Междисциплинарный подход в диагностике и лечении макулярного отека, обусловленного тромбозом центральной вены сетчатки или ее ветвей

    

    Актуальность

    На сегодняшний день отек в макуле при наличии кровоизлияний на глазном дне в большинстве случаев расценивается врачом-офтальмологом как макулярный отек при тромбозе ЦВС или ее ветвей с назначением анти-VEGF терапии. В случаях отсутствия клинического эффекта это рассматривается как резистентный к анти-VEGF препаратам отек без учета других этиологических факторов, которые могут вызывать аналогичную клиническую картину, но требуют других подходов к лечению. В связи с этим актуальным, на наш взгляд, является представление клинических случаев макулярного отека, ассоциированного с тромбозом ЦВС различной этиологии, что и явилось целью данного сообщения.

    Цель

    Цель исследования – представить клинические случаи макулярного отека, ассоциированного с тромбозом ЦВС различной этиологии.

    Материал и методы

    Проведено проспективное исследование отдельных пациентов с макулярным отеком, ассоциированным с тромбозом ЦВС или ее ветвей в условиях реальной клинической практики.

    1. В первом случае макулярный отек был следствием ретиноваскулита, который очень часто сопровождается тромбозом ретинальных вен.

    2. Во втором случае макулярный отек на фоне тромбоза ЦВС, ассоциированнного с болезнью Вальденстрема.

    Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование, а также оптическая когерентная томография, пациентке с подозрением на макроглобулинемию проведен биохимический анализ крови.

    Результаты

    Клинический случай 1. Пациентка П., 36 лет, обратилась в ИФ МНТК «МГ» с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза в течение месяца, лечилась в поликлинике по месту жительства с диагнозом: тромбоз ЦВС, макулярный отек левого глаза. При обращении острота зрения левого глаза – 0,03 sph (–)1,5 cyl (–)0,75 = 0,15. Левый глаз – передний отрезок без особенностей. Глазное дно: ДЗН гиперемирован, границы смазаны, в макуле кистовидный отек. Вены расширены, извиты, по ходу сосудистых аркад множественные геморрагии, отек сетчатки (рис. 1а, б).

    Учитывая молодой возраст и отсутствие факторов риска развития окклюзии вен сетчатки (артериальная гипертензия, дислипидемия, изменение свертывающей системы крови, гипергликемия, а также наличие инфекционных заболеваний), пациентка направлена на дообследование к ревматологу. Поставлен диагноз: идиопатический дерматомиозит, полимиозит, подтвержденная серопозитивная форма. Назначена длительная схема глюкокортикостероидных препаратов (преднизолон), курсы лимфосорбции.

    Также нами начато лечение по поводу макулярного отека, окклюзии ЦВС на фоне ретиноваскулита с введения анти-VEGF препаратов. Проведено 3 инъекции анти-VEGF препаратов, полный клинический эффект не достигнут, пациентке рекомендовано проведение паравазальной лазеркоагуляции (рис. 2а, б).

    В дальнейшем пациентке была выполнена панретинальная лазеркоагуляция по поводу пролиферативной ретинопатии. В настоящее время острота зрения левого глаза 0,15 sph (–)2,25 = 0,8. Пациентка находится на поддерживающей терапии препаратом преднизолон в суточной дозе 5 мг по поводу идиопатического дерматомиозита, полимиозита (рис. 3).

    Клинический случай 2. В ИФ МНТК «МГ» поступила пациентка С., 58 лет, с диагнозом: макулярный отек, подозрение на тромбоз ЦВС обоих глаз. Жалобы на резкое снижение зрения правого глаза в августе 2016 года, левого глаза в октябре 2016 года. Также пациентка активно предъявляла жалобы на слабость, головную боль, головокружение, снижение массы тела. Считает себя больной с 2014 года, когда впер вые появилась головная боль. Неоднократно обращалась по этому поводу к врачу. Проходила лечение в неврологическом стационаре с диагнозом: дисциркуляторная энцефалопатия. Тогда же впервые были выявлены изменения в анализах крови: анемия легкой степени – Hb 90 г/л, ускорение СОЭ 76 мм/час, протеинемия – общий белок 92 г/л. При обследовании (ФГДС, ФКС, консультация гинеколога) онкопатологии не выявили. К гематологу не направляли.

    При обращении в ИФ МНТК «Микрохирургия глаза» острота зрения правого глаза 0,08 н.к., левого – 0,025 с корр. 0,06. При осмотре переднего отрезка обращают на себя внимания только радиальные рубцы после кератотомии и помутнения в коре хрусталика.

    Глазное дно обоих глаз – ДЗН бледно-розовый, границы четкие, Э/Д 0,3 ДД. В макуле выраженный отек, геморрагии. По ходу сосудистых аркад множественные геморрагии. Вены резко расширены, имеют вид «сосисок». Оба глаза – в нижнем сегменте экссудативная отслойка сетчатки. По данным ОКТ макулярной области обоих глаз – отек нейросенсорной сетчатки, отслойка нейроэпителия (рис. 4а, б). По лабораторным данным – гемоглобин 87 г/л, содержание общего белка 139 г/л, СОЭ = 70 мм/час.

    Учитывая общее состояние пациентки, жалобы, данные лабораторных исследований, картину глазного дна, был поставлен диагноз: ретинопатия неясного генеза (возможно, обусловленная макроглобулинемией, учитывая результаты анализа крови). Пациентка направлена к гематологу на консультацию для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

    Поставлен диагноз: макроглобулинемия Вальденстрема с поражением позвоночника (L5, крестцовый канал), впервые выявленная. Пациентка прошла лечение в условиях отделения гематологии. Проведен курс химиотерапии по протоколам российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний – «СР», 5 сеансов плазмафереза. После первого курса химиотерапии пациентка отметила уменьшение гипервискозного синдрома в виде улучшения остроты зрения субъективно, снижения общего белка в крови до 102 г/л. При осмотре глазного дна отмечается уменьшение отека сетчатки и количества микрогеморрагий.

    После второго курса химиотерапии (введение ритуксимаба) пациентка отмечает улучшение общего состояния: прекратились головные боли, головокружение. Острота зрения повысилась с коррекцией до 0,15 на оба глаза. При офтальмоскопии глазного дна отмечается положительная динамика: уменьшение отека в макулярной области, уменьшение количества геморрагий по сосудистым аркадам.

    По данным OКT, отек нейросенсорной сетчатки и отслойка нейроэпителия уменьшились (рис. 5а, б).

    Рекомендовано наблюдение и лечение основного заболевания у врача-гематолога.

    Обсуждение

    Макулярный отек рассматривается как фактор риска значительного снижения остроты зрения и качества жизни пациента независимо от его причины. В настоящее время для лечения макулярного отека при тромбозе ЦВС активно применяется интравитреальное введение анти-VEGF препаратов. Эффективность этой технологии доказана рядом исследований [2].

    Иногда при проведении анти-VEGF терапии после первоначального улучшения отмечается невосприимчивость к ней, что расценивается как резистентный к анти-VEGF терапии отек. Однако в данном случае следует исключить другие причины развития макулярного отека, которые требуют иных подходов к лечению.

    Так, довольно часто приходится дифференцировать макулярный отек при тромбозе ЦВС с макулярным отеком, обусловленным другими глазными или системными заболеваниями [1, 5, 6].

    Из офтальмологических заболеваний наиболее часто имитируют картину макулярного отека на фоне тромбоза ЦВС ретиноваскулит различной этиологии, экссудативная форма ретинальной артериальной макроаневризмы, иногда интраокулярная лимфома и другие заболевания, которые могут сопровождаться окклюзией вен сетчатки [6, 7].

    Воспаление сосудистой стенки часто (до 30 % случаев) сопровождается тромбозом ретинальных вен. По данным ряда офтальмологов, воспалительный процесс сопутствует окклюзии вен сетчатки в молодом возрасте в 18–42 % случаев и только в 11,8 % среди всех возрастных групп. В возрасте до 41 года воспаление при окклюзии вен сетчатки встречается в 3,6 раз чаще, чем в возрастной группе 41–50 лет и в 8 раз чаще, чем в группе 51–60 лет.

    Одним из основных клинических признаков ретиноваскулита является паравазальная экссудация, которая проявляется в двух формах: 1) полосы сопровождения по ходу ретинальных сосудов; 2) экссудация в виде «муфты», полностью прикрывающая сосуд и создающая впечатление его окклюзии.

    Появление экссудации вдоль сосудов объясняется нарушением гематоофтальмического барьера вследствие повышения проницаемости сосудов сетчатки [3].

    Особую актуальность решение этой проблемы приобретает в связи с ожидаемым ростом сосудистых заболеваний глаза, в том числе и вирусных ретиноваскулитов, у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19. Доказано увеличение количества вазооклюзирующих заболеваний у пациентов COVID-19 в остром и отсроченном периоде, частота которых не коррелирует ни с тяжестью заболевания, ни с сопутствующей патологией, типичной для данного осложнения. Возраст пациентов, по данным литературы, от 17 до 75 лет (в среднем 45–50 лет) [4].

    Основным направлением терапии при ретиноваскулите любой этиологии является купирование активного воспаления и достижение максимально длительной ремиссии заболевания, а также предупреждение таких осложнений как неоваскуляризация сетчатки и ДЗН, отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома и гемофтальм.

    Следует отметить, что успех лечения напрямую зависит от дифференциации этиологии и патогенеза на этапе диагностики и определения оптимальной тактики ведения и лечения таких пациентов. Только комплексный подход может сохранить остроту зрения и позволит повысить качество жизни пациентов [10].

    Злокачественные опухоли могут вызывать не только местные симптомы, но иногда и проявляться многочисленными неспецифическими реакциями со стороны других органов и систем, независимо от характера, локализации и распространенности первичной опухоли. Для описания ретинальной патологии, связанной с системными злокачественными заболеваниями, используется термин «паранеопластические ретинопатии». Паранеопластические ретинопатии могут быть проявлением эндокринной, кожной, сердечно-сосудистой и др. форм паранеопластического синдрома и иногда могут трактоваться как самостоятельные заболевания глаз – тромбоз ЦВС, вителлиформная макулопатия, меланома хориоидеи и др. [12]. К сожалению, в отечественной литературе данная патология недостаточно освещена.

    У 60 % пациентов с болезнью Вальденстрема (относится к парапротеинемическим лейкозам) диагностируется макроглобулинемическая ретинопатия, которую часто принимают за тромбоз ЦВС. Заболевание характеризуется хроническим течением и длительным бессимптомным периодом. Средний возраст впервые заболевших составляет около 60 лет, по данным некоторых авторов, мужчины болеют чаще женщин [8, 9, 13]. Обычно пациенты кроме жалоб на снижение зрения отмечают слабость, потливость, утомляемость, артралгии, субфебрилитет, снижение массы тела. У пациентов присутствует усиленная кровоточивость, наиболее типичны кровотечения из слизистых оболочек носа и десен [9, 11].

    При подозрении на макроглобулинемическую ретинопатию необходимо учитывать результаты анализа крови. Возможно наличие анемии, тромбоцитопении, ускорение СОЭ (хотя в 15 % случаев она не превышала 30 мм/ч), гиперпротеинемии (повышение содержания общего белка), у большинства пациентов повышена концентрация С-РБ. В моче присутствует белок Бенс-Джонса (менее 1 г/сут). Для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациентов необходима консультация врача-гематолога. Это заболевание хорошо поддается лечению на начальных стадиях болезни. Своевременное лечение продляет пациенту жизнь на 10–15 лет.

    Поэтому дифференциация этиологии и патогенеза макулярного отека на этапе диагностики определяет возможность сохранения не только зрительных функций, но в некоторых случаях и жизни пациента.

    Таким образом, поиск причин макулярного отека в некоторых случаях должен включать междисциплинарный подход и лабораторные исследования для правильного определения его этиологии и тактики ведения таких пациентов. Так, при наличии макулярного отека и локального статуса, который не совсем укладывается в картину тромбоза ЦВС, необходимо исключить наличие аутоиммунных, инфекционных и других заболеваний, которые могут протекать с явлениями тромбоза ЦВС или ее ветвей [7].

    Заключение

    Макулярный отек, протекающий на фоне тромбоза ЦВС и ее ветвей, имеющий атипичную симптоматику в виде экссудативной отслойки сетчатки, наличие двухстороннего процесса, кольцевидного отложения твердых экссудатов, а также резистентность к анти-VEGF терапии, требует тщательного сбора анамнеза с учетом соматического состояния пациента и наличия иной офтальмологической сосудистой патологии.