Актуальность
Рис. 1. Схема доступа к орбите при эндоскопической декомпресии
Таблица 1 Исходы хирургического лечения у пациентов в исследуемых группах
В случаях COVID-19 ассоциированного ТКС, при которых развиваются тяжелые гнойно-некротические процессы в челюстно-лицевой области и орбите, консервативная терапия является неэффективной, так при этом отмечается высокий уровень летальности, высокая частота случаев перехода патологического процесса на здоровый глаз и развитие лобного энцефалита. В этой связи при гнойно-некротических последствиях COVID-19 ассоциированного ТКС консервативное лечение следовало дополнить хирургическим вмешательством на соответствующих анатомических структурах для ликвидации гнойно-некротических очагов.
Цель
Оценить эффективность метода эндоскопической декомпрессии орбиты и зрительного нерва через ее медиальную стенку при ТКС.
Материал и методы
Данная научная работа ведется в рамках государственного прикладного научно-исследовательского проекта «Разработка комплексных мер по диагностике, лечению, прогнозированию и профилактике COVID-19 ассоциированного тромбоза кавернозного синуса» (А-СС-202110145) при Министерстве инновационного развития Республики Узбекистан.
Исследование включало 20 пациентов (11 мужчин (55 %) и 9 женщин (45 %)) с COVID-19 ассоциированным ТКС, который был осложнен развитием гнойно-воспалительного процесса в орбиты. Средний возраст пациентов основной выборки составлял 54,9 ± 12,1 лет.
Критериями включения пациентов в исследования являлись:
• флегмона орбиты, подтвержденная данными КТ;
• наличие дефекта медиальной стенки орбиты, подтвержденное данными КТ или эндоскопической визуализации;
• отсутствие динамики при экзофтальме 2–3 степени в течение 3 дней консервативного лечения.
Основная группа включала 12 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение методом эндоскопической декомпрессии орбиты и зрительного нерва через ее медиальную стенку.
В качестве сравнительной группы были взяты результаты ретроспективного анализа 8 случаев COVID-19 ассоциированного ТКС, при которых пациентам выполнялась традиционная транскутанная орбитотомия.
Обоснование и характеристика предложенного метода эндоскопической декомпрессии орбиты и зрительного нерва через ее медиальную стенку
Высокая частота развития гнойно-некротических осложнений в челюстно-лицевой области и орбите пациентов с COVID-19 ассоциированным ТКС обусловило неэффективность консервативной терапии у них, что выражалось в высоком уровне летальности. Это послужило толчком к внедрению методов хирургического лечения, направленных на ликвидацию деструктивного процесса в полости носа, околоносовых пазух, верхней челюсти, твердом небе и орбите. Хирургическое вмешательство в таких случаях было направлено на вскрытие гнойных полостей, создании путей оттока и некроэктомию. Такие вмешательства позволяют ликвидировать очаг инфекции, который является пусковым механизмом, приводящим к распространению патологического процесса на здоровый глаз, в лобную долю головного мозга и развитию других осложнений.
В этой связи предложено внедрить операцию FESS (functional endoscopic sinonasal surhery – «функциональная синоназальная хирургия») с некроэктомией, которая при необходимости была дополнена эндоскопическим вскрытием орбиты через ее медиальную стенку, что обеспечивало ее декомпрессию. Декомпрессия орбиты проводится по медиальной стенке, или через дефекта образованный вследствие некроза медиальной стенки (рис. 1).
Результаты и обсуждение
Сравнение результатов хирургического лечения пациентов, которым выполнялась эндоскопическая декомпрессия орбиты и традиционная транскутанная орбитотомия представлены в табл. 1. Данные таблицы показывают, что в целом эндоскопический доступ для выполнения орбитотомии через ее медиальную стенку ассоциирован с мень¬шим числом последующего развития эндофтальмита и панофтальмита, что может потребовать проведения энуклеации или экзентрации. Эндоскопический доступ позволяет сохранить глазное яблоко у большей части пациентов в сравнении с традиционной транскутанной орбитотомией.
Сам метод хирургического вмешательства является достаточно травма¬тичным в плане того, что предполагает обширную резекцию некротизиро¬ванных тканей. Задача хирургов усложняется также тем, что до операции крайне затруднительно определить ее полный объем, несмотря на наличие визуализации с помощью МРТ и МСКТ. В результате в определенных случаях приходится удалять костные стенки орбиты и окружающие ткани, что приводит к деформации челюстно-лицевого комплекса.
Объем резекции тканей варьировал в каждом отдельном случае в зависимости от степени поражения полости носа и околоносовых пазух. При необходимости была дополнена удалением некротизированных участков твердого неба или верхней челюсти при участии челюстно-лицевого хирурга, а также энуклеацией или экзентрацией глазного яблока при участии офтальмолога. Таким образом, данная операция также способствует сохранению глазного яблока как органа, стабилизации общего состояния, предотвращению развития осложнений и тем самым сохранению жизни пациента.
Декомпрессия орбиты и эвакуация гноя через дефект в медиальной стенке орбиты с помощью эндоназального доступа позволяет избежать травматизации век, которая сопровождает традиционную орбитотомию, удалить некротические массы в ретробульбарном пространстве и произвести адекватный дренаж через носовую полость. Также при таком доступе удается избежать распространения гнойно-воспалительного процесса в самой полости орбиты, или в ее переднюю камеру, что может в дальнейшем привести к развитию панофтальмита.
Таким образом, внедренная методика эндоскопического хирурги-ческого лечения при развитии гнойно-некротического процесса в ЧЛО и орбите позволила снизить показатели летальности, частоты перехода патоло¬гического процесса на здоровый глаз, развития лобного энцефалита, а также эндофтальмита и панофтальмита. При этом исследования показали, что существует необходимость в разработке оптимальной тактики ведения пациентов и подготовки их к операции.
Заключение
Эндоскопическая декомпрессия орбиты через ее медиальную стенку при развитии гнойно-воспалительного процесса в орбите у пациентов с COVID-19 ассоциированном тромбозе кавернозного синуса позволяет снизить риск развития эндо- и панофтальмита, что способствует сохранению глазного яблока как органа.
