Миопический фовеошизис. Краткий обзор литературы, клинический пример

    У пациентов с высокой осложненной близорукостью могут возникать серьезные проблемы как на периферии сетчатки, так и в центральных ее отделах. В центральных отделах сетчатки у 5-35% пациентов развивается миопический фовеошизис, как правило, при длине оси глаза более 26 мм [12].

    Это состояние сопровождается снижением остроты зрения и метаморфопсиями, но есть случаи и бессимптомного течения. Наиболее часто заболевание встречается у пациентов в возрасте старше 45 лет, но может развиваться и у более молодых пациентов [4]. Значительно чаще (87,5%) миопический фовеошизис развивается у женщин предположительно под влиянием гормональных факторов [6]. Имеет значение наследственность [9].

    Впервые эту патологию описал Phillips C. в 1958 г. Спустя 40 лет в 1999 г. Takano M. обозначил ее как фовеошизис. В 2002 г. группа исследователей во главе с Benhamou N. описали подробную клиническую картину макулярных поражений при высокой осложненной близорукости, в том числе миопический фовеошизис [2]. Отсутствие на тот период времени утонченных диагностических возможностей не позволяло провести адекватное лечение.

    Внедрение оптической когерентной томографии (ОКТ) и совершенствование технологий микроинвазивной витрэктомии обеспечили значительный прогресс в диагностике и лечении миопического фовеошизиса.

    С помощью ОКТ стала возможной и детальная оценка тех анатомических нарушений, которые развиваются в глазах с высокой осложненной близорукостью и особенно при формировании миопической стафиломы, это:

    • патологическое утолщение и уплотнение внутренней пограничной мембраны;

    • атрофия хориоидеи, которая приводит к недостатку кровоснабжения в сетчатке, что снижает адгезию ретинальных слоев;

    • атрофия ретинального пигментного эпителия, снижающая адгезию между ним и нейроретиной;

    • симптоматическая витреомакулярная адгезия, оказывающая выраженное тракционное влияние на сетчатку;

    • разрывы мембраны Бруха, способствующие миграции клеток ретинального пигментного эпителия и формированию эпиретинальных мембран [8].

    Глубокое и детальное изучение миопического фовеошизиса показало расслоение сетчатки на уровне нейроэпителия с формированием щелевидных полостей и характерных вертикальных перемычек [1, 6, 11]. Дальнейшие исследования позволили предположить, что пространство между разделенными слоями сетчатки заполнено интраретинальной жидкостью. Очень часто миопический фовеошизис сопровождается ламеллярным разрывом макулы, формированием эпимакулярного фиброза и витреоретинальными тракциями [3].

    В 2007 г. Panozzo G. et al., обследовав на ОКТ 125 пациентов с высокой осложненной близорукостью, обнаружили признаки эпиретинальной тракции почти у половины (46,4%) пациентов [6].

    Наиболее перспективной в лечении фовеошизиса, учитывающей все выявленные анатомические изменения в сетчатке, считается витреоретинальная хирургия [5]. Ключевым моментом витрэктомии при фовеошизисе является эпиретинальный мембранопилинг и пилинг ВПМ, которые позволяют снять тракционный фактор с сетчатки и тем самым нормализовать анатомическую структуру самой сетчатки. Кроме того, пилинг ВПМ достоверно полно устраняет оставшиеся после витрэктомии обрывки коллагеновых волокон и клеточные элементы стекловидного тела, снижая тем самым риск репролиферации. В качестве тампонирующей среды может быть использован газ или силиконовое масло. Ряд исследователей считают, что при определенных случаях (например, выраженная задняя миопическая стафилома) может быть использовано и эписклеральное макулярное пломбирование. Возможность использования в будущем интравитреальных инъекций для разжижения стекловидного тела или задней отслойки стекловидного тела, вероятно, раскроет новые возможности лечения миопического фовеошизиса [10].

    Четкие критерии и сроки операции дискутируются до настоящего времени. Panozzo G. et al. (2007), Muller B. et al. (2011) считают, что операция должна быть выполнена немедленно, если появились признаки снижения остроты зрения [6]. Другая группа исследователей, напротив, считает, что пациенты должны наблюдаться не менее 6-8 мес. после установления диагноза в надежде на спонтанную ремиссию [7].

    Несмотря на внушительные достижения витреоретинальной хирургии, лечение миопического фовеошизиса остается сложной проблемой.

    Нами представлен клинический случай использования современной диагностики и витреоретинальных технологий в лечении пациента с миопическим фовеошизисом.

    Пациент Д., 62 лет, поступил на хирургическое лечение с диагнозом миопического фовеошизиса, высокой осложненной близорукостью. Наблюдение пациента в течение нескольких месяцев не выявило тенденции к ремиссии заболевания.

    Острота зрения при поступлении составила 0,02, не корр. Средний сфероэквивалент клинической рефракции — 17,50 дптр, длина оси глаза — 28,34 мм, ВГД — 10,7 мм рт.ст. Проведена ОКТ на томографе SOCT Copernicus и B-scan 3 Mentor (Tecnar Ophthasonic).

    На ОКТ на фоне отечной сетчатки выявлено фовеолярное расслоение сетчатки в наружном плексиформном слое. Внутренний листок расслоенной сетчатки был значительно толще и имел более выраженную рефлексию по сравнению с внешним листком. На поверхности его отчетливо дифференцировался слой эпиретинальной ткани.

    Разрыва внутреннего слоя не отмечено. Между внутренним и внешним слоем расслоенной сетчатки дифференцировались сохранившиеся межслойные перемычки (мостики).

    Пациенту выполнено традиционное офтальмологическое обследование в динамике: до операции, при выписке, через 1, 3, 6 мес.

    В работе использованы микроскоп «MOLLER WEDEL Hi-R 900» с «EIBOS-200», хирургическая система «CONSTELLATION», цанговый пинцет «Grieshaber, Alcon», растворы Triamcinolone acetonide, Brilliant Blue G (Brilliant Peel, Fluoron, Германия), воздушно-газовая смесь (C3F8).

    Пациенту выполнена микроинвазивная трехпортовая витрэктомии 25G. Пилинг задней гиалоидной мембраны проведен с использованием Triamcinolone acetonide. Макулорексис выполнен с контрастированием внутренней пограничной мембраны эндовитреальным красителем Brilliant Blue G. Операция завершена тампонадой витреальной полости воздушно-газовой смесью.

    Рекомендовано на одни сутки положение тела лицом вниз.

    Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 4 сутки. При осмотре через 1 мес. на ОКТ зарегистрировано значительное уменьшение ретинального отека, сближение внутреннего и внешнего листков расслоенной сетчатки, частичное восстановление анатомического профиля фовеальной области и всей макулы. Острота зрения увеличилась с 0,02 до 0,1. Субъективно пациент отмечал снижение метаморфопсий и повышение остроты зрения. Осмотры в поздние сроки (3-6 мес.) показали отсутствие рецидива фовеошизиса. Состояние сетчатки по данным ОКТ оставалось стабильным.

    Выводы. Современные возможности диагностики и применение микроинвазивной витреоретинальной хирургии позволяют добиться положительных результатов в лечении миопического фовеошизиса.