Минимизация рисков периоперационных осложнений в офтальмохирургии у пациентов, принимающих антикоагулянты / дезагреганты

    Актуальность

    Потребность в офтальмохирургических операциях существенно возрастает с возрастом. Это касается хирургии возрастной катаракты, глаукомы, патологии сетчатки и стекловидного тела. Поэтому доля пациентов среднего и пожилого возраста в структуре пациентов офтальмологической клиники достаточно велика. Многие из них страдают сердечно-сосудистой патологией [3,4], требующей постоянного приема дезагрегантов / антикоагулянтов с целью первичной или вторичной профилактики фатальных осложнений [9,14].

    Кроме того, существует также категория пациентов с нарушением синтетической функции печени, приводящей к гипокоагуляции крови.

    В предоперационном периоде достаточно важно минимизировать возможные риски, в том числе геморрагические [3,7,11].

    Большинство пациентов с сердечно-сосудистой патологией принимает антикоагулянты перорально. В их числе наиболее распространен варфарин. Этот препарат является непрямым антикоагулянтом, блокируя в печени синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X). Безопасность приема варфарина, адекватность его подобранной дозы должна мониторизироваться при оценке показателя Международного Нормализованного Отношения (МНО – отношение показателя протромбинового времени пациента к показателю протромбинового времени здорового человека) [16,17]. Т.е. данный показатель объективно характеризует, насколько изменена свертываемость крови по сравнению со стандартом.

    Уровень МНО у пациентов, не принимающих варфарин, колеблется от 0,8 до 1,2. На фоне терапии данным антикоагулянтом целевыми являются показатели МНО 2,5-3,0 (т.е. свертываемость крови снижается в 2,5-3,0 раза по сравнению со здоровым человеком) [1,13,19]. Кроме того, варфарин не имеет антидота, что значительно усиливает опасность геморрагических осложнений и их купирование [16].

    Достаточно широко применяются также оральные антикоагулянты прямого действия: ривароксабан (ксарелто) и дабигатран (прадакса). Ксарелто ингибирует фактор Ха, прадакса угнетает активность тромбина, тормозя тем самым превращение фибриногена в фибрин, т.е. препятствуя возникновению тромба. Их преимуществом является отсутствие необходимости лабораторного контроля МНО, что делает их относительно более безопасными в плане геморрагических осложнений [5,6].

    В нашей клинике придается большое значение безопасному выполнению операций у пациентов, особенно у лиц, относящихся к различным группам риска (пожилой возраст, сопутствующая системная патология и т.д.) [3,4,7-11,14,15]. По многим аспектам предоперационной оценки состояния здоровья пациентов, методам их подготовке к операциям на основании многолетнего опыта имеются собственные наработки [3,10,18].

    Нами также накоплен значительный опыт адекватной коррекции показателей свертывающей системы крови у пациентов в периоперационном периоде. В данной работе мы сочли целесообразным поделиться им.

    Цель

    Оценка клинической эффективности собственных подходов к предоперационному выявлению пациентов повышенного риска геморрагических осложнений и их профилактике.

    Материал и методы

    Методом сплошной выборки было отобрано 109 пациентов, отвечающих критериям повышенного риска геморрагических осложнений. К рискам, согласно З.С. Баркагану [1,2], относятся: прием антикоагулянтов (варфарин, прадакса, ксалерто), дезагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты); снижение уровня тромбоцитов ниже 180 тыс/мл; уровень протромбинового индекса (ПТИ) – менее 70%; длительность кровотечения (ДК) – более 2 мин, время свертывания крови (ВСК) – более 5 мин.

    Возраст пациентов варьировал от 42 до 78 лет, мужчин было 63, женщин – 46. Всем пациентам были показаны офтальмохирургические вмешательства: 96 чел. – факоэмульсификация возрастной катаракты; 9 чел. – антиглаукоматозные операции; 4 чел. – витреоретинальные вмешательства.

    23 пациента получали варфарин (21%). Среди них 19 чел. страдали нарушениями сердечного ритма (фибрилляции предсердий: постоянные и пароксизмальной формы), один пациент ранее перенес венозный тромбоз, у 3 пациентов были имплантированы протезы сердечных клапанов (у двух – биологические, у одного – механический).

    7 пациентов получали ксарелто или прадакса (6%). Все они страдали фибрилляцией предсердий: 5 чел. – постоянной формой, 2 пациента – пароксизмальной формой. 69 пациентов с ишемической болезнью сердца в качестве профилактики сердечно-сосудистых осложнений принимали препараты ацетилсалициловой кислоты: тромбо-АСС, кардиомагнил, аспирин-кардио (63%). Из их числа 38 чел. перенесли инфаркт миокарда, давностью от 6 мес. до 4,5 лет. 9 пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту в сочетании с другим антиагрегантом – клопидогрелем. У 3 пациентов имелся цирроз печени в стадии компенсации, 5 чел. (5%) страдали хроническим вирусным гепатитом «С» минимальной степени активности. У 2 пациентов амбулаторно была диагностирована идиопатическая тромбоцитопения.

    Предоперационный анализ показателей свертывающейся системы крови у пациентов, получающих варфарин, выявил наличие у 21 чел. повышенных значения МНО: в пределах от 2,5 до 3,4. (96%). 67 пациентов, принимавших аспиринсодержащие препараты, имели нормальные показатели свертываемости крови: ДК от 40 сек. до 1 мин. 50 сек.; ВСК – от 2 мин. до 3 мин. 55 сек. (97%). У 2 чел. из их числа был изолировано повышен показатель ДК (2 мин. 20 сек. и 3 мин. соответственно) при нормальных прочих показателях (ВСК, уровень тромбоцитов, ПТИ). У 9 пациентов имелась небольшая тромбоцитопения (153-171 тыс/мл) без отклонения от нормы других показателей свертывания крови. У 2 пациентов с идиопатической тромбоцитопенией уровень тромбоцитов составил 78 и 91 тыс. ЕД. Показатель ДК составил у них: 2 мин. 10 сек. и 2 мин. 30 сек., ВСК – 5 мин. 35 сек. и 4 мин. 50 сек., ПТИ – 71 и 84% соответственно. У 8 пациентов с патологией печени выявлено снижение ПТИ в пределах 59-66%.

    Для данной совокупности пациентов нами разработаны алгоритмы по предоперационной подготовке с учетом собственного клинического опыта.

    Результаты и обсуждение

    Согласно данным литературы, оперативное вмешательство без риска геморрагических осложнений у пациентов, входящих в группу риска, возможно при значениях МНО не более 2,0 [12,13,19]. По нашему опыту, чтобы предоперационно достичь этого уровня показателя, достаточно прекратить прием варфарина за 2 суток до вмешательства [7,11]. Как правило, на амбулаторном этапе варфарин не отменяют, из-за чего оперативное лечение вынужденно откладывается на 2-3 дня с целью нормализации системы свертывания крови. По нашему опыту, через 48 часов после прекращения приема варфарина, МНО снижается до необходимых значений [3,14]. У 23 пациентов, принимавших варфарин, через 2 дня после его отмены значения МНО составили 1,3-2,1. Поскольку офтальмологические операции малотравматичны, мы обычно рекомендуем возобновлять прием варфарина вечером после проведенной операции [15,16]. Ни в одном случае при данной тактике не произошло ни геморрагических, ни тромбоэмболических осложнений в период отмены препарата.

    Отмена приема препаратов ксарелто, прадакса за сутки до малотравматичной операции является также вполне достаточной для предотвращения геморрагических осложнений [5,6]. При подобной тактике у 7 пациентов (6 получали ксарелто и один пациент – прадакса) интра- и постоперационный периоды прошли без осложнений.

    При подготовке к операции пациентов, принимающих препараты аспиринового ряда (кардиомагнил, тромбо-асс, аспирин-кардио), необходимо помнить, что они необратимо ингибируют агрегацию тромбоцитов, т.е. данный эффект сохраняется в течение 7-10 дней даже после отмены препарата [1]. В связи с этим, не имеет смысла прекращать прием дезагреганта накануне операции [2,5,17]. Следует лишь обращать внимание на число тромбоцитов. Если оно составляет не менее 100 тыс/мл при нормальных показателях ДК, ВСК, то возможно выполнять операцию без отмены препарата. У всех 69 пациентов, принимающих аспирин и его аналоги, число тромбоцитов не снижалось менее 100 тыс., поэтому препарат им не отменялся. В результате все операции прошли запланировано, без геморрагических осложнений.

    У двух пациентов, страдающих идиопатической тромбоцитопенией, уровень тромбоцитов колебался от 78 до 91 тыс. При этом показатели ПТИ, ДК и ВСК были в пределах нормы. С целью профилактики интра- и постоперационных геморрагий, мы проводили 2-кратную внутривенную инфузию 2,0-4,0 р-ра этамзилата: вечером накануне операции, и утром, непосредственно перед оперативным вмешательством. В послеоперационном периоде мы переводим таких пациентов на пероральный прием препарата по 250 мг 3 раза в день [3]. Используя эту схему мы смогли избежать геморрагических осложнений у всех данных пациентов. Согласно высказываниям ряда авторов, число тромбоцитов не менее 50 тыс. в 1 мм3 обычно достаточно для адекватного обеспечения гемостаза, если содержание других факторов свертывания оказывается нормальным [17].

    Снижение синтетической функции печени, вследствие цирроза, перенесенных вирусных гепатитов, также может приводить к гипокоагуляции крови [2]. Косвенным признаком расстройств свертывающей системы крови является уровень ПТИ. Его нормальные значения составляют не менее 70%. У всех 5 пациентов с хроническим гепатитом «С» степень его активности была минимальной. У 3 пациентов, страдающих циррозом печени, имелась его компенсированная стадия, что соответствовало классу А цирроза по Чайлд-Пью. Уровень ПТИ колебался у них от 59 до 66%. Данным пациентам с целью профилактики геморрагий за день до проводимого вмешательства мы назначали пероральный двукратный прием викасола (15 мг * 2 раза в день). Учитывая малотравматичность операций, этого было достаточно для профилактики геморрагических осложнений.

    Таким образом, применение собственных подходов к профилактике геморрагических осложнений у пациентов группы повышенного риска позволило во всех случаях запланировано выполнить офтальмохирургические вмешательства, избежав данных нежелательных исходов.

    Выводы

    1. При предоперационном мониторинге пациентов, постоянно применяющих антикоагулянты, следует помнить, что безопасный уровень МНО у них не должен превышать 2,0.

    2. Предоперационная подготовка пациентов группы повышенного риска геморрагических осложнений при выполнении офтальмохирургических вмешательств заключается в отмене постоянно применяемых антикоагулянтов накануне операции: варфарина – за 2 суток, ксарелто, прадакса – накануне вечером и утром в день операции.

    3. У пациентов, получающих терапию дезагрегантами, при исходно нормальных показателях свертываемости крови (ДК, ВСК) не требуется их отмена перед операцией.

    4. У пациентов со снижением синтетической функции печени при низком уровне ПТИ, менее 70%, накануне операции с профилактической целью рекомендуем назначить викасол (15 мг * 2 р\д) и продолжить его прием в течение 3 дней после хирургического вмешательства.

    5. При тромбоцитопении легкой и средней степеней (не менее 78 тыс. ЕД) мы рекомендуем внутривенного введение 2,0-4,0 мл 12,5% раствора этамзилата накануне и в день операции, с последующим переходом на пероральный прием 250 мг * 3 р\д.

    6. Применение собственного опыта профилактики геморрагических осложнений в интра- и постоперационном периодах офтальмохирургических операций позволило избежать их развития у всех пациентов, входящих в группу повышенного риска.