Методы подшивания торических интраокулярных линз (обзор литературы)

    Торические интраокулярные линзы (тИОЛ) совершили значительный прорыв в хирургии катаракты у пациентов с роговичным астигматизмом [1–7]. В отличие от сферических линз тИОЛ требуют ротационной стабильности и точного совпадения положения цилиндрического компонента интраокулярной линзы (ИОЛ) с расчетным меридианом роговицы для достижения максимально высокой остроты зрения [8, 9]. Современные хирурги все чаще используют новейшие технологии, такие как системы цифровой маркировки и визуальные платформы, для повышения точности установки тИОЛ [10–13]. Кроме того, постоянно совершенствуется конструкция линз: модернизируются гаптические элементы, изменяются материалы и поверхность, что улучшает их стабильность внутри капсульного мешка. Несмотря на все усовершенствования, встречаются случаи ротации или смещения тИОЛ в послеоперационном периоде – при травмах или на фоне слабости связочного аппарата. Также следует учитывать пациентов с сочетанной патологией: афакией и роговичным астигматизмом.

    Основная цель данной работы – анализ представленных в отечественной и иностранной литературе методов подшивания тИОЛ и их послеоперационных результатов.

    Общая характеристика всех рассматриваемых ниже публикаций, посвященных фиксации тИОЛ, представлена в таблице 1.

    Как видно из таблицы, были представлены способы подшивания, как С-образных, так и О-образных ИОЛ, но чаще всего в виде отдельных клинических случаев.

    Метод транссклеральной фиксации ИОЛ предполагает фиксацию гаптик ИОЛ к склере с помощью нерассасывающихся швов [14, 15]. Может использоваться подход проведения шва снаружи (ab externo) или изнутри (ab interno) [16]. Первый случай транссклеральной фиксации тИОЛ (Centerflex 570T (Rayner)) продемонстрировали A.F. Borkenstein и соавт. в 2009 г. [17].

    В 2013 г. E. Emanuel и соавт. описали два клинических случая репозиции тИОЛ (SN6AT, Alcon) с фиксацией к склере. Для этого выполнили обратные склеральные карманы, затем с помощью проводника 27G вывели иглу с двойной нитью 10-0 наружу и захватили гаптики ИОЛ в стиле лассо. Швы погрузили в ранее созданные склеральные карманы [18].

    В работе Lindsay A. McGrath и соавт. фиксировали к склере добавочную тИОЛ (Sulcoflex toric 653T, Rayner).

    Для этого были выполнены треугольные склеральные карманы в зоне предполагаемого расположения швов.

    Для формирования склеростомы игла 27G была проведена под склеральным лоскутом позади лимба и введена в заднюю камеру за основанием радужки в цилиарную борозду. Изогнутая игла с полипропиленовой нитью 10-0 была проведена сзади через склеростому в переднюю камеру под радужкой. Крючок использовали для вытягивания нити через роговичный разрез при одновременном извлечении иглы. Используя модифицированную технику «коровьего узла», полипропиленовую нить зафиксировали к вершине второго изгиба гаптической части ИОЛ. Затем гаптику поместили в борозду и зафиксировали швом к склере под лоскутом. Описанную последовательность действий повторили с противоположной стороны.

    В 2015 г. группой авторов из Индии была использована бесшовная техника Gabor and Pavlidis [19] интрасклеральной фиксации трехчастной ИОЛ для фиксации моноблочной тИОЛ (Tecnis). Были выполнены 2 мм непроникающие разрезы склеры перпендикулярно лимбу в соответствии с рассчитанной осью астигматизма после конъюнктивальной диссекции. Затем параллельно лимбу были сформированы склеральные карманы размером 1,8 мм, открытые только с одного конца, начиная от склеральных разрезов и двигаясь в противоположную сторону. ИОЛ имплантирована в переднюю камеру. Лезвие 20G использовалось для выполнения двух косых склероcтом на расстоянии 1,5 мм позади лимба в двух отмеченных точках. Через склеростомы был проведен интравитреальный пинцет 23G, гаптики были выведены наружу и погружены в соответствующие склеральные карманы [20].

    В этом же году техника транссклеральной фиксации была использована для устранения вращения тИОЛ (T-flex model 623T, Rayner), имплантированной месяцем ранее в капсульный мешок. В данном случае авторы фиксировали одну гаптическую петлю ИОЛ в двух местах с помощью скользящих швов для дальнейшей регулировки положения линзы и натяжения шва. Техника подшивания следующая: иглой 26G прокалывали склеру в 1,5 мм от лимба под капсульным мешком через проксимальный угол верхней гаптической петли. Затем полипропиленовую нить 9-0 с иглой проводили в иглу 26G и выводили наружу. Рядом с предыдущим местом входа иглу 26G снова проводили через склеральную борозду, но на этот раз ее направляли к борозде и выше комплекса «ИОЛ– капсульный мешок». Иглу с другого конца этой же нити вставляли в иглу 26G и выводили наружу аналогичным образом. В результате шов образовывал петлю вокруг проксимального угла гаптики. Эту же процедуру повторяли для дистального конца гаптической петли. После выравнивания и центрирования ИОЛ скользящие узлы фиксировали и погружали в склеральные борозды [21].

    В 2017 г. R. Karadag и соавт. представили клинический случай склеральной фиксации О-образной тИОЛ (Acriva BB TUDM 611, VSY Biotechnology, Нидерланды) после дислокации. Во время операции были нанесены две отметки на конъюнктиву по сильной оси астигматизма и две отметки на склеру в 2 мм от лимба, соответствующие отверстиям на углах гаптической части ИОЛ.

    Двойную полипропиленовую нить 10-0 с иглой ввели в заднюю камеру через отмеченную склеральную точку.

    Шовную иглу провели через отверстие в углу ИОЛ и вывели из парацентеза на противоположной стороне с помощью иглы 27G. Затем иглу повторно ввели в глаз из того же парацентеза и извлекли с помощью иглы 27G, введенной в глаз из ближайшей точки к первому склеральному входу. Иглу пропустили через конец петли и слегка потянули, чтобы сформировать узел типа «коровья лапка». Аналогичным образом линзу зафиксировали с противоположной стороны. По мнению авторов, поскольку точки фиксации ИОЛ к склере располагались на одинаковом расстоянии от астигматической оси, удалось добиться передне-задней стабильности тИОЛ и избежать ее вращения. Авторы также отдельно подчеркнули, что, учитывая расположение отверстий у О-образных линз на углах гаптических частей ИОЛ, следует избегать чрезмерного натяжения швов, чтобы предотвратить вращение ИОЛ вокруг оси шва [22].

    В 2018 г. Q. Pan и соавт. описали серию клинических случаев подшивания С-образной линзы. Предоперационный общий роговичный астигматизм по данным прибора Пентакам составил 2,51±1,67 дптр (1,00–6,50 дптр). После выполнения традиционной ручной разметки были отмечены ось расположения тИОЛ и ось для фиксации к склере. Авторы рассчитали, что угол от меток на ИОЛ до места прикрепления узла к гаптике составляет 52–53°. Игла с полипропиленовой нитью 10-0 вводилась через склеру в заднюю камеру, затем с помощью проводника 26G выводилась наружу через склеру на противоположной стороне. Нить была извлечена из основного разреза наружу с помощью крючка и разрезана посередине. На расстоянии 1 мм от конца гаптики ИОЛ завязали узел. Затем ИОЛ имплантировали в переднюю камеру, при этом вторая гаптика оставалась снаружи для фиксации узла. После этого ИОЛ окончательно позиционировали, на склеру накладывали зигзагообразные швы, а конъюнктиву ушивали [23]. Послеоперационный остаточный астигматизм составил 0,77±0,54 дптр (0,25–2,00 дптр).

    В 2021 г. S. Matthew и соавт. продемонстрировали технику подшивания модифицированной С-образной тИОЛ (MX60, Bausch&Lomb) у 11 пациентов и представили послеоперационные результаты. После разметки рассчитанной оси и, при необходимости, передней витрэктомии или витрэктомии pars-plana, авторы выполняли конъюнктивальные перитомии рядом в области роговичных меток, а также создавали склеростомы с помощью иглы 23G на расстоянии 1,5 и 3,0 мм от лимба. Перед имплантацией гаптика ИОЛ обрезалась дистальнее ушка для минимизации контакта с радужкой, обеспечения возможности радиального наложения швов и снижения риска запутывания во время установки ИОЛ и их экстернализации. Иглу отрезали от нити 7-0 Gore-Tex, после чего нить продевали через ушко ИОЛ, в результате чего получали четыре свободных конца нити (по два с каждой стороны). Далее хирурги применяли два метода. При первом методе ИОЛ заправляли в стандартный картридж и аккуратно продвигали, обеспечивая свободное скольжение нити. Комплекс «ИОЛ–нить» имплантировали через разрез 2,4 мм, после чего все четыре конца нити выводили через соответствующие склеростомы с использованием микропинцета 25G. При втором методе ИОЛ устанавливали без использования картриджа: все четыре нити доставали до имплантации ИОЛ, разрез расширяли примерно до 4,0 мм, затем завязывали узел снаружи и погружали его в склеростому. Для закрытия основного разреза использовали узловые швы нейлоном 10-0 [24].

    В 2023 г. опубликован клинический случай склеральной фиксации дислоцированной тИОЛ (SN6AT4, AcrySof IQ Toric; Alcon). Техника авторов заключалась в следующем: ИОЛ имеет выемку в месте соединения гаптики с оптикой, которая находится рядом с торическими отметками. Поскольку эта выемка выровнена по торической оси ИОЛ, она использовалась в качестве точки фиксации шва на ИОЛ, а другой конец нити фиксировался к склере на той же оси, что и роговичная отметка для размещения ИОЛ. ИОЛ помещали в переднюю камеру. Полипропиленовую нить 10-0 с длинной изогнутой иглой проводили примерно на 2–3 мм позади лимба через склеру в переднюю камеру и выводили наружу с помощью проводника (игла 26G) через роговичный разрез на 12 часах. Затем гаптику ИОЛ выводили наружу через разрез роговицы, и в углублении в месте прикрепления гаптики к оптике завязывали узел. Аналогичную процедуру выполняли на другой гаптике. После этого ИОЛ помещали в заднюю камеру, а нить фиксировали швом на склере. Торическое выравнивание ИОЛ соответствовало роговичной маркировке оси [25].

    В 2024 г. был представлен метод подшивания гидрофобной тИОЛ enVista MX60T (Bausch&Lomb, США) и его результаты у 5 человек. После маркировки крутой оси астигматизма на роговице отмечали по две точки крепления на склере с каждой стороны. Для этого отступали 2 мм от лимба и 3 мм от крутой оси астигматизма, что в итоге расстояние между точками крепления составляло 6 мм, с астигматической осью в центре. Затем через роговичный разрез 2,2 мм тИОЛ вводили в переднюю камеру. Ось ИОЛ устанавливали в соответствии с крутой осью астигматизма. Кроме того, ось линзы всегда располагалась по центру между запланированными точками введения иглы на склере. Далее фрагмент полипропиленовой нити 6-0 без иглы помещали в переднюю камеру через основной разрез. Затем через склеру в переднюю камеру вводили иглу 27G, продвигали ее кзади от радужки до появления кончика иглы в зрачке. Конец нити проводили через ушко ИОЛ, вставляли в просвет иглы и выводили наружу. Второй конец нити выводили через иглу на расстоянии примерно 6 мм от первого. После выведения обоих концов нити те же шаги повторяли для другой гаптики. Положение торической ИОЛ дополнительно корректировали путем подтягивания наружных концов нити. Нить обрезали и прижигали, формируя фланцы, которые затем фиксировали под конъюнктивой [26].

    В отечественной практике в 2019 г. был опубликован способ репозиции и подшивания тИОЛ к радужке.

    Согласно этому способу, после выполнения роговичных парацентезов выполняли две пары колобом с помощью витреотома на границе между средней и наружной третями радужки. Центры каждой колобомы располагались в 1,5 мм от размеченной оси положения тИОЛ.

    Далее линзу ориентировали согласно ранее определенному положению тИОЛ, затем через парацентез вводили иглу с ниткой 10-0 в одну из колобом, прокалывали передний листок капсулы хрусталика, проходили под гаптическим элементом тИОЛ и выводили через соседнюю колобому. Далее прокалывали иглой роговицу до тех пор, пока место соединения иглы с нитью не выходило из колобомы, затем иглу с нитью выводили из роговицы в обратном направлении через тот же парацентез, отрезали иглу и формировали узловой шов. Указанную последовательность действий с иглой и нитью повторяли для другой пары колобом [27].

    В 2020 г. был представлен способ шовной фиксации комплекса «торическая линза-капсульный мешок» к радужке без формирования колобом витреотомом. Это исключало геморрагические осложнения и устраняло люфт нити в зоне колобомы, предотвращая отклонение оси линзы от астигматической оси роговицы. Репозицию торической линзы и фиксацию каждого опорного элемента к радужке выполняли с помощью двух нитей. Сначала первую нить проводили через роговицу и радужку от одного контрольного ориентира положения оси на лимбе, располагая стежок в 2,5–3,0 мм от зрачка так, чтобы ось астигматизма роговицы проходила между вколом и выколом. Вторую нить вводили через роговицу у основания опорного элемента, огибали его и выводили наружу. Затем крючком вытягивали петлю первой нити из-под радужки, продевали в нее конец второй нити и связывали их узлом для фиксации элемента. Аналогичные действия повторяли с другой стороны линзы, обеспечивая надежное крепление обоих опорных элементов к радужке [28].

    Также в Российской Федерации зарегистрирован способ фиксации тИОЛ к радужке с использованием ирис–ретрактора и одной нити для фиксации каждого опорного элемента тИОЛ. По мнению авторов, таким образом достигается контролируемое затягивание нити при формировании петли и строгое позиционирование оси шовной фиксации тИОЛ [29]. Чуть позже был представлен способ склеральной фиксации тИОЛ [30].

    В данном способе после разметки оси положения тИОЛ линзу прошивали у основания гаптик двумя нитями 8-0, а свободные концы коагулировали, формируя утолщение нити. Далее первую иглу проводили через инжектор, вводили в переднюю камеру и выводили с помощью проводника через склеру по размеченной оси. Вторую иглу вводили в переднюю камеру нитью вперед и аналогично выводили через склеру с помощью проводника.

    После центрации ИОЛ концы нити прижигали, формируя утолщения, и погружали их под конъюнктиву. Особенностью данной техники было дальнейшее формирование П-образного шва нитью 10-0 под ИОЛ, прокалывая склеру в четырех точках (по две с каждой стороны) в 2,5 мм от лимба и в 2,5 мм от оси слабого меридиана.

    В 2025 г. описан клинический случай транссклерального подшивания тИОЛ у пациента с компенсированной глаукомой [31]. тИОЛ размещали в задней камере на капсульном мешке. Затем в 3 мм от лимба через склеру проводили иглу, прошивали край оптической части линзы и выводили ее транссклерально с помощью иглы-проводника в 11 мм от места вкола. Концы нити связывали узловым швом. Аналогичные действия выполняли с другой стороны. В последнюю очередь удаляли капсульный мешок.

    Заключение

    Cледует отметить, что развитие технологий и хирургических методов способствует повышению результатов лечения, предоставляя врачам и пациентам новые возможности даже в наиболее сложных клинических случаях. Каждая из методик подшивания тИОЛ имеет свои преимущества и недостатки. В частности, двухточечная фиксация повышает риск наклона ИОЛ, тогда как четырехточечная техника фиксации торической ИОЛ к склере характеризуется большей травматичностью и трудоемкостью. При подшивании линзы к радужке возрастает риск развития пигментной глаукомы и ограничивается мидриаз, что затрудняет осмотр периферии глазного дна. Таким образом, подшивание тИОЛ требует тщательной предоперационной подготовки, выбора оптимального способа фиксации в каждом конкретно случае, адаптированного к возможностям хирурга и индивидуальным потребностям пациента.

    Информация об авторах

    Тутаев Дмитрий Борисович – врач-офтальмолог ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 9168333482@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4280-240X

    Файзрахманов Ринат Рустамович – д.м.н., профессор, зав. Центром офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой глазных болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, rinatrf@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4341-3572

    Морина Наталья Александровна – к.м.н., младший научный сотрудник отдела клинико-функциональной диагностики ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, MorinaN@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-4232-1622

    Information about the authors

    Tutaev D.B. – ophthalmologist of the N.I. Pirogov National Medical Surgical Center, 9168333482@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4280-240X

    Faizrakhmanov R.R. – MD, professor, head of the Center of Ophthalmology of the N.I. Pirogov National Medical Surgical Center, head of the Department of eye diseases of the Institute of Advanced Training of Physicians, rinatrf@gmail.com ,https://orcid.org/0000-0002-4341-3572

    Morina N.A. – PhD, junior research fellow of the department of clinical and functional diagnostics of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, MorinaN@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-4232-1622

    Вклад авторов:

    Тутаев Д.Б. – сбор и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Файзрахманов Р.Р. – написание текста, редактирование.

    Морина Н.А. – сбор и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Author’s contribution:

    Tutaev D.B. – collection and processing of the material, text writing, editing.

    Faizrakhmanov R.R. – text writing, editing.

    Morina N.A. – collection and processing of the material, text writing, editing.

    Финансирование: Aвторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Financial transparency: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 19.06.2025

    Переработана: 26.06.2025

    Принята к печати: 01.07.2025

    Originally received: 19.06.2025

    Final revision: 26.06.2025

    Accepted: 01.07.2025