Введение
Рис. 1. Дооперационная диагностика. Стромальное дисковидное помутнение роговицы в оптической зоне, глубокие новообразованные сосуды с 1 до 7 ч
Рис. 2. Послеоперационный период, 1-й день
Герпесвирусы являются причиной наиболее серьезных поражений глазного яблока, способных приводить к слепоте как по причине развившихся увеитов, так и тяжелых поражений роговицы [1–4]. Несвоевременно установленный диагноз и запоздалое начало лечения пациентов с герпетическим кератитом способствуют перфорации роговицы с вовлечением в воспалительный процесс глубжележащих структур глаза. Изучение проблемы офтальмогерпеса с разработкой новых методов лечения является актуальной проблемой в офтальмологии, так как клиническое течение кератита характеризуется длительностью, тяжестью и склонностью к рецидивам.
В современной кератопластике основополагающим считается принцип частичного замещения пораженных слоев роговицы с максимальным сохранением не вовлеченной в патологический процесс роговичной ткани, поэтому на сегодняшний день послойная кератопластика считается операцией выбора [5–7]. По причине богатой неоваскуляризации роговицы в результате герпетического кератита вероятность прозрачного приживления трансплантата при проведении сквозной кератопластики резко снижается. Кератопластика при названной патологии является кератопластикой высокого риска с плохим прогнозом приживления, поэтому огромное значение приобретают своевременная диагностика, подтверждение вирусной этиологии процесса, а также вовремя начатое консервативное лечение с обязательным назначением длительных повторяющихся противорецидивных курсов противовирусных препаратов [8, 9].
Цель
Оценка клинической эффективности послойной кератопластики с фемтолазерным сопровождением в лечении рецидивирующего герпетического кератита.
Материал и методы
Пациентка А., 51 год. Из анамнеза: впервые отметила снижение остроты зрения на OS в 2011 г., при обращении к офтальмологу был диагностирован кератит, проведен курс консервативного лечения. Спустя 2 недели – рецидивирование кератита; при проведении иммуноферментного анализа (ИФА) крови был выявлен повышенный титр защитных антител к вирусу простого герпеса 1-го типа; на фоне проведенного лечения достигнута временная ремиссия. Последующие 7–8 месяцев наблюдалось периодическое обострение кератита в виде прогрессирующего снижения остроты зрения, появления жалоб на гиперемию, чувство инородного тела, жжение, боль в OS. Находясь под наблюдением в Краснодарском филиале МНТК «МГ» им. С.Н. Федорова, пациентка регулярно получала терапию противовоспалительными, противоаллергическими препаратами, мидриатиками. Максимально достигаемый срок ремиссии – 2 месяца.
Ввиду отсутствия стойкой длительной ремиссии были проведены дополнительные иммунологические исследования, по результатам которых в момент обострения кератита была выявлена ДНК вируса простого герпеса 1-го типа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в слюне, также обнаружены изменения данных иммунограммы: повышение СD16-лимфоцитов, антителозависимой клеточной цитотоксичности до 32% (норма 9–15%), снижение процента фагоцитоза до 38% (норма 40–80%). Был предложен курс консервативной терапии с проведением вакцинации – «Витогерпавак» 5 курсов (1 курс – 5 доз) [10, 11]. Длительная ремиссия получена не была.
В 2020 г. пациентка обратилась в отдел трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (г. Москва) в связи с продолжающимся прогрессированием снижения остроты зрения, увеличением по площади формирующегося бельма роговицы, ее неоваскуляризации, значительного косметического дефекта. Было рекомендовано проведение кератопластики.
Данные выполненной дооперационной диагностики: Vis OS 0,02 cyl +3,50 D ax 70 = 0,09. При биомикроскопии OS в оптической зоне визуализировались стромальное дисковидное помутнение роговицы, глубокие новообразованные сосуды с 1 до 7 часов (рис. 1). В-скан: оболочки прилежат. В стекловидном теле незначительное количество мелких подвижных помутнений (в преретинальных отделах). По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза визуализировалось наиболее выраженное утолщение от центра к носу 736 мкм; в центральной зоне толщина составляла 688 мкм; минимальная толщина — 523 мкм. Данные оптической когерентной томографии переднего отдела от 26.02.2021 (вертикальная ось): дисковидное рубцовое помутнение центральных слоев стромы, неравномерность толщины стромы роговицы.
В качестве предоперационной подготовки был назначен профилактический курс противогерпетической терапии длительностью 3 месяца.
В первый визит назначены: Ацикловир – 5 раз в день (р/д) в течение 7 дней; Бромфенак – 1 р/д в течение 10 дней; Левофлоксацин – 4 р/д в течение 7 дней; Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + Дифенгидрамин – 6 р/д на 7 дней; Декспантенол – 4 р/д на 1 месяц; Валацикловир в таблетках в дозе 3000 мг в сутки в течение 20 дней.
С момента уменьшения признаков воспалительного процесса, с 14-го дня терапии, назначения были скорректированы: Дексаметазон 0,01% в каплях 3 р/д в течение 10 дней; препараты на основе гиалуроновой кислоты, содержащие генно-инженерные аналоги компонентов внеклеточного матрикса роговицы (Стиллавит – 4 р/д постоянно; Сферо-Око – на ночь).
Также спустя 2 месяца от момента начала консервативного лечения было проведено 3 повторных курса противорецидивной противовирусной терапии аналогами нуклеозидов: Ацикловир мазь – 4 р/д в течение 7 дней, Валацикловир в таблетках – 2000 мг в сутки в течение 20 дней, с последующим назначением коротких курсов инстилляций дексаметазона 0,1% в качестве рассасывающей, противовоспалительной, иммуносупрессивной терапии. Также все время наблюдения пациентка получала: препараты на основе гиалуроновой кислоты, содержащие генно-инженерные аналоги компонентов внеклеточного матрикса роговицы (Стиллавит – 4 р/д постоянно; Сферо-око – на ночь), по необходимости сульфатированные гликозаминогликаны (Баларпан). Таким образом была достигнута стойкая длительная ремиссии в течение 6 месяцев.
Следующим этапом лечения была выполнена передняя послойная кератопластика с фемтолазерной хирургией роговицы на максимальную глубину патологического очага. Технические характеристики хирургии: толщина трансплантата 300 мкм, глубина реза 200 мкм с использованием фемтосекундного лазера Femto LDV Z8.
В раннем послеоперационном периоде (рис. 2, 3) пациентке был назначен курс противовоспалительной (Sol. Dexamethazoni 0,4% – 2,0 мл внутривенно 1 р/д, Sol. Ketarolaci 30% – 1 мл 1 р/д, Sol. Dexamethazoni 0,1% по 2 капли 8 р/д 7 дней), антигистаминной (Tab. Suprastini 25 мг 1 р/д на ночь), репаративной (Sol. Balarpani 0,01% по 2 капле 4 р/д, Gel. Dexpanthenoli 5% 4 р/д) и противовирусной (Валтрекс в таблетках по убывающей схеме на 1 месяц) терапии.
Спустя 1 месяц после оперативного лечения острота зрения OS составила: 0,2 н/к. Status oculorum (рис. 4): трансплантат прозрачный, прилежит, прорастания сосудов не выявлено, рецидивирования герпетического кератита нет.
На данный момент пациентка находится под динамическим наблюдением.
Пациент Б., 74 года. Впервые жалобы на OD возникли летом 2020 г. с возникновения явлений роговичного синдрома, снижения остроты зрения. Офтальмологом по месту жительства была диагностирована герпетическая эрозия роговицы с подтверждением вирусной природы заболевания методом ПЦР-диагностики с взятием материала из конъюнктивальной полости. В качестве терапии состояния были назначены кератопротекторы.
Спустя 2 месяца с момента начала заболевания пациент поступил в головное отделение МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с усилением жалоб на явления роговичного синдрома, прогрессирующее снижение остроты зрения на OD. Диагностирован кератит, вирусная этиология подтверждена, запланировано плановое выполнение кератопластики по достижении стойкой длительной ремиссии на фоне проведения курсов консервативного лечения.
При поступлении острота зрения OD: 0,01 н/к. При биомикроскопии визуализировались: стромальное дисковидное помутнение роговицы в оптической зоне, глубокая сеть новообразованных сосудов с 3 до 9 часов.
Проведение кератопластики у пациентов с перенесенным герпетическим кератитом требует достижения длительной ремиссии не менее 1 года, обязательного проведения не менее трех курсов противогерпетической терапии независимо от ранее проведенного лечения.
В момент первого визита пациента были назначены:
1) Ацикловир – 5 р/д в течение 7 дней;
2) Бромфенак – 1 р/д в течение 10 дней;
3) Левофлоксацин – 4 р/д в течение 7 дней;
4) Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + Дифенгидрамин – 6 р/д в течение 7 дней;
5) Декспантенол – 4 р/д в течение месяца;
6) Валацикловир в таблетках в дозе 3000 мг в сутки в течение 20 дней.
По достижении снижения воспалительной реакции, приблизительно на 14-й день, терапия была скорректирована.
Назначены:
1) малые дозы Дексаметазона 0,01% в инстилляциях (3 р/д – 10 дней);
2) препараты на основе гиалуроновой кислоты, содержащие генно-инженерные аналоги компонентов внеклеточного матрикса роговицы (Стиллавит – 4 р/д длительно, Сферо-око – на ночь длительно).
Вне зависимости от состояния конъюнктивы и роговицы пораженного глаза каждые 2 месяца в количестве трех раз были проведены курсы противовирусной противорецидивной терапии аналогами нуклеозидов (Ацикловир мазь – 4 р/д в течение 7 дней, Валацикловир в таблетках – 2000 мг в сутки в течение 20 дней), с последующим применением коротких курсов дексаметазона в инстилляциях. Все время наблюдения пациент также получал терапию репарантами и увлажняющими препаратами.
После купирования признаков воспаления, подтверждения отсутствия активности вируса герпеса, а также исключения возможности присоединения вторичной бактериальной флоры было принято решение в качестве промежуточного этапа лечения выполнить покрытие роговицы амниотической мембраной.
11 февраля 2021 г. проведено хирургическое лечение – биологическое покрытие роговицы. 27.10.2021 Status ophthalmicus OD: центральное васкуляризированное помутнение роговицы размером 3×2 мм, мелкая передняя камера, глубжележащие структуры не офтальмоскопируются.
Перед выполнением кератопластики также был проведен 10-дневный курс противогерпетической терапии валацикловиром в дозировке 2000 мг в сутки, с завершением его спустя 10 дней от момента проведения операции. Тактика вмешательства предполагала проведение передней послойной кератопластики для снижения рисков рецидивирования герпеса на трансплантате. При этом целью операции было максимально глубокое удаление пораженной роговицы. Проведение факоэмульсификации катаракты одномоментно с выполнением кератопластики является методом выбора в случае полной осложненной катаракты.
18 ноября 2021 г. была проведена передняя глубокая послойная кератопластика с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы. В раннем послеоперационном периоде были получены следующие функциональные результаты: Vis OD 0,1 н/к. При биомикроскопии OD (рис. 5): трансплантат прозрачный, прилежит, прорастания сосудов не выявлено, рецидива кератита нет.
Спустя 1 месяц после оперативного лечения также рецидивирования герпетической инфекции не произошло, глаз спокоен, намечается стабилизация остроты зрения.
Результаты
Обоснование выбора передней послойной кератопластики с использованием фемтосекундного сопровождения хирургии роговицы:
1. Предварительное расслаивание бельма с помощью лазера позволяет ускорить механическое иссечение поверхностных слоев роговицы и снизить риск перфорации.
2. Показаниями к фемтолазерной передней послойной кератопластике (ФЛПКП) являются поверхностные помутнения роговицы различного генеза, занимающие не более 80% толщины роговицы. Остаточная толщина стромы должна быть не менее 100 мкм [12, 13].
3. Герпетический кератит развивается в 14,2 раза чаще после сквозной кератопластики по сравнению с частотой встречаемости в популяции. Сквозная кератопластика является провоцирующим фактором реактивации ВПГ.
4. Проведение профилактических курсов противогерпетической терапии в фиксированные сроки, а также назначение постоянной слезозаместительной терапии, дополненной короткими курсами применения противовоспалительных препаратов, позволяют избежать проведения операции на «воспаленном глазу», снизить риск появления герпетического кератита на трансплантате [14].
Заключение
Представленные два случая успешного лечения герпетического кератита методом передней послойной кератопластики с фемтосекундным сопровождением после проведения интенсивных курсов консервативной противогерпетической терапии иллюстрируют схемы терапии и хирургии, призванные максимально обезопасить пациентов в ходе терапии длительных герпетических процессов.
Существуют различные подходы и взгляды на хирургическое лечение герпетических кератитов. С учетом рисков отторжения, обильной васкуляризации и вероятного расплавления трансплантата, проведение кератопластики относится к операции высокого риска. Существует ряд мнений, считающих нецелесообразным проведение данных операций после перенесенного пациентом герпетического кератита даже при условии значительного снижения остроты зрения. При этом авторы ссылаются на возможное отсутствие увеличения зрительных функций в послеоперационном периоде. Однако представленная нами серия клинических случаев позволяет сомневаться в данном подходе.
Представленный в изложенных нами клинических ситуациях метод является оправданным при проведении вмешательства у пациентов с незначительно выраженной краевой васкуляризацией роговицы, выраженными центральными помутнениями, а также предварительно проведенными интенсивными курсами консервативной противогерпетической терапии, позволяющими впоследствии проведение описанного хирургического лечения.
Введение современных технологий, а именно фемтолазерного сопровождения хирургии роговицы, позволяющего дозировано иссекать пораженную ткань на определенной глубине по заранее разработанным параметрам, способствует достижению более высокой послеоперационной остроты зрения, так как гарантированно обеспечивает проведение послойной кератопластики, что, безусловно, ведет к лучшим функциональным результатам [15–17].
Таким образом, в данном клиническом случае верная тактика ведения пациента была основана на тщательном изучении анамнеза, динамическом исследовании роговицы современными инструментальными методами, своевременно проведенном хирургическом вмешательстве и адекватно подобранном консервативном противорецидивном лечении. Данный пример показывает, как порой бывает сложно распознать первичного возбудителя только лишь по клинической картине, при отсутствии результатов лабораторной диагностики. Тактика ведения пациентов в таких случаях основывается на данных анамнеза, осмотра, результатах лабораторной и инструментальной диагностики [18]. До получения результатов анализов целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия, противовоспалительной и репаративной терапии [19–23].
После проведения оперативного лечения в обоих случаях рецидива кератита на трансплантате не наблюдалось, пациенты отметили постепенное повышение остроты зрения и довольны косметическим эффектом.
Передняя послойная кератопластика с максимально возможным иссечением рубцовой ткани и замещением ее донорской роговицей является операцией выбора в случае неэффективности терапевтического лечения при дисковидном стромальном герпетическом кератите [24–28]. В дальнейшем проводимое лечение адаптируется согласно полученным лабораторным данным и течению заболевания до получения стойкого положительного результата, однако остаются обязательными проведение профилактических противорецидивных курсов консервативной терапии и наблюдение пациентов в течение длительного времени.
@ Измайлова С.Б., Майчук Д.Ю., Арутюнян Л.Л., Тарханова А.А., Цыганов А.З., Максудова Л.С., 2022
Для цитирования: Измайлова С.Б., Майчук Д.Ю., Арутюнян Л.Л., Тарханова А.А., Цыганов А.З., Максудова Л.С. Метод лечения рецидивирующего герпетического кератита на основе послойной кератопластики с фемтосекундным сопровождением (серия клинических случаев). Клинические случаи в офтальмологии. 2022;1: 20–26.
Автор, ответственный за переписку: Лана Лоренцевна Арутюнян, lana.arutyu@gmail.com
Информация об авторах
Светлана Борисовна Измайлова, д.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, lana-dok@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3516-1774
Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., maychuk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1674-4656
Лана Лоренцевна Арутюнян, студент, lana.arutyu@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7198-8042
Анастасия Андреевна Тарханова, аспирант, anastasiyatarkhanova@icloud.com, https://orcid.org/0000-0002-1786-840X
Артём Захарович Цыганов, ординатор, zokogama@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2959-4319
Лаура Сулеймановна Максудова, студент, https://orcid.org/0000-0002-9555-6268
Вклад авторов в работу:
C.Б. Измайлова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Д.Ю. Майчук: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Л.Л. Арутюнян: сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.
А.З. Цыганов: статистическая обработка данных, написание текста.
Л.С. Максудова: статистическая обработка данных, редактирование.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Поступила: 01.04.2022
Переработана: 29.04.2022
Принята к печати: 12.05.2022
