Микроструктурные изменения наружного слоя центральной зоны сетчатки и их связь с остротой зрения после витрэктомии по поводу диабетического макулярного отека

     Сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой человечества и принимает форму эпидемии. Диабетическая ретинопатия (ДР) – характерное микрососудистое осложнение СД и поражает 1-го из 3-х человек с СД [1]. Диабетический макулярный отек (ДМО) – наиболее частая причина снижения зрения у больных с СД, обусловленная экстрацеллюлярным накоплением жидкости во внутренних слоях сетчатки макулярной зоны [2]. Считается, что в основе развития ДМО лежит многофакторный процесс, ключевыми моментами которого являются эндотелиальная дисфункция, нарушение выработки VEGF и присутствие уже в ранних стадиях заболевания тракционного воздействия со стороны претерпевающего изменения стекловидного тела. Последнее стало основанием для расширения показаний и активного внедрения хирургических методов при лечении рефрактерных форм ДМО [3].

    Однако даже после успешной витреоретинальной хирургии (ВРХ) с удалением эпиретинальной мембраны (ЭРМ) часть пациентов может иметь плохое зрение [4]. В последнее десятилетие важным методом диагностики эпиретинальной мембраны стала оптическая когерентная томография (ОКТ). Спектрал-домен ОКТ (SD-OCT) обладает способностью представлять детальную морфологию макулярной зоны с высокой разрешающей способностью [5, 6]. С помощью ОКТ возможно определение толщины фоторецепторного слоя, которая может отражать остроту зрения при ДМО [4, 7].

    В настоящее время большое внимание уделяется целостности IS/OS-линии, соединение между наружными и внутренними сегментами фоторецепторов [De Smet M.D. et al., 2009]. Её также называют эллипсоидной зоной (ЭЗ) [8]. Считается, что интактность этой зоны, как и наружной пограничной мембраны (НПМ), является предиктором послеоперационной остроты зрения [9, 10]. Интересно, что, по мнению некоторых исследователей, целостность НПМ и ЭЗ может восстанавливаться в послеоперационном периоде [11].

    Цель

    Изучение морфологических изменений фоторецепторного слоя и НПМ в макулярной зоне после ВРХ у пациентов с ДМО и определение корреляции между динамикой восстановления остроты зрения и состоянием микроструктуры этой зоны.

    Материал и методы

    Мы провели ретроспективное исследование 16 пациентов с ДМО, которым была проведена ВРХ в периоды 2014–2015 гг. У всех пациентов была выявлена тракционная форма ДМО. Возраст пациентов колебался в пределах 45–65 лет. В группе было 7 мужчин и 9 женщин. Длительность сахарного диабета – в пределах 10–15 лет.

    Перед операцией и в послеоперационном периоде всем пациентам с помощью ретинального томографа (HRT II; Heidelberg Engineering, Германия) выполняли ОКТ макулы: определяли центральную толщину фовеолярной области (ЦТФ), целостность IS/OS и наружной пограничной мембраны (НПМ), а также определяли длину наружных сегментов фоторецепторного слоя (НСФ). Все эти исследования проводились непосредственно в дооперационном периоде и через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции. В эти же периоды проводился динамический контроль остроты зрения.

    В ходе ВРХ удаляли ЭРМ и внутреннюю пограничную мембрану, одновременно выполняли факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы. Стекловидное тело замещали инфузионной жидкостью (AlconâBSS).

    Для определения состояния микроструктуры фоторецепторного слоя определяли длину НСФ, которая составляла линию, идущую от внутренней поверхности IS/OS до внутренней поверхности пигментного эпителия (ПЭ). Также определяли состояние IS/OS и НПМ в фовеолярной зоне (на площади диаметром до 1-го мм). Это состояние описывалось как интактная или прерывистая линия IS/OS и НПМ.

    Всех пациентов разделили на 2 группы: 1-я группа (8 пациентов) – с интактной IS/OS и НПМ и утолщенным НСФ с предоперационной ЦТФ=393±22 мкм и ОЗ=0,2±0,05; 2-я группа (8 пациентов) – с прерывистой IS/OS и НПМ и утолщенным НСФ с предоперационной ЦТФ=399±22 мкм и ОЗ=0,08±0,02.

    Результаты и обсуждение

    Изменения ЦТФ, НСФ и ОЗ отражены в нижеследующих таблицах. В 1-й группе с интактной IS/OS и НПМ прослеживалась динамика, представленная в табл. 1.

    Во 2-й группе у пациентов с прерывистой IS/OS и НПМ также прослеживалась динамика некоторых параметров макулярной зоны и остроты зрения, представленная в табл. 2.

    В 1-й группе ОЗ начала увеличиваться с 3-го месяца, достигла своего максимума на 12-м месяце и составляла 0,65±0,05, а ЦТФ начала снижаться уже с 1-го месяца и через 12 месяцев была вдвое меньше по сравнению с предоперационной толщиной (с 386±11 мкм до199±12 мкм). Длина НСФ также стала уменьшаться с 1-го месяца и достигла минимума к 12-му месяцу.

    Во 2-й группе ОЗ начала увеличиваться с 3-го месяца и достигла своего максимума на 6-м месяце, равняясь 0,2±0,05, а ЦТФ начала снижаться уже с 1-го месяца и через 12 месяцев была вдвое меньше по сравнению с предоперационной толщиной (с 399±22 мкм до195±13 мкм). Длина НСФ также стала уменьшаться с 1-го месяца и достигла минимума к 12-му месяцу.

    Таким образом, в обеих группах толщина ЦТФ к 12-му месяцу уменьшилась по сравнению с предоперационной в 2 раза. Также в 1-й и 2-й группах с 1-го месяца стала уменьшаться длина НСФ, достигая минимума к 12-му месяцу. Но ОЗ существенно поднялась только в 1-й группе пациентов с сохранной целостностью IS/OS и НПМ. Во 2-й группе ни в одном случае за весь период наблюдения нами не отмечено полного восстановления НПМ и линии IS/OS.

    Выводы

    1. Целостность IS/OS и наружной пограничной мемраны в фовеолярной зоне является основным предиктором остроты зрения, т.е. может служить прогностическим признаком функционального результата после хирургического устранения тракционного воздействия на макулу.

    2. Предоперационная прерывистость IS/OS и НПМ не восстанавливается после ВРХ с удалением ЭРМ у пациентов с ДМО в течение 12 месяцев. Но ограниченное число выполненных наблюдений требует подтверждения большим числом исследований.

    3. При нарушении интактности IS/OS динамика длины наружного сегмента фоторецепторов и центральной толщины фовеолярной области не имеет статистически значимой корреляции с остротой зрения.