Метод подвешивания при птозе верхнего века тяжелой степени: преимущества техники скользящей восьмерки

    

    Актуальность

    Подвешивающий тип операции применяется у пациентов с блефароптозом при слабой (менее 4 мм) или отсутствующей функции леватора верхнего века [1]. Суть метода заключается в создании нерастяжимой связи между тарзальной пластинкой и лобной мышцей. Основной принцип подвешивающих операций при птозе век сохранился и сейчас, однако в течение времени менялись типы хирургических доступов (открытый или закрытый), материалы для подвешивания и способы их проведения [1–8]. К основным требованиям к операции относятся: надежность, минимальная хирургическая травма, эстетический результат, минимизация послеоперационных осложнений. К сожалению, ни один из применяемых на сегодняшний день вариантов подвешивающих операций при птозе не гарантирует пожизненный результат. Поэтому минимизация хирургической травмы во время операции играет существенную роль для простого и неосложненного проведения повторных операций. Кроме того, самым частым осложнением при использовании синтетических материалов в качестве подвешивающего материала является их обнажение и нагноение [9]. Удаление инфицированных подвесок может быть затруднено из-за их прорастания собственными тканями, что требует более широкого хирургического доступа во время повторного вмешательства. Актуальным моментом остается эстетический результат данного вида операций. Хотя «подвешивание» при птозе дает хороший функциональный результат в виде открытия оптической оси и симметричного положения верхних век по сравнению с нормальным веком другого глаза по данным MRD1 (marginal reflex distance 1 – вертикальное расстояние в миллиметрах от края верхнего века до светового рефлекса от роговицы), однако пациенты все еще остаются неудовлетворенными операцией. Это связано с отсутствием верхней пальпебральной складки прооперированного века, неестественным ее контуром (локальные втянутые рубцы, слабо выраженная рельефность) и изменением контура верхнего века в виде «домика» или «трапеции» [10, 11]. Таким образом актуальной задачей остается выбор способа «подвешивания», который был бы одновременно простым в выполнении, обладал высоким эстетическим результатом и минимизировал хирургическую травму при необходимости повторных вмешательств.

    Цель

    Оценить эффективность, простоту исполнения и надежность подвешивающей операции с использованием модифицированного метода скользящей восьмерки полипропиленовой нитью у пациентов с птозом верхнего века тяжелой степени.

    Материал и методы

    Ретроспективное исследование было выполнено за период с 2018 по 2020 г. в отделении реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Критериями включения пациентов в исследование были: врожденный или приобретенный неоперированный одно- или двухсторонний птоз верхнего века со слабой или отсутствующей функцией леватора верхнего века (функция леватора менее 4 мм). Причинами приобретенного птоза были следующие: миодисгенез мышцы леватора верхнего века, миопатия, паралич, отсутствие леватора после удаления гемангиомы орбиты и верхнего века. В исследовании включили 84 пациента (110 век), среди них 28 пациентов женского пола, 56 пациентов мужского пола. Возраст пациентов, включенных в исследование, составил от одного года до 36 лет (таблица).

    Пациентам выполнялось стандартное офтальмологическое обследование, а также дополнительные методы исследования, которые включали: показатель MRD1, функцию леватора, высоту пальпебральной складки верхнего века.

    Всем пациентам для устранения птоза верхних век была выполнена подвешивающая операция закрытым способом с использованием одной или двух полипропиленовых нитей 4/0. Нити проводили в толще век и над бровью через предварительно выполненные проколы (закрытым методом). В зависимости от методики проведения нити пациенты были разделены на 3 группы: в 1-й группе (25 человек) проводили одну нить в виде пятиугольника, во 2-й группе (28 человек) – две полипропиленовые нити проводили в виде двух прямоугольников, в 3-й группе (31 человек) нить проводили по предложенной методике скользящей восьмерки.

    Хирургическая техника (1-я группа) – подвешивание одной полипропиленовой нитью на двух иглах в виде пятиугольника (рис. 1): предварительно выполняли два прокола на верхнем веке по пальпебральной складке в проекции края наружного и внутреннего лимба, два боковых прокола кожи над бровью на 3–4 мм выше брови и один срединный прокол выше брови на 10 мм. Первый проход иглы с полипропиленовой нитью выполняли между проколами на веке, нить проводили вплотную к передней поверхности тарзальной пластинки. Подтягиванием за концы шва проверяли контур края века. Если контур не был ровным, шов перекладывали. После окончательной проверки концы нити проводили в сторону брови через боковые проколы и затем соединяли их в среднем проколе над бровью. Концы нити связывали, создавая оптимальную дистанцию подвески. Шовный узел погружали глубоко под кожу над бровью. Проколы кожи ушивали узловыми швами.

    Хирургическая техника (2-я группа) – подвешивание двумя полипропиленовыми нитями на двух иглах в виде двух прямоугольников (рис. 2): предварительно выполняли три прокола на верхнем веке по пальпебральной складке: в проекции наружного и внутреннего краев лимба, центральный разрез соответствовал центру роговицы, два боковых и один срединный разрезы над бровью на 3–4 мм выше брови. Первый проход иглы с полипропиленовой нитью выполняли между медиальным и срединным проколами на верхнем веке вплотную к передней поверхности тарзальной пластинки, аналогичным образом выполняли второй проход с помощью второй нити с иглами – между латеральным и срединным проколами на веке. Подтягиванием за концы швов проверяли контур края века. Если контур не был ровным, швы перекладывали. Затем одну из игл первой нити проводили между центральным проколом на веке и центральным проколом над бровью, далее эту же иглу выводили через медиальный прокол над бровью, вторую иглу первой нити проводили между медиальным проколом на веке и медиальным проколом над бровью. Аналогичным образом проводили вторую нить с двумя иглами. Концы нити связывали – узел первой нити в медиальном проколе над бровью, узел второй нити – в латеральном проколе над бровью. Шовные узлы погружали глубоко под кожу брови.

    Хирургическая техника (3-я группа) – подвешивание к брови одной полипропиленовой нитью в виде скользящей восьмерки закрытым способом (техника «скользящей восьмерки», патент № 2 749 802) (рис. 3): маркировка будущих разрезов выполнялась аналогично описанной выше методике. Проведение полипропиленовой нити в тканях века и надбровья осуществлялось с помощью одноразовой инъекционной иглы 23G. Нить проводили последовательно между проколами, начиная с центрального прокола на верхнем веке по траектории знака бесконечности. Первый провод нити выполняли собственной иглой нити между центральным и медиальным или латеральными проколами на веке, после чего иглу отрезали. Затем проведение нити осуществляли с помощью инъекционной иглы 23G, которую сначала проводили без нити между двумя проколами, в просвет иглы заводили один из концов полипропиленовой нити 4/0 и ретроградно выводили инъекционную иглу с нитью через предыдущий прокол, инъекционную иглу удаляли. После ретроградного проведения нити через проколы с помощью инъекционной иглы 23G, оба конца нити выводили в средний надбровный прокол. Концы нити связывали одним оборотом узла и подтягивали, ориентируясь на определенную до операции дистанцию подвески. Если нить была затянута слишком сильно, веко оттягивали вниз, при этом узел легко распускался. Повторное затягивание узла позволяло получить необходимую дистанцию подвески. Чтобы зафиксировать эту дистанцию, первый узел закрепляли вторым, затем третьим и четвертым. Крайне важно было соблюдать технику завязывания узла: узел должен быть хирургическим, необходимо визуально контролировать его конфигурацию и не допускать возможности проскальзывания нити в петле. Контур века поправляли простым натяжением за его край. Узел подвески погружали глубоко под кожу над бровью, ранки кожи закрывали узловыми швами. Порядок проведения нити с помощью инъекционной иглы может осуществляться как справа налево, так и слева направо, важным этапом при проведении нити было именно такое ее расположение внутри века, чтобы ее ход напоминал знак бесконечности или горизонтальную восьмерку.

    В 1-ю группу – подвешивание одной полипропиленовой нитью на двух иглах в виде пятиугольника – вошли 25 пациентов (33 века) в возрасте от 1 года до 36 лет. Среди пациентов двухсторонний птоз встречался у 7 человек. Функция леватора верхнего века на стороне птоза до операции в 1-й группе составила 2 мм [2; 3], минимальные значения были равны 0 мм, максимальные – 4 мм, показатель MRD1 был равен в среднем 0,83±0,81 мм. Во 2-ю группу, в которой выполняли подвешивание двумя полипропиленовыми нитями на двух иглах в виде двух прямоугольников, включили 28 человек (37 век) в возрасте от 1 года до 35 лет. Двухсторонний птоз в данной группе встречался у 9 пациентов. При дооперационном обследовании функция леватора верхнего века на стороне птоза составила 2 мм [2; 3], минимально – 0 мм, максимально – 4 мм. Значения MRD1 были в среднем равны 0,73±0,93 мм. В 3-ю группу пациентов, которым выполняли подвешивающую операцию с помощью одной полипропиленовой нити в виде скользящей восьмерки предложенным нами способом, вошел 31 человек (40 век) в возрасте от 1 года до 35 лет. В этой группе птоз с обеих сторон встречался у 9 человек. Функция леватора верхнего века до операции на стороне птоза варьировала от 0 до 5 мм. Значения MRD1 в среднем были равны –1,24±1,37 мм.

    Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: времени операции; контуру верхнего века; симметрии пальпебральных складок; стабильности результата; наличию осложнений. Время операции округлялось до целых минут, при операциях по поводу двухстороннего птоза время считалось отдельно для каждого глаза. Контур верхнего века оценивали по сравнению с противоположной стороной. Показатель MRD1 не менее чем через 1 год после операции оценивали также по сравнению с противоположной стороной при одностороннем птозе и между собой при двухстороннем птозе. Однако следует учесть, что данный показатель не является веским объективным критерием при оценке положения верхнего века после операции, так как может варьировать, в зависимости от положения брови. Симметричность верхних пальпебральных складок оценивали, измеряя расстояние от края века до верхней пальпебральной складки в проекции зрачка на прооперированном глазу и на противоположной стороне. К послеоперационным осложнениям были отнесены: деформация контура верхнего века, асимметрия верхней пальпебральной складки, рецидив птоза.

    Функциональный и косметический послеоперационный результаты оценивали не менее чем через 1 год после операции. Обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica (версия 10.0, StatSoft Inc., США). Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применен W-критерий Shapiro – Wilk's. При нормальном распределении количественных данных результаты представлены как среднее±стандартное отклонение. При ненормальном распределении результаты представлены в формате: Мe [Q_25%; Q_75% ], где Мe – медиана, Q_25%и Q_75% – квартили. Величину уровня значимости p принимали равной 0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Для сравнения трех групп использовали критерий Крускала – Уоллиса. При наличии различий в сравниваемых группах были проведены попарные сравнения групп при помощи критерия Манна – Уитни с новым критическим уровнем значимости: 0,05/3=0,017. Для сравнения качественных признаков в группах применяли произвольные таблицы сопряженности с использованием критерияχ² .

    Результаты

    Время операции в 1-й группе пациентов составило 30,21±5,05 мин, во 2-й – 32,97±3,68 мин, в 3-й – 26,5±3,03 мин. При сравнении времени операции в трех группах выявлена статистическая значимая разница между группами p≤0,05. Для того чтобы узнать, какие группы различаются между собой, были проведены попарные сравнения групп при помощи критерия Манна – Уитни с новым критическим уровнем значимости: 0,05/3=0,017. Результаты попарных сравнений показали, что достигнутый уровень статистической значимости (р) составил между 1-й и 2-й группами 0,025; 2-й и 3-й группами – 0,0001; 1-й и 3-й группами – 0,013. Таким образом, длительность операции статистически значимо была различной между 1-й и 3-й группами и 2-й и 3-й группами (таблица).

    В 1-й группе показатель MRD1 на стороне птоза после операции составил 3,71±0,56 мм. При сравнении показателей MRD1 на оперированном глазу и на парном глазу при одностороннем птозе статистически значимой разницы между этими показателями не было выявлено (p=0,87). При двухстороннем птозе послеоперационные показатели MRD1 были одинаковым на обоих глазах. Разница между расстояниями от края века до верхней пальпебральной складки в проекции зрачка на прооперированном глазу после операции и на противоположной стороне также не была статистически значимой (p=0,10), что говорит о симметричности положения складок после операции.

    Во 2-й группе после операции показатель MRD1 составил 3,5±0,99 мм. При сравнении показателей MRD1 на оперированном глазу и на парном глазу при одностороннем птозе статистически значимой разницы между этими показателями не было выявлено (p=0,38). При двухстороннем птозе послеоперационные показатели MRD1 были одинаковым на обоих глазах. Разница между расстояниями от края века до верхней пальпебральной складки в проекции зрачка на прооперированном глазу и на противоположной стороне также не была статистически значимой (p=0,44), что говорит о симметричности положения складок после операции.

    В 3-й группе после операции показатель MRD1 составил 3,74±1,04 мм (рис. 4). При сравнении показателей MRD1 на оперированном глазу и на парном глазу при одностороннем птозе статистически значимой разницы между этими показателями не было выявлено (p=0,64). При двухстороннем птозе послеоперационные показатели MRD1 были одинаковым на обоих глазах. Разница между расстояниями от края века до верхней пальпебральной складки в проекции зрачка на прооперированном глазу и на противоположной стороне также не была статистически значимой (p=0,41), что говорит о симметричности положения складок после операции (рис. 5).

    В 1-й группе в 5 случаях сформировался неровный контур верхнего века в виде «домика». У этих же пациентов отмечалась деформация верхней пальпебральной складки в виде двух точек фиксации, которые выделялись на общем фоне. В двух случаях, также из 1-й группы, мы диагностировали рецидив птоза, через 12 месяцев после операции верхнее веко опустилось в свою исходную дооперационную позицию.

    Во 2-й группе в 4 случаях сформировался неровный контур верхнего века, который заключался в разной высоте медиальной и латеральной половины века. У этих же пациентов была асимметрия пальпебральных складок в виде разной их высоты с латеральной и медиальной сторон. В двух случаях, также из 2-й группы, мы диагностировали рецидив птоза, через 6 и 12 месяцев после операции верхнее веко опустилось в свою исходную дооперационную позицию.

    В 3-й группе мы не отметили деформации контура верхнего века и пальпебральных складок. В двух случаях из 3-й группы мы диагностировали рецидив птоза, через 6 месяцев после операции верхнее веко опустилось в свою исходную дооперационную позицию. В первом случае данное обстоятельство было связано с развязыванием узла, во втором – нить сместилась выше тарзальной пластинки. В обоих случаях была выполнена ранняя коррекция, которая заключалась в простом удалении ранее использованной нити и проведении новой.

    Ни в одной группе не было отмечено таких осложнений, как обнажение полипропиленовой нити или развитие гранулематозного воспаления в зоне проколов.

    Обсуждение

    Хирургическая тактика в виде подвешивающих операций при птозе верхнего века тяжелой степени, характеризующемся слабой или отсутствующей функцией леватора, остается неизменной с момента ее создания. В течение времени применялись различные материалы в качестве подвески, а также методики их проведения между веком и бровью. Функциональный результат в виде открытия оптической оси у пациентов с птозом с целью предотвращения развития и/или прогрессирования амблиопии, расширения поля зрения, безусловно, имеют первостепенную задачу при лечении данной патологии. Однако приемлемые косметические результаты, достигаемые за счет создания складки верхнего века и симметрии, не менее важны [12, 13]. Попытки сформировать верхнюю пальпебральную складку века, модифицируя и дополняя хирургическую операцию различными манипуляциями и фиксациями, далеко не всегда приводят к ее естественному виду и симметрии, а дополнительные разрезы на веке не гарантируют ее выраженность и сохранность в течение времени [10, 11].

    На наш взгляд, проведение подвешивающего материала через несколько проколов на веке и над бровью закрытым способом дает стабильный и отличный косметический результат в виде формирования хорошо выраженной и симметричной верхней пальпебральной складки, как в представленном исследовании. При этом важными этапами при проведении подвешивающего материала являются: проведение материала по передней поверхности верхней трети тарзальной пластинки, проведение материала за тарзоорбитальной фасцией между веком и бровью, захват слоя дермы при проведении нити между разрезами над бровью. В качестве подвешивающего материала нами была выбрана полипропиленовая нить. Данный материал широко используется в хирургии птоза и хорошо зарекомендовал себя [14–17]. Полипропиленовая нить не прорастает собственными тканями, что, на наш взгляд, является ее положительным качеством, так как ни один из применяемых на сегодняшний день материалов для подвешивающих операций не гарантирует пожизненный результат, поэтому минимизация хирургической травмы во время операции играет существенную роль для простого и неосложненного выполнения повторных операций. Данными качествами обладает полипропиленовая нить, которую возможно быстро и легко извлечь при необходимости, а взамен провести новую нить. В самом начале применения нового метода скользящей восьмерки мы использовали полипропиленовую нить 2/0 и получили снижение функционального эффекта в нескольких случаях, которое было обусловлено проскальзыванием одного из концов нити в узле. Данное обстоятельство мы связываем с толщиной полипропиленовой нити, которая, возможно, не позволила плотно затянуть узел, поэтому в представленной работе мы использовали полипропиленовую нить 4/0, которая является наиболее подходящей. Важно отметить, что замена нити 2/0 на 4/0 у описываемого пациента не представляла затруднений: через разрез над бровью был выделен узел, после перерезания нити она с легкостью была удалена, а вместо нее проведена полипропиленовая нить 4/0 по предлагаемой методике. Использование инъекционной иглы 23G уменьшает хирургическую травму за счет незначительных ее размеров, сокращение времени операции достигается за счет простого проведения нити в тканях и отсутствия корректирующих манипуляций по выравниванию контура верхнего века. Применение инъекционной иглы в качестве проводника подвешивающего материала уже описывали в литературе, при этом использовали полипропиленовую нить 2/0 и соответствующую иглу 18G для спинномозговой анестезии [18]. Нить такой толщины излишне ригидная, узел, формирующийся при связывании концов нити, имеет большой объем, а концы обрезанной нити в силу своей упругости могут прорезаться сквозь кожу и провоцировать обнажение подвески с необходимостью повторной операции.

    С другой стороны, отсутствие прорастания полипропиленовой нити собственными тканями считают причиной высокого процента рецидива птоза верхнего века при ее использовании. Следует отметить, что фиброз имплантационного материала не является гарантией стабильного результата, так как в течение жизни фиброз подвержен резорбции и растяжению, что вполне подтверждается результатами при выполнении операции по Пагенштехеру [19]. Методика проведения материала также является важным фактором для формирования верхней пальпебральной складки. При проведении полипропиленовой нити в виде пятиугольника центральная часть складки и контур верхнего века хорошо выражены, однако латеральный и медиальные концы складки выражены значительно меньше. Веко приобретает в некоторых случаях форму крыши дома в виде треугольного изгиба в центральной его части. При проведении нити в виде двух прямоугольников возможно получение разной высоты медиальной и латеральной половины века из-за индивидуальных особенностей работы лобной мышцы. Как показывают многочисленные клинические наблюдения, при использовании более «надежных» материалов для подвешивания типа трансплантатов сухожилий, других биологических материалов, полос из синтетического материала типа ПТФЭ, мерсиленовой сетки оперированное веко в значительной мере теряет свою мягкость и эластичность, пальпебральная складка формируется более грубой или не формируется совсем. Это обусловлено развитием выраженной перифокальной инфильтрации тканей, которая пальпаторно ощущается как жесткий пласт ткани. Полипропилен дает практически нулевую реакцию со стороны организма, поэтому его нахождение под кожей не нарушает мягкости тканей.

    Распространенная методика подвешивания плетеной полиэстеровой нитью, как показали наши наблюдения, чревата нередкими примерами нагноения подвесок. В предлагаемом способе «скользящей восьмерки» неравномерное действие лобной мышцы автоматически нивелируется скольжением нити, контур века остается ровным. Время операции при этом сокращается за счет уменьшения количества манипуляций, корректирующих форму и положение верхнего века. Сохранение дистанции подвески более надежно во II и III способах благодаря более благоприятному распределению зон фиксации на веке. В нашем исследовании мы не встречали такие осложнения, как: инфицирование века и материала, его прорезывание и обнажение, грануляции в зоне шва.

    Заключение

    Хирургическое лечение птоза верхнего века тяжелой степени методом скользящей восьмерки в нашем исследовании показало свою эффективность, простоту исполнения и надежность. Эта элегантная методика позволяет минимизировать послеоперационные осложнения в виде асимметрии положения верхнего века, легко выполнима, практически не оставляет рубцов и может быть повторно проведена без значительной хирургической травмы.

    

    Информация об авторах

    Михаил Германович Катаев, д.м.н., профессор, mkataev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3038-7918

    Мария Андреевна Захарова, к.м.н., врач-офтальмолог, ophtalmus@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2640-0438

    Information about the authors

    Mikhail G. Kataev, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, mkataev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3038-7918

    Mariya A. Zakharova, PhD in Medicine, Ophthalmologist, ophtalmus@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2640-0438

    Вклад авторов в работу:

    М.Г. Катаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    М.А. Захарова: сбор, анализ и обработка информации, статистическая обработка данных, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors' contribution:

    M.G. Kataev: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    M.A. Zakharova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 01.02.2022

    Переработана: 01.06.2022

    Принята к печати: 15.05.2023

    Originally received: 01.02.2022

    Final revision: 01.06.2022

    Accepted: 15.05.2023