical Resident, vladimir.miroshnikov@ icloud.com, https://orcid.org/0009-0006-4839-1428

    Aiza G. Galbatsova, Clinical Resident, galbatsova.aiza@mail.ru, https:// orcid.org/0009-0008-2624-6689

    Vera A. Yarovaya, PhD in Medicine, Ophthalmologist of the Department of Ophthalmology and Radiology, verandreevna@gmail.com, https://orcid. org/0000-0001-8937-7450

    Denis P. Volodin, Ophthalmologist, PhD Student, volodin.den2016@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3660-7803

    Вклад авторов в работу:

    А.А. Яровой: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.И. Мирошников: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.

    А.Г. Галбацова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка данных.

    В.А. Яровая: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Д.П. Володин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование.

    Authors’ contribution:

    A.A. Yarovoi: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    V.I. Miroshnikov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing, editing.

    A.G. Galbatsova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material.

    V.A. Yarovaya: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    D.P. Volodin: significant contribution to the concept and design of the work, writing, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 06.12.2023

    Переработана: 18.03.2024

    Принята к печати: 14.01.2025

    Originally received: 06.12.2023

    Final revision: 18.03.2024

    Accepted: 14.01.2025