Рис. 1. Трепанофреза для формирования костного окна
Рис. 2. Бинарный стент для тампонады сформированного соустья: 1 – силиконовая губка для эписклеральной хирургии, 2 – амниотическая мембрана
Социальное и экономическое значение реабилитации больных с патологией слезоотводящих путей заключается в том, что удельный вес данной патологии у лиц работоспособного возраста довольно высок: 71-85,4%. Нередко после операции наблюдаются рецидивы заболевания, что объясняется особенностями репаративных процессов в слизистой оболочке полости носа, приводящих к сужению дакриостомы (ДС), а также формирование синехий между латеральной стенкой полости носа в области созданного отверстия и передним концом средней носовой раковины вследствие их анатомически близкого расположения.
Для предупреждения заращения соустья между слезным мешком и полостью носа предлагаются различные методики. Применялись разные варианты пластики ДС, способы ее длительной интубации различными материалами: металлическими зондами, конским волосом, шелковыми или капроновыми нитями, трубками из синтетических полимеров и т.п. [1-9].
Для повышения качества сформированного соустья и предупреждения рецидива его непроходимости при дакриоцисториностомии (ДЦР) нами была разработана модифицированная трепанофреза и стент для формирования костного отверстия принаружной ДЦР.
Цель
Повышение эффективности, минимизация рецидивов и упрощение техники операции наружной дакриоцисториностомии.
Материал и методы
В исследование включено 60 пациентов (60 глаз) с дакриоциститом: 40 женщин и 20 мужчин в возрасте от 21 до 75 лет. Наиболее социально активная возрастная группа пациентов от 21 до 60 лет составила 50 чел. (83,3%). Отмечался значительный удельный вес женщин (66,6%) по сравнению с мужчинами. Всем пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое и стандартное дакриологическое обследование, включающее: определение высоты слезного ручья, канальцевую и носовую «цветные» пробы с 3% раствором колларгола, промывание, зондирование слезоотводящих путей (СОП) (по показаниям), пробу Ширмера в модификации Ю.В. Юдиной, дакриорентгенографию. Всем пациентам были также проведены передняя риноскопия и эндоскопия полости носа.
Больные были разделены на 2 группы. 1 (основную) группу составили 30 чел. (30 глаз): 20 женщин, 10 мужчин (средний возраст – 65±12,5 лет), которым была проведена операция с применением разработанного авторами модифицированного устройства – трепанофрезы для формирования костного отверстия (рис. 1) и бинарного стента для тампонады сформированного соустья (рис. 2). В контрольную группу включены 30 пациентов (30 глаз): 25 женщин, 5 мужчин (средний возраст 69±16,2 лет), прооперированных по стандартной методике Тоти.
Пациентам обеих групп была проведена наружная ДЦР, методика которой заключалась в следующем. Местная инфильтрационная анестезия раствором лидокаина (вдоль переднего слезного гребешка и в область костной ямки, ниже внутренней связки век по направлению к носослезному каналу и выше ее до надкостницы). В средний носовой ход вводилась марлевая турунда, смоченная 2% раствором лидокаина. Разрез кожи производилсяна 1,5 мм выше внутренней связки век, в 4 мм медиальнее внутреннего угла глазной щели. Затем разрез продолжался по прямой линии косо вниз и кнаружи вдоль переднего слезного гребешка длиной 15 мм до кости. Края раны фиксировались ранорасширителем. Мягкие ткани отсепаровывались до появления внутренней связки век, которая у места ее прикрепления к кости разрезалась вместе с надкостницей вдоль переднего слезного гребешка по всей длине раны и отделялась от кости распатором вместе со слезным гребешком. Формирование костного отверстия диаметром 10 мм пациентам контрольной группы производилось ручной трепанофрезой Бакина, больным основной группы – ручной модифицированной трепанофрезой, причем резекция кости боковой стенки носа производилась с формированием отверстий диаметром 9, 10 и 13 мм (рис. 3). Характеристики модифицированной трепанофрезы: она имеет диаметр от 9 до 13 мм без боковых выступов, позволяющих уменьшить кожный разрез и не травмировать мягкие ткани; диаметр фрезы в ⅓ окружности круга, что позволяет вырезать костное отверстие небольшими участками – важный момент в плане профилактики повреждения слизистой носа и обзора операционного поля; центровой стержень (спица) регулируется на любую глубину круговыми движениями колпачка рукоятки; центровой стержень (спица) позволяет произвести центровку без дополнительного инструментария.
Разрез слизистой носовой полости выполнялся с формированием полулунного клапана. Выполнялся продольный разрез внутренней стенки слезного мешка от купола до входав слезно-носовой канал, с формированием верхней и нижней стенки. Нижняя стенка удалялась ножницами. Между слизистой носовой полостии передним лоскутом стенки слезного мешка формировалось соустье.
На заключительном этапе операции пациентам 1 группы в соустье между слезным мешком и полостью носа устанавливался бинарный стент, который состоит из силиконовой губки, используемой для эписклеральной хирургии (диаметр – 3,5 мм, длина – 20 мм) (рис. 2.1), и амниотической мембраны (рис. 2.2). Силиконовая губка заворачивалась в 2 слоя в виде муфты в амниотическую мембрану, обращенной эпителиальной стороной кверху.
Преимущества использования амниотической мембраны: ускорение эпителизации, уменьшение воспаления, развития послеоперационного фиброза, неоангиогенеза, адгезивных процессов в тканях, антибактериальное действие.
На середину стента накладывалась шелковая лигатура, которая позволяла удалить стент в послеоперационном периоде. Бинарный cтент проводился в зону соустья через нижний носовой ход. Шелковая лигатура для удаления бинарного cтента фиксировалась на коже лейкопластырем. Через переднюю стенку слезного мешкаи клапана слизистой оболочки носовой полости проводились 3 шелковые лигатуры. После перекреста, концы нитей выводилисьна кожу с непременным захватом пересеченной внутренней спайки век и завязывались. Края раны обрабатывались раствором бриллиантовой зелени. Непременным условием при наложении бинтовой повязки являлся давящий пелот (2-3 марлевых шарика) на рану. Этот момент предусматривал выполнение той естественной ямки (углубления), которая существует в местонахождении слезного мешка.
Начиная с 1 дня после операции, промывались слезные пути через нижний слезный каналец раствором коллализина 100 КЕ/мл. Стент и кожные узловые швы удаляли на 7 день после операции.
Результаты и обсуждение
Критерии оценки результатов хирургического лечения были следующими. Выздоровление – отсутствие жалоб пациента на слезотечение и слезостояние, положительные «цветные» пробы, свободная проходимость вновь образованных СОП при их промывании, отсутствие сужения ДС при рентгенографии и при эндоскопическом исследовании полости носа.
Улучшение – жалобы на периодическое слезостояние и слезотечение вне помещения в холодную или ветреную погоду, отсутствие гнойного отделяемого, улучшение или нормализация показателей «цветных» проб, проходимость СОП при усиленном давлении на поршень шприца при их промывании, а также проходимость ДС при рентгенографии и состоятельность ее при микроэндоскопии полости носа.
Рецидив – появление слезотечения и/или гнойного отделяемого из слезных точек, отрицательная носовая проба и отсутствие проходимости СОП при их промывании и по данным дакриорентгенографии, заращение ДС при эндоскопии полости носа.
В основной группе получены следующие результаты: выздоровление – в 25 (83,3%) случаев, улучшение – в 4 (13,3%), рецидив дакриоцистита – в 1 случае (3,3%).
В группе контроля выздоровление достигнуто в 20 (66,6%) наблюдениях, улучшение – в 7 (23,3%), рецидив получен в 3 (10,0%) случаях.
Сравнивая полученные результаты дакриоцисториностомии в контрольной группе и основной группе с использованием модифицированной трепанофрезы и бинарного стента для тампонады сформированного соустья, следует также отметить, что предложенная методика позволяет упростить процесс трепанации кости, повысить качество сформированного костного отверстия (адекватный профиль и ровные края), уменьшить интраоперационную травму в ходе наружной дакриоцисториностомии.
Выводы
1. Основными причинами рецидива хронического дакриоцистита после ранее проведенных операций являются: неправильно сформированное костное отверстие, недооценка посттравматических изменений топографии слезоотводящих путей и окружающих анатомических образований, недостаточный опыт хирурга в лечении сложных клинических форм хронических дакриоциститов.
2. Предложенная методика профилактики рецидивов дакриоцистита при наружной дакриоцисториностомии позволяет повысить эффективность хирургического лечения данной категории больных.
