Методика витрэктомии в среде «воздух» при хирургическом лечении ретинопатии недоношенных

    В настоящее время основной тенденцией в витреоретинальной хирургии при ретинопатии недоношенных (РН) является проведение вмешательств до развития тяжелых форм отслойки сетчатки (ОС) с вовлечением макулярной зоны и массивного разрастания фиброваскулярной ткани (ФВТ). В этом плане представляет интерес техника проведения витрэктомии в среде «воздух», которая применяется в хирургии ОС, ПВРП, диабетической тракционной ОС, но до сих пор не использовалась в хирургическом лечении РН.

    Цель — разработка методики витрэктомии в среде «воздух» при прогрессировании РН после ЛКС с развитием локальной тракционной ОС.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 15 пациентов (18 глаз) с РН в возрасте 7-11 недель жизни (постконцептуальный возраст — 37-43 недели), у которых через 2-3 недели после ЛКС по поводу III стадии РН (12 глаз) и задней агрессивной РН (6 глаз) наблюдали признаки дальнейшего прогрессирования заболевания, выражавшиеся в усилении сосудистой активности в заднем полюсе глаза, усилении отека сетчатки в области fovea, формировании локальной тракционной отслойки сетчатки протяженностью не более 6 часовых меридианов. Всем пациентам была выполнена ленссберегающая витрэктомия в среде «воздух».

    Проводили 3-портовую витрэктомию, последовательно удаляя витреоретинальные тракции: первым этапом — тракции, идущие от вала к хрусталику, вторым — от вала к плоской части цилиарного тела, третьим — круговые тракции, идущие вдоль вала, с освобождением вала от ФВТ. После этого удаляли задние кортикальные слои СТ в макулярной области.

    Удаляя основную массу СТ в центральной области и области вала в среде BSS, старались максимально дифференцировать незрелую ФВТ и удалить ее. В ходе операции проводили максимальную подводную диатермокоагуляцию новообразованных сосудов во избежание геморрагических осложнений, тем самым снижая риск пролиферативной активности.

    Далее проводили обмен «вода-воздух» и в среде воздуха удаляли остатки задних кортикальных слоев, идущие вдоль вала и на крайней периферии, тем самым полностью исключая тангенциальные тракции задних кортикальных слоев вокруг вала. Далее удаляли остатки жидкости в области ДЗН. С использованием высокой частоты — 5000 резов в минуту — и минимального вакуума порядка 50-100 мм рт.ст. проводили удаление остатков задних кортикальных слоев СТ в области макулы, постепенно перемещая наконечник витреотома от макулы к валу. При этом, выжидая время, старались максимально удалить жидкость («подсушить» сетчатку).

    В среде воздуха при необходимости дополнительно проводили лазеркоагуляцию участков васкуляризированной сетчатки. При этом уделяли особое внимание участкам со стороны локальной ОС. Завершали операцию введением 1 мм3 20% SF6 газа, достигая легкого гипертонуса.

    Результаты и обсуждение

    Полное прилегание сетчатки было достигнуто в 17 (94%) случаях, частичное — в 1 (6%). Регресс заболевания характеризовался отсутствием экстраретинальной пролиферации. Позитивная динамика процесса подтверждалась зафиксированной и статистически значимой нормализацией морфометрических показателей. Диаметр артерий и вен наиболее значимо уменьшился к 2 мес. (p<0,001). Толщина сетчатки через неделю уменьшалась на 36% по сравнению с дооперационными показателями (p<0,001).

    В результате определены особенности витрэктомии в среде «воздух» в ходе хирургического лечения РН, прогрессирующей после ЛКС с формированием локальной тракционной ОС. Так, воздушная среда позволяет улучшить визуализацию и идентифицировать остатки стекловидного тела, что позволяет тщательно удалить базис стекловидного тела. Для работы у базиса стекловидного тела следует использовать высокую частоту резов (порядка 2500-5000 резов в минуту) и низкий уровень вакуума (около 100 мм рт.ст.). Витрэктомию необходимо проводить с небольшими периодами, когда должна отсутствовать аспирация, что позволяет инфузии восстановить нормальное ВГД и избежать неожиданной гипотонии.

    Выводы

    Преимущества проведения витрэктомии в среде «воздух» включают улучшение визуализации как периферии сетчатки, так и интерфейса «воздух — стекловидное тело», а также стабилизацию поверхности сетчатки при работе в непосредственной близости к базису стекловидного тела. Это дает возможность использовать предлагаемую методику как дополнительный инструмент в ходе витреоретинальной хирургии при прогрессировании РН после лазерной коагуляции у детей с локальной тракционной отслойкой сетчатки.

    Терещенко А.В., Белый Ю.А. Методика витрэктомии в среде «воздух» при хирургическом лечении ретинопатии недоношенных// Современные технологии в офтальмологии. — 2014 . — Вып. 1. — С.100-101.