Рис. 1. Микробный пейзаж содержимого слезного мешка у детей с флегмонозным ДН на стороне поражения, уд. вес, %
Рис. 2. Микробный пейзаж отделяемого с конъюнктивы парных глаз контралатеральной стороны у детей с флегмонозным ДН, уд. вес, %
Цель
Проведение сравнительного анализа микробного спектра содержимого слезного мешка и слезных путей на стороне поражения с конъюнктивальной микрофлорой парного глаза при флегмонозном дакриоцистите новорожденных.
Материал и методы
Проведено микробиологическое исследование содержимого слезного мешка и слезных путей на стороне поражения и конъюнктивальной микрофлоры парного глаза контралатеральной стороны у 70 детей с флегмонозным дакриоциститом новорожденных (70 случаев ДН, 70 глаз). В исследовании участвовали дети первого года жизни, средний возраст составил 8,65± 2,58 (М± δ) мес. Преобладали мальчики – 45 (64,3%), девочек было 25 (35,7%). Критерии включения: дети обоих полов с односторонним ДН, первого года жизни; добровольное информированное согласие родителей, как законных представителей детей, на их обследование и лечение; ознакомление родителей с их правами. Критерии исключения: воспалительная патология глаз или его придаточного аппарата, за исключением ДН; врожденные и приобретенные заболевания глаз; аномалии развития глазного яблока и его придаточного аппарата; дети с воспалительной патологией ЛОР-органов или соматической патологией, могущей оказать влияние на «чистоту» исследования; отсутствие добровольного информированного согласия родителей детей на их обследование и лечение; нежелание знакомиться со своими правами.
Комплексное обследование детей включало в себя: сбор анамнеза и выяснение жалоб со слов родителей, анализ данных о предыдущем лечении по месту жительства, осмотр глазного яблока и слезного аппарата глаз, проведение диагностических флюоресцеиновых проб, микробиологическое исследование содержимого слезного мешка и слезных путей на стороне поражения при ДН и конъюнктивального отделяемого парного глаза. Использовали набор зондов Боумена. Для исключения заболеваний и аномалий полости носа при необходимости дети были проконсультированы ЛОР-врачом. Идентификация видов микроорганизмов проводилась по стандартным методикам с изучением морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств при помощи отечественных тест-систем в бактериологической лаборатории ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Минздрава Краснодарского края.
Результаты и обсуждение
Наиболее распространенными возбудителями из содержимого слезного мешка и слезных путей у обследованных детей с флегмонозным ДН были Staphylococcus epidermidis – в 46,1% (32 случая) и Staphylococcus aureus – в 10,3% (7 случаев). Streptococcus pneumonia (4 случая) и Streptococcus SPP (4 случая) были выделены с одинаковой частотой в 5,1%. Также с одинаковой частотой в 2,6% были выявлены Streptococcus epidermidis (2 случая) и Streptococcus mitis (2 случая). В 12,8% посев не дал роста (9 случаев) (рис. 1).
Среди «других» возбудителей в 15,4% (10 случаев) были высеяны Haemophilus influenzae, Ochrobactrum anthropi, Streptococcus pseudoporcinus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Stenotrophomonas maltophilia*, Acinetobacter calcoaceticus var. Lwoffii*, Acinetobacter baumannii*, Pseudomonas aeruginosa* и Klebsiella pneumoniae*. При этом Staphylococcus aureus* и другие помеченные* микробы являются возбудителями нозокомиальных инфекций.
Был изучен характер микрофлоры конъюнктивы парных глаз у детей с флегмонозным ДН на контралатеральной стороне (рис. 2). Наиболее распространенной микрофлорой были Staphylococcus epidermidis – в 41,2% (29 глаз), Streptococcus spp. – в 17,6% (12 глаз), Streptococcus pneumoniae – в 11,8% (8 глаз), Streptococcus G – в 2,9% (3 глаза). Другие возбудители были выделены в 14,7% (10 глаз). Посев был стерильным в 11,8% случаев (8 глаз). Так же, как и среди высеянных из слезного мешка и путей на стороне поражения при ДН, были выделены единичные представители нозокомиальной группы возбудителей. Их видовой состав был аналогичным.
В отличие от данных [7], где для микрофлоры слизистой оболочки глаз клинически здоровых детей были характерны бактерии рода Lactobacillus, в нашем исследовании на парных глазах детей с флегмонозным ДН присутствовали Staphylococcus epidermidis, стрептококковая группа и другие микроорганизмы, среди которых были и возбудители нозокомиальных инфекций. Так, на парных глазах контралатеральной стороны у детей с флегмонозным ДН были высеяны Acinetobacter calcoaceticus var. Lwoffii*, Staphylococcus aureus* и Ochrobactrum anthropi*. У одного ребенка было сочетание Streptococcus pneumoniae на стороне ДН с «букетом» возбудителей, в том числе и нозокомиальных инфекций, состоящем из Streptococcus pneumonia + Staphylococcus aureus* + Ochrobactrum anthropi* на конъюнктиве клинически здорового парного глаза.
Факты обнаружения возбудителей нозокомиальных инфекций в содержимом слезного мешка при ДН и на конъюнктиве парного глаза не могут не беспокоить, так как подтверждают мнение некоторых исследователей о ДН как внутрибольничной инфекции (ВБИ) [7]. Этиология нозокомиальных инфекций, по данным И.М. Чепурной с соавт. (2011), на 90% представлена «классическими» бактериями, к которым относятся Staphylococcus aureus*, Pseudomonas aeruginosa*, Escherichia coli*, Klebsiella spp.*, и на 10% – так называемыми новыми возбудителями, к которым принадлежат Stenotrophomonas maltophilia*, Acinetobacter spp.*, Aeromonas spp.*, вирусы, грибы и простейшие [11]. В нашем исследовании присутствовали и старые, «классические», и «новые» представители ВБИ. В отличие от данных Г.З. Галеевой с соавт. (2013) [6] и А.С. Райковой с соавт. (2016) [8], в наших исследованиях «классический» Staphylococcus aureus* присутствовал значительно реже (10,3% против 45,5 и 37,5% соответственно). «Новый» возбудитель ВБИ Acinetobacter baumannii* был обнаружен в единичном случае, в отличие от сообщения [8], где это наблюдалось в 6,25%. Наряду с этим, перенесенные большинством матерей во время беременности грипп или ОРВИ также могли явиться фактором риска развития дакриоцистита у новорожденных, так как I триместр является самым уязвимым для плода, а в это время переболели 65,9% матерей. Кроме того, 8,5% матерей детей с ДН имели гинекологическую патологию и 19,5% – половые инфекции [1].
В таблице представлены данные сравнительного анализа по частоте встречаемости возбудителей дакриоцистита новорожденных в разных регионах РФ и Краснодарском крае.
Полученные нами результаты свидетельствуют, что условно-патогенный Staphylococcus epidermidis почти одинаково часто встречался и в содержимом слезного мешка при ДН, и на конъюнктиве парных глаз контралатеральной стороны (в 46,1 и 41,2% случаев соответственно). Отличаются полученные нами результаты и присутствием возбудителей группы стрептококков (Streptococcus epidermidis, Streptococcus G, Streptococcus mitis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp.), как при ДН, так и на конъюнктиве парного глаза, чего не было в других исследованиях (табл.).
К сожалению, данных для проведения сравнительного анализа было явно недостаточно. Работа Ю.Ю. Осокиной (2006) о преобладании Staphylococcus epidermidis и Streptococcus viridans у детей с ДН касалась только Кемеровской области [7], и результаты значительно разнились с нашими. Как мы уже упоминали, Streptococcus viridans у новорожденных составляет до 99% всех микроорганизмов массы микрофлоры рото- и носоглотки [4]. В этой связи, нельзя не вспомнить, что с первых минут новорожденный вступает в контакт с микрофлорой окружающей среды, и в течение короткого времени его кожные покровы и слизистые оболочки заселяются микроорганизмами в результате контакта с матерью, обслуживающим персоналом родильного дома и предметами ухода [4]. Другие приводимые сведения касались либо детей старше одного года [8], детей с хроническим дакриоциститом [12], либо детей других стран [13] и т.д.
Заключение
Известно, что каждый регион и даже отдельно взятые лечебно-профилактические учреждения имеют свой индивидуальный микробный пейзаж.
При ДН интересы повседневной практики требуют назначения медикаментозной терапии до получения результата микробиологических исследований, что в настоящее время осуществляется на эмпирическом уровне. Врачам-неонатологам, детским офтальмологам, педиатрам родильных домов и амбулаторно-поликлинической службы необходимы регулярно обновляемые сведения о наиболее частых возбудителях ДН и их чувствительности к антибиотикам в их регионе, а не в целом по стране, и уж, конечно, не 10-летней давности. Кроме того, наличие нозокомиальных возбудителей на конъюнктиве не позволяет считать парные глаза контралатеральной стороны при ДН здоровыми и клинически интактными, что требует изменения подхода и пересмотра лечебной тактики.
Сведения об авторах:
Акопова Элина Кареновна – аспирант кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России; врач-офтальмолог ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края
Комаровских Елена Николаевна – докт. мед. наук, профессор, профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России.
Бабичев Сергей Анатольевич – канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой микробиологии ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России
