Методы хирургического лечения прогрессирующей близорукости (обзор литературы)

    Прогрессирующая близорукость, несмотря на достигнутые в последние годы успехи в ее профилактике и лечении, продолжает оставаться одной из социально значимых проблем в офтальмологии ввиду высокой частоты осложнений, которые приводят к значительному снижению зрения и инвалидизации [1, 4, 5, 9, 20]. Заболеваемость миопией детей и подростков в РФ в последнее 10-летие выросла в 1,3 раза [17, 18]. Распространенность прогрессирующей миопии значительно варьирует по всему миру. В США эта патология встречается примерно в 2% случаев, в странах Европы – в 1,7-3,3%, у студентов городских вузов в Юго-Восточной Азии – в 24% [25-28].

    Основной причиной снижения зрения при близорукости является ослабление опорных свойств склеры вследствие нарушения ее биохимических и биомеханических свойств. Изменения каркаса глаза приводят к нарушению кровоснабжения сосудистой оболочки и сетчатки, вследствие чего развиваются дистрофические процессы на глазном дне, способствующие возникновению отслойки сетчатки [21-24].

    Одним из методов профилактики осложнений прогрессирующей близорукости являются операции, направленные на предотвращение растяжения истонченной склеры путем механического ее укрепления с помощью трансплантатов [10-12]. Первая операция по укреплению склеры была выполнена М.М. Шевелевым в 1930 г. в эксперименте на кроликах с применением трансплантата широкой фасции бедра [14].

    В клинике подобную операцию впервые произвел Malbran I. в 1954 г., использовав аллотрансплантат из сухожилия. В качестве пластического материала для укрепления склеры предлагались различные ауто- и аллотрансплантаты: гомогенизированная ткань ушной раковины, аллотрансплантат из склеры, твердая мозговая оболочка [14]. В дальнейшем гистологические исследования энуклеированных глаз после экспериментальной склеропластики установили, что на поверхности склеры в зоне прилегания трансплантата образуется хорошо васкуляризированный склероподобный регенерат, который, выполняя роль каркаса, повышает биомеханические свойства склеры и способствует улучшению кровообращения заднего отрезка глазного яблока [2, 13, 15].

    Размеры глазного яблока после склероукрепляющих операций по результатам разных авторов оставались стабильными в 40-85,4% случаев [29, 33].

    М.С. Ремизов, А.И. Грязнов в 1981 г. разработали новый метод хирургического вмешательства при прогрессирующей миопии – ретросклеропломбаж, который позволял укрепить задний отдел глазного яблока путем введения взвеси аллосклеры и аллохряща в субтеноновое пространство через изогнутую тупую иглу [1]. Позднее Т.В. Баталовой было предложено вводить в субтеноновое пространство взвесь сухой плазмы и тромбина, А.И. Курсиковым, Л.А. Булавинцевой – плаценты [14]. Длительные наблюдения после введения трансплантатов показали, что в послеоперационном периоде развивались выраженные аллергические и воспалительные реакции. Так, например, введение трансплантата из биоматериала «Аллоплант» в 20% случаев приводило к достаточно длительному и выраженному хемозу и гиперемии конъюнктивы [11]. Кроме того, трансплантат имел и технические недостатки, не обладая достаточной жёсткостью и эластичностью, он «скользил» по гладкой поверхности склеры, что технически затрудняло его имплантацию в субтеноново пространство.

    Использование аллотрансплантатов всегда сопряжено с определенными морально-этическими аспектами, поэтому поиск материалов для склеропластических операций, а также других методик по укреплению склеры продолжается до сих пор.

    Тахчиди Х.П. с соавт. [19] был разработан биосовместимый низкоантигенный материал для офтальмологических операций – трансплантат из перикарда крупного рогатого скота, обладающий хорошей биосовместимостью и низкой антигенностью.

    Однако исследования Гусева Ю.А [6] установили, что у 30% больных, которым была выполнена стандартная склеропластическая операция по методике Н.Н. Пивоварова с применением этого трансплантата, наблюдалось прогрессирование близорукости в течение года, выражающееся в приросте передне-заднего размера глазного яблока в среднем на 0,25 мм.

    Свойства данного ксенотрансплантата были улучшены путем дополнительного выдерживания в растворе коллагена и применения ионизирующего излучения. Это повысило не только биосовместимость, но и физико-механические свойства материала. Применение такого трансплантата позволило достичь стабилизации прогрессирования миопии после склеропластики в группах детей с передне-задним размером глазного яблока (ПЗО) до 25,0 мм и 25,0-26,0 мм, эффективность которой в срок наблюдения 1 года составила соответственно 77,4 и 80,8% [10].

    Для улучшения свойств трансплантата из перикарда крупного рогатого скота Багров С.Н. с соавт. [3] предложили 4-кратное замораживание-оттаивание материала с обязательным соблюдением температурного режима, дополнив технологию обработкой ультразвуком для максимального удаления растворимых белков и гликопротеинов, спор, бактерий, вирусов и прионов. Результаты проведенных операций с использованием таких трансплантатов в клинике были положительными – отмечали улучшение гемодинамики глазного яблока, отсутствие прогрессирования близорукости и улучшение зрительных функций.

    Положительные результаты хирургического лечения прогрессирующей миопии были получены при использовании в качестве биологического материала «Ксенопласта», разработанного группой авторов из костного коллагена. Применение данного трансплантата обеспечивало стабилизацию близорукости в сроки наблюдения после операции в течение 1 года у 85,4% пациентов. Среди немногочисленных осложнений после этой операции отмечали смещение трансплантата, имплантированного в нижне-наружный квадрант глазного яблока, необходимость удаления которого возникала в 1,9% случаев [11].

    Следует отметить, что использование трансплантатов животного происхождения имело такой недостаток, как постепенное их рассасывание, приводящее к снижению или исчезновению эффекта оперативного вмешательства. Кроме того, нередко в послеоперационном периоде возникали аллергические реакции.

    Трансплантаты из синтетических материалов, предложенные для склероукреплящих операций, открыли новые возможности для офтальмохирургов [14, 15]. В качестве материала для изготовления трансплантатов предложены силиконовая резина, политетрафторэтилен, фторопласт, полиуретан. Однако при использовании синтетических материалов часто отмечались такие осложнения, как их отторжение, выделение токсических соединений, синдром сдавления, ишемия переднего отрезка глаза с образованием пролежней, перфорация склеры и болевой синдром.

    В последние годы группой авторов [7] был разработан и предложен в качестве материала для склероукрепляющей операции трансплантат из пространственно-сшитого полимера с сетчатой структурой, полученного путем фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда и обладающего биосовместимостью и биостабильностью. При этом его вариант, усовершенствованный дополнительным нанесением на его поверхность аллогенных дермальных фибробластов для достижения химической и биологической инертности, обеспечивал прорастание в него склеры [8]. К сожалению, заявляемый трансплантат прошел только экспериментальные испытания.

    Тарутта Е.П. с соавт. [17] была разработана достаточно малоинвазивная склероукрепляющая методика, суть которой заключалась в инъекционном введении под тенонову капсулу в задне-наружной части глазного яблока пациентов с прогрессирующей миопией полимерной композиции, образующей упругий пеногель. Он стимулировал коллагенообразование и рост соединительной ткани, что позволяло укрепить склеру в области введения трансплантата. Положительные результаты после применения этой методики сохранялись в первые 6 мес. у 93,1% пациентов, а в течение года – лишь у 60%. Ввиду постепенной резорбции новообразованной ткани возникала необходимость повторных инъекций. В дальнейшем авторы оптимизировали свой метод и предложили первым этапом проводить одновременно склеропластику на одном глазу и склероукрепляющую инъекцию (ИСУ) – на парном. Через год на глазу после ИСУ рекомендовалось выполнять склеропластику, а после склеропластики – ИСУ. Эта методика способствовала развитию тканевых, клеточных, сосудистых реакций, повышающих биомеханическую устойчивость склеры, которая обеспечивала стойкую стабилизацию миопического процесса. Так, через 2 года после начала лечения рефракция соответствовала исходной в 91,2% случаев при последовательности операций «ИСУ – склеропластика» и в 92,2% – при последовательности схемы «склеропластика – ИСУ». В течение трехлетнего срока наблюдения рефракция оставалась стабильной в результате лечения в 71,8 и 73,2% глаз соответственно.

    В последние годы появились научные работы, посвященные исследованиям влияния кросслинкинга с рибофлавином и ультрафиолетом на изменение биомеханических свойств склеры трупных глаз человека, которые впервые были проведены Wollensak G. и Spoerl E. [31]. По результатам экспериментального кросслинкинга было установлено, что прочность склеральной ткани при этом значительно увеличивается [16]. Несколько позже в совместных экспериментальных исследованиях in vivo Wollensak G. и Iomdina E. доказали эффективность этой методики, повышающей прочностные характеристики склеры [32]. Результаты, полученные другими учеными, также подтвердили улучшение биомеханических свойств склеры [30, 34].

    Таким образом, большое количество предлагаемых имплантатов для склероукрепляющих операций свидетельствует об отсутствии материалов, полностью удовлетворяющих всем необходимым технико-биологическим требованиям. Кроме того, вследствие травматичности склеропластических операций и снижения их эффективности через 1,5-2 года некоторые зарубежные и российские офтальмологи ставят под сомнение необходимость выполнения данных вмешательств. После завершения экспериментальных и клинических научных исследований кросслинкинг склеры может составить альтернативу склеропластическим вмешательствам с применением трансплантатов и стать основным, патогенетически обоснованным и более безопасным методом лечения прогрессирующей близорукости.