Метод дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургии вертикального косоглазия

     Наиболее частой причиной вертикальной девиации глаза является парез или паралич верхней косой мышцы [1]. Клинически эта патология проявляется вертикальным косоглазием в чистом виде или вертикальным компонентом в горизонтальном страбизме, а также изменением угла девиации при изменении положения взора, что позволяет классифицировать этот вид косоглазия как несодружественную форму [5]. В зависимости от степени выраженности пареза верхней косой клиническая картина представляется весьма разнообразной, но общим для всех случаев является наличие относительной гиперфункции нижней косой мышцы, что и является ведущим клиническим симптомом. У таких больных нередко возникает избирательное положение головы — глазной тортиколлис, а также синдром «V». Вынужденное положение головы в период роста ребенка становится причиной развития асимметрии лицевого черепа и является показанием к хирургическому лечению косоглазия [2]. Известно, что вертикальные формы косоглазия исправляют хирургически, так как они плохо поддаются функциональному лечению в силу физиологически малых фузионных резервов.

    Известные в настоящее время хирургические методы лечения косоглазия при парезах верхней косой мышцы заключаются в усилении пораженной мышцы или в ослаблении ее антагониста — нижней косой. Вмешательства на верхней косой мышце используются в хирургической практике достаточно редко, при ее параличе чаще выполняют ослабляющие операции на мышце-антагонисте — нижней косой того же глаза (рецессию или миотомию). Однако дозирование вмешательства при различной степени выраженности гиперфункции нижней косой мышцы представляет трудную задачу для офтальмохирурга. Недостатками рецессии нижней косой являются низкая эффективность вмешательства при устранении ее выраженной гиперфункции и коррекции больших углов вертикальной девиации глаза, а, следовательно, недостаточный косметический и функциональный результаты лечения этого вида косоглазия. Миотомия нижней косой мышцы является нефизиологичной, так как мышца теряет связь с глазным яблоком.

    В основе применяемого нами хирургического лечения вертикального косоглазия, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы, лежит операция передней транспозиции (антериоризации) нижней косой мышцы [3,4,6,7]. Смысл операции заключается в переносе естественного места прикрепления нижней косой от заднего полюса глаза в передний сегмент глазного яблока, с фиксацией у латерального края места прикрепления нижней прямой мышцы [8,9].

    Цель.работы — изучить возможность дозирования и оценить эффективность операции дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы при ее гиперфункции различной степени выраженности.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находились 82 ребенка с вертикальным косоглазием, обусловленным различной степенью гиперфункции нижней косой мышцы. В 22 случаях процесс был односторонним, у 60 детей (120 глаз) — двухсторонний. Офтальмологическое обследование проводилось по общепринятой методике, страбологическое включало в себя определение горизонтальной и вертикальной девиации по Гиршбергу в 9 положениях взора, исследование движений глаз в восьми направлениях взора, исследование конвергенции, циклодевиации, определение характера зрения на цветотесте и методом Баголини, тест Бильшовского. Положительный феномен Бильшовского при парезе верхней косой мышцы заключается в возникновении (увеличении) вертикальной девиации глаза при наклоне головы к плечу на стороне поражения (рис.1).

     В норме, при верзионных движениях глаз по горизонтали не должно быть их вертикального смещения. Если глаз в приведении смещен кверху, надо думать о гиперфункции нижней косой мышцы. Существуют правила диагностики и количественной оценки гиперфункции нижней косой мышцы [1,2]. Мы определяли степень гиперфункции нижней косой мышцы на основе классификации, предложенной Kenneth W. Wright, и обозначали соответственным буквенным значением (A, B, C, D) [10]. Степень гиперфункции нижней косой мышцы в этом случае определяет не величина вертикального смещения глазного яблока кверху в аддукции, выраженная в градусах по Гиршбергу, а угол отклонения зрительной оси косящего глаза от горизонтальной линии в состоянии приведения глазного яблока (рис.2). В случае если в приведении глаза его зрительная линия занимает вертикальное положение, т.е. образует с горизонтальной осью прямой угол в 90 градусов, говорят о максимальной степени гиперфункции нижней косой мышцы (степень D). Соответственно меньшее смещение глаза по вертикали в аддукции — означает меньшую степень гиперфункции нижней косой мышцы. Легко визуально определить угол, равный половине прямого, т.е. 45 угловых градусов (степень В), а также углы, равные четвертям от прямого (степени А, С), что на рисунке обозначено красными стрелками. Такая количественная оценка гиперфункции нижней косой мышцы, на наш взгляд, значительно проще метода Гиршберга и достовернее в случаях комбинированного горизонтально-вертикального косоглазия с явлениями выраженной гипераддукции, аномального положения век и т.д.

    Распределение больных (142 глаза) в зависимости от степени выраженности гиперфункции НКМ представлено в таблице 1.

    Техника операции

    Ход первых этапов операции аналогичен типичной антериоризации нижней косой мышцы [4,8], принципиальное отличие заключается в изменении точки нового места прикрепления нижней косой к глазному яблоку, в зависимости от степени ее гиперфункции.

    Через небольшой разрез конъюнктивы в наружной половине нижнего конъюнктивального свода берут на лигатуру наружную прямую мышцу. Концы лигатуры фиксируют к операционной салфетке в проекции противоположного надбровья так, что оперируемый глаз смещается кнутри и кверху. Конъюнктивальную рану в нижнем своде открывают в виде треугольника, оттягивая конъюнктиву одним ретрактором кнаружи, другим книзу. Таким образом нижнюю косую мышцу можно увидеть в нижне-наружной части раны между ретракторами. Нижнюю косую берут на крючок, освобождают от окружающих тканей, прошивают у места естественного прикрепления двумя узловыми швами и отсекают от склеры. Лигатуру с наружной прямой мышцы снимают. Берут на крючок нижнюю прямую, что помогает визуализировать нижне-наружный квадрант склеры и облегчает дальнейшие манипуляции. Прошитую латеральную часть нижней косой мышцы перемещают в передний сегмент глаза и фиксируют узловыми швами к склере в определенной точке, соответственно степени гиперфункции нижней косой мышцы, ориентируясь и ведя отсчет от наружного края места прикрепления нижней прямой мышцы (рис.3). Накладывают шов на конъюнктиву.

    Преимущество передней транспозиции латеральной части нижней косой мышцы состоит в том, что при неизменном положении медиальной части мышцы (связка Локвуда и нейроваскулярный пучок в этом случае служат осью поворота латеральной части) прогнозировано меняется плоскость действия мышцы в целом, которая преобразуется из “поднимателя” в “опускатель”. Расчет новой точки фиксации нижней косой мышцы к глазному яблоку в зависимости от степени выраженности ее исходной гиперфункции позволяет сделать это дозировано, в зависимости от степени выраженности гиперфункции.

    Результаты и обсуждение

     Исследование в группах пациентов с одно- и двухсторонней гиперфункцией нижней косой мышцы выявили ряд клинических особенностей.

    В группе с односторонней гиперфункцией НКМ до операции чаще отмечались глазной тортиколлис и положительный феномен Бильшовского на стороне поражения, определялось более значимое отклонение пораженного глаза кверху в первичной позиции взора (рис.4). Во всех случаях двухстороннего процесса — вертикальное отклонение глаз при взоре прямо было парадоксально меньшим, тест Бильшовского неубедительным и значительно реже возникал глазной тортиколлис, однако выраженность синдрома V была более значимой (рис.5 а, б).

    Оперировано 82 пациента. Дозированная передняя транспозиция нижней косой мышцы выполнена на 142 глазах. Окончательный результат проведенного хирургического лечения оценивали через 3 месяца после операции. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 5 лет.

    Эффективность вмешательств в зависимости от степени выраженности гиперфункции нижней косой мышцы представлена в таблице 1.

    В результате дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы вертикальная девиация глаз в первичном положении взора устранена полностью в 93% случаев. Остаточный угол устраняли следующим этапом хирургического лечения.

     «V»-синдром устранен у 82% детей, у остальных сохраняется лишь тенденция к синдрому с разницей углов девиации в пределах 5 градусов при взгляде кверху и книзу.

    Избирательное положение головы по причине гиперфункций нижних косых мышц устранено у 95,7% пациентов с глазным тортиколлисом. В 98% случаях удалось достичь бинокулярного зрения (тест Баголини).

    У всех оперированных новым способом пациентов достигнут положительный косметический результат как в первичной позиции глаз (взгляд прямо перед собой) так и в других направлениях взора.

    Примеры клинических наблюдений за пациентами до и после дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы приведены на рисунках 6 и 7.

    Выводы

    1. Переднюю транспозицию нижней косой мышце при ее гиперфункции различной степени выраженности возможно дозировать. Расчет новой точки фиксации нижней косой к глазному яблоку лежит в основе дозирования ослабляющего вмешательства на НКМ и делает результат операции более прогнозируемым.

    2. Использование единой количественной оценки гиперфункции нижней косой мышцы облегчает диагностику и унифицирует подход к хирургическому лечению вертикального косоглазия при парезе верхней косой мышцы.

     3. Операция дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы при ее гиперфункции различной степени, является эффективным способом хирургической коррекции вертикального косоглазия.

    4. Метод дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы позволяет достичь не только симметричного положения глаз в первичной позиции взора, но и добиться согласованных движений глаз в целом, обеспечивающих высокий косметический эффект лечения несодружественного косоглазия.