Рис. 1. Отсепаровка поверхностного склерального лоскута
Рис. 2. Формирование внутренней фистулы инструментом «punch» (Lunz-Dodik) 0,6 мм
Цель оценить эффективность микротрабекулэктомии (МТЭ) с имплантацией пленчатого дренажа из гидрогеля у пациентов с оперированной закрытоугольной глаукомой.
Материал и методы
Рис. 3. Иридэктомия
Рис. 4. Имплантация пленчатого дренажа под поверхностный склеральный лоскут (прикрывая внутреннюю фистулу)
Техника операции. В зоне, свободной от предыдущих вмешательств, формировался конъюнктивальный лоскут размером 3 мм, основанием к лимбу. При наличии гиперплазированной теноновой капсулы производилась отсепаровка последней от конъюнктивы с ее последующим иссечением. Основанием к лимбу выкраивался поверхностный склеральный лоскут размером 2,5х2,5 мм, толщиной в 1/2-1/3 толщины склеры (рис. 1). Формирование внутренней фистулы проводилось инструментом «punch» (Lunz-Dodick) с наконечником 0,6 мм (рис. 2). После проведения базальной иридэктомии имплантировали пленчатый гидрогелевый дренаж с 85% содержанием водного раствора бетаметазона (рис. 3, 4). Размеры дренажа 2,0х5,0х0,15 мм (рис. 5). Дренаж имплантировали таким образом, чтобы его проксимальный конец прикрывал внутреннюю фистулу, а дистальный фиксировался на эписклере П-образным узловым швом (нейлон 10-0). Поверхностный склеральный лоскут фиксировали 4-5 узловыми швами (нейлон 10-0) (рис. 6). Операцию заканчивали наложением непрерывного шва на конъюнктиву и инъекцией раствора дексазона с гентамицином.
Результаты
Интраоперационной особенностью на этапе завершения операции являлось обмельчание передней камеры на 15 глазах (28,8%). В этих случаях поверхностный склеральный лоскут фиксировался швами с б?льшим натяжением.
Рис. 5. Пленчатый дренаж из гидрогеля
Рис. 6. Фиксация поверхностного склерального лоскута 4-мя узловыми швами
Гифема на 1-е сутки после операции отмечалась на 5 глазах (9%). Во всех случаях она подвергалась резорбции на 2-5-е сутки. Гипотония менее 6 мм рт.ст. была отмечена у 4 пациентов (7,7%). Отслойка сосудистой оболочки (ОСО) высотой 1-2 мм развилась в 5 случаях (9,6%) на 2-4-е сутки после операции, купированная 3-5 инъекциями дексазона с кофеином. Во всех случаях ОСО прилегла к 7-м суткам.
Инкапсуляция и фиброз фильтрационной подушки за весь период наблюдения были отмечены на 8 глазах (15,3%), потребовшие 2-5 инъекций 5-фторурацила (0,2 мл, 50мг/мл).
Рис. 7. Пациент Н., 71 г. ОСТ-вид операционной зоны на 2-е сутки после операции. Визуализируется щелевидный путь оттока с пленчатым дренажем от внутренней фистулы до субтенонового пространства. ВГД – 11 мм рт.ст.
Рис. 8. Тот же пациент. ОСТ-вид операционной зоны через 12 мес.после операции. Путь оттока сохранен. В фильтрационной подушке дренаж свободно омывается внутриглазной жидкостью. ВГД – 13 мм рт.ст.
К концу периода наблюдения стабильная нормализация ВГД наблюдалась в 44 случаях (86,5%). У 4 пациентов (7,7%) для нормализации ВГД потребовалось дополнительное назначение гипотензивных препаратов.
Обсуждение
Трабекулэктомия, как и глубокая проникающая склерэктомия, является наиболее распространенным и признанным хирургическим вмешательством при ЗУГ. Наиболее проблемными являются ситуации, связанные с низкой прогнозируемостью регуляции ВГД в раннем послеоперационном периоде [5, 12]. Выбрав методику МТЭ, мы руководствовались тем, что она обладает следующими преимуществами: уменьшением хирургической операционной травмы, интактностью б?льшей части склеры (что немаловажно при необходимости проведения последующих операций) и снижением уровня астигматизма [11]. В условиях дефицита неизмененных тканей, случаях ранее оперированной глаукомы МТЭ позволяет проводить вмешательство между зонами предыдущих операций. Авторы, анализирующие результаты трабекулэктомии, показали, что вариации в форме и размерах склерального лоскута и внутренней фистулы не влияют на отдаленные результаты компенсации офтальмотонуса [9, 10]. Характерную для трабекулэктомии в раннем послеоперационном периоде гипотонию и слабо прогнозируемый контроль над оттоком ВГЖ нам удалось избежать наложением дополнительных швов на поверхностный склеральный лоскут. Лазерный лизис швов в послеоперационном периоде позволил целенаправленно эффективно корректировать уровень ВГД [6].
Выводы
Таким образом, проведение микротрабекулэктомии с имплантацией пленчатого дренажа их гидрогеля эффективно в 86,5% случаев без использования дополнительной гипотензивной терапии и в 94,2% случаев с использованием последней у пациентов с оперированной закрытоугольной формой глаукомы. Уменьшенные размеры трабекулэктомии по сравнению с традиционной методикой позволяют снизить реакцию глаза на операционную травму, сохранив при этом высокую эффективность и проводить вмешательство в условиях дефицита интактных зон глаза. Использование в ходе МТЭ пленчатого дренажа из гидрогеля как механического барьера, возможно, позволит сохранить гипотензивный эффект и в более отдаленных сроках.
