Рис. 1. Отделение заднего трансплантата с помощью шпателя
Рис. 2 а. Складывание 1-ой наружной трети трансплантата эндотелием внутрь, б. Складывание 2-ой наружной трети эндотелием внутрь
Наиболее распространёнными методиками эндотелиальной кератопластики на сегодняшний день являются DSAEK (автоматизированная задняя послойная кератопластика) и DMЕК (трансплантация десцеметовой мембраны) в различных модификациях. При этом каждая из этих методик имеет определённые преимущества и недостатки. Преимуществами методик на базе DSAEK являются больший процент первичной адгезии заднего трансплантата, меньшая частота первичной декомпенсации трансплантата в сравнении с DMЕК. В то же время очевидными преимуществами трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием являются более высокие результаты зрительной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде [1–4, 6]. По мнению ряда авторов, данные различия напрямую связаны с толщиной заднего трансплантата [1, 9].
Внедрение фемтосекундных лазерных установок в клиническую практику позволяет усовершенствовать классическую методику DSAEK благодаря возможности получения трансплантата минимальной и равномерной толщины [5].
Формирование заднего трансплантата роговицы с помощью фемтосекундного лазера открывает перспективы перехода на микроинвазивный, бесшовный вид оперативного вмешательства.
Цель – оценить клинический эффект микроинвазивной задней послойной фемтокератопластики с использованием заднего трансплантата толщиной 70 мкм.
Материал и методы. Проанализированы результаты 5 операций задней послойной фемтокератопластики. В 3 случаях по поводу вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы на фоне артифакии без сопутствующей глазной патологии и в 2 по поводу эндотелиальной дистрофии Фукса. Исследование проведено на 5 глазах 5 пациентов женского пола. У 3 пациентов развитию вторичной эндотелиальной дистрофии предшествовала факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Срок после удаления катаракты варьировал от 1 года до 1,5 лет. Средний возраст пациентов составил 52±12 лет.
Рис. 3 а. Трансплантат укладывается в картридж «книжка», б. Трансплантат размещается в «носике» картриджа
Рис. 4. Инжекция заднего трансплантата в переднюю камеру глаза
3 операции с разрезом 5 мм выполнены 2 пациентам с вторичной эндотелиальной дистрофией и 1 пациенту с эндотелиальной дистрофией Фукса.
В пред- и послеоперационном периоде проводились следующие исследования: визометрия, рефрактометрия, офтальмометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, кератопахиметрия, оптическая когерентная томография роговой оболочки, электронная микроскопия роговицы с определением плотности эндотелиальных клеток.
Некорригированная острота зрения (НКОЗ) до операции составляла в среднем 0,08±0,05, корригированная острота зрения (КОЗ) – 0,15±0,07, толщина роговицы в центре была на уровне 658±47 мкм. Плотность эндотелиальных клеток в среднем составляла 1106,7±244 кл/мм².
Выкраивание заднего трансплантата осуществлялось с использованием фемтосекундного лазера «Femto LDV Z8» (Швейцария). Эндотелиально-стромальный трансплантат толщиной 70 мкм вырезался лазером на программе послойной кератопластики со стороны эндотелия с использованием оригинальной искусственной камеры глаза «Ziemer».
В 3 случаях введение трансплантата в переднюю камеру глаза осуществлялось через тоннельный разрез 5 мм с использованием инжектора типа «Businglide». На основной разрез накладывались 3 узловых, погружных шва.
Рис. 5. Трансплантат в центральном положении, воздух в передней камере глаза
Рис. 6. 4-е сутки после операции, остатки воздуха в передней камере, роговица прозрачная, трансплантат в правильном положении
Методика проведения микроинвазивной автоматизированной задней послойной фемтокератопластики ультратонким трансплантатом 70 мкм.
Донорский корнеосклеральный диск устанавливался в искусственную переднюю камеру глаза «Ziemer» эндотелием вверх. Производилась стыковка с рабочей частью фемтолазера, после чего осуществлялась плавная апланация к эндотелию донорской роговицы. Параметры заднего трансплантата: толщина 70 мкм, диаметр 8,0 мм. После проведения фемто-этапа задний трансплантат отсепаровывался от подлежащей стромы с помощью шпателя (рис. 1). Мобилизованный трансплантат складывался по типу конверта эндотелием внутрь (рис. 2а, б). Сложенный трансплантат заправлялся в картридж, заполненный сбалансированным солевым раствором (рис. 3а, б). На глазу пациента выполнялись 2 парацентеза 1 мм на 12 и 9 часах и основной тоннельный разрез 3 мм на 10 часах. Удаление десцеметовой мембраны со слоем эндотелия реципиента проводили по стандартной методике. После этого донорский трансплантат инжектировался в переднюю камеру глаза пациента через тоннельный разрез 3 мм (рис. 4). На завершающем этапе операции проводили расправление трансплантата и его позиционирование относительно зоны десцеметорексиса. Операция заканчивалась введением стерильного воздуха в переднюю камеру глаза (рис. 5). Швы не накладывались.
Во всех случаях проводилась пневмокорнеопексия на 30 минут, после чего воздух частично замещался физиологическим раствором. В течение 1 суток пациенты соблюдали постельный режим, лёжа на спине. В послеоперационном периоде оценивались качество адгезии трансплантата к задней поверхности стромы собственной роговицы пациента, динамика восстановления зрительных функций, потеря эндотелиальных клеток после операции, толщина заднего трансплантата и роговицы в целом, послеоперационный астигматизм. Осуществлялся динамический контроль в срок 1 неделя, 1, 3 и 6 месяцев после операции.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде, по данным биомикроскопии, роговица была прозрачная (рис. 6), по данным ОСТ «Visante» («Carl Zеiss», Германия) наблюдалось адекватное прилежание ткани трансплантата к собственной роговице пациента во всех 5 случаях (рис. 7). Повторная пневмокорнеопексия не проводилась. Явных отличий по качеству и срокам адгезии трансплантата между пациентами с разрезом 5 и 3,0 мм выявлено не было. Было отмечено, что НКОЗ была выше на всём сроке наблюдения у пациентов с разрезом 3,0 мм и составила 0,1±0,05 против 0,07±0,05 в срок 1 неделя. В срок 1 месяц 0,2±0,05 против 0,15±0,05 соответственно, через 3 месяца 0,24±0,06 против 0,22±0,07 соответственно, а через 6 месяцев после операции НКОЗ была на уровне 0,32±0,11 против 0,25±0,1.
Острота зрения с максимальной коррекцией не имела различий между пациентами с разрезом 3,0 и 5,0 мм. Через 1 неделю после операции в среднем составила 0,12 ±0,03, через 1 месяц 0,24 ±0,08, через 3 месяца 0,36±0,12 и через 6 месяцев 0,45±0,21.
Рис. 7. ОСТ роговицы на 7-е сутки после операции, трансплантат прилежит к задней поверхности роговицы
Рис. 8. ОСТ роговицы 6 месяцев после операции, трансплантат прилежит к задней поверхности роговицы, толщина в центре 37 мкм, на периферии 42-45 мкм
Величина индуцированного астигматизма варьировала в пределах 1,48+/-0,36 у пациентов с разрезом 5 мм и 0,51+/-0,24 у пациентов с разрезом 3,0 мм.
По данным пахиметрии, толщина роговицы в центре через 1 месяц в среднем составила 589±21 мкм, а через 3 и 6 месяцев после операции 536±40 мкм. По данным ОСТ, толщина заднего трансплантата через 1 месяц после операции составила 46±5 мкм в центре и 50±8 мкм на периферии, через 3 месяца 44±7 в центре и 55±3 мкм на периферии, через 6 месяцев 37±4 мкм и 43±2 мкм соответственно (рис. 8). Значимых различий в результатах пахиметрии и ОСТ роговицы между 5 пациентами не выявлено.
Заключение. Использование лазера «Femto LDV Z8» позволяет формировать задний «эндотелиальный» трансплантат исходной толщиной 70 мкм, обладающий достаточным потенциалом выживаемости после проведения задней послойной кератопластики и обеспечивающий адекватные анатомо-функциональные результаты.
Толщина трансплантата 70 мкм позволяет инжектировать его в переднюю камеру глаза, используя стандартный инжектор для имплантации ИОЛ через разрез 3,0 мм. Микроинвазивный способ не показал значимой разницы по потере эндотелиальных клеток и выживаемости трансплантата в сравнении со стандартной методикой. Использование инжекционной техники введения трансплантата в переднюю камеру глаза отличается большей простотой в сравнении с классическим подходом с использованием «Businglide». Отсутствие необходимости шовной герметизации раны позволяет минимизировать индуцированный послеоперационный астигматизм и обеспечивает более высокие показатели некорригированной остроты зрения после проведённой операции за счёт меньших показателей послеоперационного астигматизма.
Предварительные результаты микроинвазивной автоматизированной задней послойной фемтокератопластики ультратонким трансплантатом свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований на большем количестве клинического материала.
