Модифицированный способ профилактики рубцевания дакриостомы после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии

    Актуальность

     «Митомицин-С» (ММС) известен как противоопухолевый препарат с антифибротическими свойствами, что позволяет применять его в дакриологии для профилактики избыточного рубцевания после дакриоциториностомии, которое является основной причиной рецидивов дакриоцистита [5]. Несмотря на то, что препарат используют в дакриохирургии на протяжении 20 лет, данные о его эффективности остаются противоречивыми [6]. Проведенное нами ранее исследование [2] показало, что методика аппликационного применения ММС, применяемая в настоящее время, недостаточно эффективна. Нами был разработан инъекционный способ введения ММС (патент RU № 2610557 от 13.01.2016 г.).

    Цель

    Целью настоящего исследования является изучение эффективности и безопасности модифицированного способа применения «Митомицина-С».

    Материал и методы

    В рамках проспективного моноцентрового рандомизированного исследования было обследовано 78 пациентов (80 случаев) с первичной обструкцией носослезного протока в возрасте от 30 до 75 лет (в среднем 62±9). Пациентам было проведено стандартное офтальмологическое и дакриологическое обследование [1].

    Всем пациентам была выполнена эндоскопическая эндоназальная дакриоциториностомия (ЭЭДЦР). Операцию выполняли по модифицированной методике P.J. Wormald [8], формируя дакриостому на уровне устья слезных канальцев. Далее рандомизированно были сформированы 2 группы пациентов. В основную группу – 40 пациентов (40 случаев), вошли пациенты, которым до этапа иссечения медиальной стенки слезного мешка проводили инъекции ММС по предложенному нами способу: по периметру костного «окна» в 6 точек слезного мешка при помощи шприца с изогнутой иглой вводили ММС в концентрации 0,2 мг/мл по 0,1 мл. Далее слезный мешок рассекали и удаляли медиальную стенку без формирования лоскута, а фрагмент слизистой оболочки полости носа резецировали до заднего края дакриостомы. Затем проводили инъекции ММС в той же концентрации и дозе в 6 точек слизистой оболочки полости носа вокруг сформированной дакриостомы. Общий объем вводимого препарата составил 1,2 мл. В группу сравнения вошли 38 пациентов (40 случаев), которым на заключительном этапе операции проводили аппликацию ММС на турунде по общепринятой методике (концентрация 0,2 мг/мл, экспозиция 3 минуты). Объем апплицируемого препарата также составил 1,2 мл. Пациентам обеих групп операцию заканчивали промыванием СОП и тампонадой области дакриостомы и среднего носового хода турундой.

    Для оценки морфологических изменений, протекающих в тканях после применения ММС, у 10 пациентов каждой группы (20 случаев) проводили биопсию слизистой оболочки полости носа и слезного мешка по описанной нами ранее методике [3]. Для изучения концентрации ММС в тканях у 10 пациентов каждой группы (20 случаев) проводили биопсию слизистой оболочки полости носа и слезного мешка до введения препарата (контрольный образец), сразу после применения препарата, через 30 минут после применения и через сутки после применения ММС. Непосредственно определение концентрации ММС проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии (ВЭЖХ-МС). Исследование выполняли на жидкостном хроматографе «Agilent 1260» («Agilent», США) с масс-спектрометрическим детектором «Maxis Impact» («Bruker», Германия). С целью изучения системной абсорбции ММС у 10 пациентов каждой группы (20 случаев) осуществляли забор крови при помощи вакуумной пробирки с этилдиаминтетрауксусной кислотой EDTA («MK РУСТЕК», Россия) по 3 мл из периферической вены. Всего у каждого пациента отбирали по 5 проб. Первый забор проводили до инъекции ММС (контрольный образец); второй – сразу после инъекции; третий – через 30 минут после инъекции; четвертый – через 1 час после инъекции; пятый – через 2 часа после инъекции. Образцы подготавливали к исследованию, после чего осуществляли количественное определение препарата методом ВЭЖХ-МС на высокоэффективном жидкостном хроматографе «Agilent 1260» («Agilent Technologies», США) с тандемным масс-селективным детектором «Agilent 6460» («Agilent Technologies», США).

    Мониторинг результатов хирургического лечения проводили в течение первого месяца еженедельно, в дальнейшем каждый 1-й, 2-й, 3-й, 6-й и 12-й месяц после операции. Во время заключительного осмотра учитывали жалобы на гнойное отделяемое, определяли выраженность слезотечения по шкале Munk, проводили тест с исчезновением красителя, вычисляли глубину слезного мениска при помощи оптической когерентной томографии, оценивали проходимость СОП при промывании, осматривали область дакриостомы при помощи эндоскопии полости носа. Использовали следующие критерии оценки результатов лечения: «выздоровление» и «улучшение» (положительные результаты), «рецидив» (отрицательный результат) [1].

    Статистическую обработку осуществляли при помощи комплекта программ «Microsoft Office 2013» и «SOFA Statistics. 1.4.4».

    Результаты

    При гистологическом исследовании было установлено, что процессы репарации, протекающие в тканях, были аналогичны у пациентов обеих групп, однако при инъекционном способе применения ММС на 14-е сутки после операции сохранялись незавершенные митозы в клетках, в то время как при аппликационном способе применения на 14-е сутки происходило формирование экстрацеллюлярного коллагенового матрикса. На 28-е сутки после операции у пациентов основной группы сохранялись клеточные инфильтраты смешанного характера (лейкоциты, макрофаги, фибробласты); у пациентов группы сравнения в клеточном составе преобладали фибробласты. На 60-е сутки после операции в препаратах обеих групп визуализировали стадию организации в виде формирования эластичной рубцовой ткани, состоящей из извитых и прерывистых коллагеновых волокон с примесью эластических волокон.

    При определении концентрации ММС в исходных образцах ткани было обнаружено, что непосредственно после инъекции концентрация препарата в основной группе составила 385±10 мкг/г; через 30 минут концентрация препарата снижалась до 123±19 мкг/г. У пациентов группы сравнения было обнаружено, что непосредственно после аппликации концентрация препарата составила 0,626±0,176 мкг/г, а через 30 минут концентрация препарата снижалась до 0,23±0,06 мкг/г. Через сутки после операции ни в одном образце ткани препарата обнаружено не было.

    При определении концентрации ММС в крови было установлено, что ни в одном из образцов крови препарат обнаружен не был (при чувствительности методики 0,1 нг/мл).

    Клинические результаты хирургического лечения представлены в таблице 1.

    У пациентов основной группы положительные результаты после операции наблюдали в 97,5% случаев, из них выздоровление – в 35 случаях (87,5%), улучшение – в 4 случаях (10,0%); отрицательные результаты (рецидив) – в 2,5% случаев. У пациентов группы сравнения положительные результаты наблюдали в 80,0% случаев, из них выздоровление – в 21 случае (52,5%), улучшение – в 11 случаях (27,5% случаев); отрицательные результаты (рецидив) – в 20,0% случаев.

    Несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию эффективности ММС, убедительных данных, доказывающих его клиническую значимость, получено не было [6]. В работе Ali M.J. и соавт. [4] in vitro на культуре клеток фибробластов слизистой оболочки полости носа было показано, что ММС в концентрации 0,2-0,4 мг/мл оказывает цитостатическое действие, концентрация 0,1 мг/мл и меньше не вызывает ультраструктурных изменений, а концентрация 0,5 мг/мл и более оказывает цитопатическое действие. В настоящем исследовании было доказано, что при аппликационном применении препарат не достигает необходимой антифибротической концентрации, и его содержание в тканях в 300 раз ниже искомой. Учитывая, что при повышении концентрации препарата возрастает риск развития не только местных, но и системных осложнений, возникает необходимость улучшать биодоступность препарата путем нового способа его доставки в ткани. При инъекционном способе применения концентрация ММС входит в диапазон антифибротической, в тканях происходит снижение образования коллагена путем торможения митоза фибробластов, что подтверждено настоящим гистологическим исследованием. Препарат не может оказывать системного действия, т. к. его концентрация в крови крайне низка и не была обнаружена при помощи современных высокочувствительных методик. При сравнительном анализе клинических результатов было показано, что эффективность проведенного хирургического лечения была выше у пациентов основной группы.

    Заключение

    Инъекционный способ применения ММС в слизистую оболочку полости носа и слезного мешка доказал свою клиническую эффективность и безопасность при применении на завершающем этапе ЭЭДЦР для профилактики избыточного рубцевания области сформированной дакриостомы. Проведенное химическое исследование показало, что в тканях области дакриостомы при применении разработанного нами способа удается достичь необходимую цитостатическую концентрацию, вследствие чего ослабляется коллагеногенез, что подтверждено гистологическим исследованием. Таким образом, предложенный способ может быть рекомендован к применению в клинической практике.