Миорелаксанты центрального действия в офтальмоанестезиологии

    Актуальность

    Подвижность глазного яблока во время оперативного вмешательства является причиной технических сложностей для хирурга, которые приводят к осложнениям. Ограничение подвижности глазного яблока во время оперативного вмешательства с сохраненным сознанием и спонтанным дыханием остается нерешенным вопросом, стоящим перед врачами, работающими в офтальмологических операционных. До настоящего времени врачи не пришли к единому мнению относительно того, какие препараты и в каких сочетаниях использовать во время предоперационной подготовки для уменьшения подвижности глазного яблока [1, 3, 9].

    Цель

    Добиться уменьшения подвижности глазного яблока, чтобы свести к минимуму хирургические осложнения и сократить время оперативного вмешательства. Определить препараты и их комбинации, применяемые в предоперационной подготовке, для проведения безопасного оперативного вмешательства в амбулаторной офтальмологии. Свести к минимуму анестезиологические осложнения при офтальмологических операциях у пациентов с сохраненным сознанием и спонтанным дыханием. Достичь психоэмоционального и физического комфорта как для пациента, так и для медицинского персонала.

    Материал и методы

    В исследование включены 659 пациентов, которым проведена 1051 операция в амбулаторных условиях, из них 3 операции НГСЭ и установка клапана Ахмеда, 936 – ФЭК с ИОЛ и 112 – LASIK.

    Анестезиологическое обеспечение включало в себя следующее.

    1. Вечернюю и утреннюю премедикации, которые пациенты осуществляли самостоятельно в домашних условиях. Пациенты получали на руки препараты и памятку, в которой подробно расписано, какие таблетки и когда принимать. Вечерняя премедикация включала седативный препарат; утренняя – седативный, обезболивающий и антиконвульсант [1, 5, 6].

    2. Предоперационную подготовку в клинике, которая обеспечивалась комбинацией нижеперечисленных медикаментов: седанты или/и гипнотики + аналгетики или НПВС + препараты местного обезболивания. В качестве первых подойдут любые средние по силе препараты: феназепам, реланиум, дормикум и т. д. В качестве вторых вполне достаточно нестероидных противовоспалительных препаратов: кеторол, нимесулид и т. д. [3, 7, 8]. Местно инстиллировали алкаин и, при необходимости, мидриатик (неосинефрин, тропикамид или фринакап дуо) [1, 2, 3, 8, 9].

    3. Назначение миорелаксантов центрального действия за 60 минут до операции. Какой препарат назначался пациенту, и был это миорелаксант или плацебо, знал только анестезиолог – исследование было слепым рандомизированным плацебо контролируемым. В исследование были включены три центральных миорелаксанта с различными механизмами действия: баклофен (баклосан), толперизон (мидокалм) и тизанидин (сирдалуд) [4, 7, 10].

    После операции пациенты, медицинские сестры, хирурги и анестезиологи заполняли листы-опросники.

    Из исследования исключались пациенты, которым во время оперативного вмешательства или в составе предоперационной подготовки проводились регионарные методы обезболивания (субтеноновое, перибульбарное и т. д.).

    Результаты и обсуждение

    Продолжительность операций НГСЭ составляла от 20 до 40 (∆ 35) минут. Установка капана Ахмеда занимала от 30 до 80 (∆ 45) минут. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ продолжалась от 15 до 22 (∆ 18) минут и LASIK – от 15 до 20 (∆ 17) минут. Применение миорелаксантов центрального действия позволило сократить время операций в среднем на 4 минуты (табл. 1).

    Сокращение времени операции в большей степени выраженно в подгруппах пациентов, которым назначались баклосан и сирдалуд.

    Подвижность глазного яблока определялась в баллах (по 10-балльной шкале), где 10 баллов – неподвижный глаз.

    Уменьшение подвижности глазного яблока в основных группах по сравнению с контрольной составило в среднем 1,413 балла (табл. 2).

    Наименьшая подвижность глазного яблока зафиксирована в группах пациентов, которым назначались баклосан и сирдалуд.

    При заполнении опросных листов в постоперационном периоде наибольшую удовлетворенность обезболиванием и состоянием комфорта выразили пациенты, получавшие сирдалуд.

    Ни один пациент не предъявил жалоб на ощущение боли как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Всем выдавались рекомендации по постоперационному обезболиванию на случай появления болевого синдрома, однако ими не воспользовался ни один из пациентов.

    Выводы

    Применение миорелаксантов центрального действия в составе предоперационной подготовки пациентов, идущих на операции с сохраненным сознанием и спонтанным дыханием, целесообразно, т. к. позволяет уменьшить подвижность глазного яблока.

    Разработанная методика применения миорелаксантов центрального действия позволила добиться:

    • уменьшения подвижности глазного яблока;

    • снижения вероятности хирургических осложнений;

    • адекватной ноцицептивной и психоэмоциональной защиты во время нахождения в операционном блоке;

    • сокращения времени операции;

    • состояния комфорта как для пациентов, так и для медицинского персонала.

    Настоящая методика может быть рекомендована для применения как в амбулаторной, так и в стационарной офтальмологии.

    Сведения об авторах

    Вишневский Сергей Александрович, руководитель службы анестезиологии и реанимации, клиника «ОкоМед» Россия, 123458, г. Москва, ул. Таллинская, 26 E-mail: svishnevsky@mail.ru

    Коршунова Надежда Константиновна, к. м. н., генеральный директор E-mail: fpktree@gmail.com

    Кузнецов Тимофей Яковлевич, врач E-mail: kuztimyak@gmail.com

    Information about the authors

    Vishnevskiy Sergey Alexandrovich, Head of anesthesiology and reanimation service, "OkoMed" clinic, Russia, 123458, 26 Tallinskaya Str., Moscow E-mail: svishnevsky@mail.ru

    Korshunova Nadezhda Konstantinovna, MD, PhD, General Director E-mail: fpktree@gmail.com

    Kuznetsov Timofey Yakovlevich, doctor E-mail: kuztimyak@gmail.com