Мониторинг качества жизни пациентов с меланомой сосудистой оболочки глаза на момент постановки диагноза и через 12 месяцев после лечения

     В течение длительного времени критерий качества жизни (КЖ) человека рассматривался лишь в социальном аспекте.

    В 1948 г. ВОЗ формулирует принципиально новое определение здоровья как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствия болезни, после чего в медицине появляются понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» и попытки оценить этот важный и неоднозначный параметр. КЖ является интегральной характеристикой, осуществляющей физическое, социальное и психологическое функционирование пациента. Первыми пациентами, КЖ которых стало предметом изучения в медицине, стали онкологические больные [6, 8, 11, 13, 19, 20, 22].

    Пациенты с меланомой увеальной оболочки глаза (УМ) как наиболее часто встречаемой (почти 85%) первичной злокачественной внутриглазной опухолью представляют особое внимание для врачейофтальмологов. Медицинская и социальная значимость своевременно проводимой терапии определяется серьезным витальным прогнозом, утратой зрительных функций и в ряде случаев потерей глаза как органа [2, 3]. Система лечения УМ представлена двумя видами – органосохраняющими методами и ликвидационными. Доказано, что выбор органосохраняющих вариантов лечения предпочтительнее в плане лучшего витального прогноза, так как энуклеация не решает проблему неопластического процесса, не предотвращает развитие метастатической болезни и является серьезной моральной и физической травмой для пациента [1, 4, 5, 10, 24].

    На сегодняшний день известны результаты мониторинга КЖ больных УМ, полученные ведущими мировыми офтальмоонкологами [7, 12, 14-18, 23]. Основополагающим фактором, в зависимости от которого сформировывались группы сравнения, являлся вид проведенного лечения. Количество публикаций весьма ограничено, представленные данные неоднозначны и порой противоречивы. Целый ряд неосвещенных вопросов, а именно факторов влияния на КЖ возраста, пола, профессии, микросоциального статуса, в настоящее время продолжает оставаться открытым и может быть важным при планировании программ лечения и реабилитации пациентов с УМ.

    Ранее нами было изучено КЖ пациентов с УМ в отдаленном периоде наблюдения [9, 21].

    Цель

    Мониторинг КЖ пациентов с УМ различных возрастных категорий с учетом выбранного метода лечения в течение первого года наблюдения (на момент постановки диагноза и через 12 мес. после начала лечения).

    Материал и методы

    Исследуемую группу составили 123 чел. с первичной УМ в возрасте от 17 до 82 лет, обследованных и пролеченных на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России в период с 2013 по 2015 гг., из них 91 чел. – женщины (74%) и 32 чел. – мужчины (26%).

    Во всех случаях установлен монокулярный характер поражения. Диагноз меланомы сосудистой оболочки глаза базировался на данных проведенного стандартного офтальмологического обследования в сочетании с ультразвуковыми методами диагностики, флуоресцентной ангиографией и оптической когерентной томографией заднего отрезка глаза при необходимости. У больных, которым проведено удаление глаза, диагноз подтвержден морфологически.

    В исследование включены лица, у которых на момент анкетирования зафиксировано отсутствие признаков развития метастатической болезни.

    Исходя из поставленной цели исследования, все пациенты разделены на возрастные группы (табл. 1).

    В I группу (6 чел.) вошли пациенты в возрасте от 17 до 25 лет. Средний возраст на момент начала лечения составил 20,8±3,5 года. Во II группе 63 чел. в возрасте от 27 до 59 лет (средний возраст на момент начала лечения – 45,6±10,1 года). В III группу включены 54 больных в возрасте от 60 до 82 лет (средний возраст на момент начала лечения – 66±5,6 года).

    Кроме того, каждая из трех групп разделена на подгруппы в зависимости от вида проведенного лечения – органосохраняющего (лазерное лечение и брахитерапия) и ликвидационного (энуклеация).

    В качестве инструмента для оценки КЖ больных УМ использован опросник для онкологических больных общего типа 36-Item ShortForm Health Survey (SF-36), предложенный Бостонским институтом здоровья (36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал). Результаты исследования выражались в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал.

    Считалось, что чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель КЖ больных. Выделялись физический компонент здоровья (физическое функционирование (ФФ)), ролевое физическое функционирование (РФФ), интенсивность боли (ИБ), общее состояние здоровья (ОСЗ) и психологический компонент здоровья (жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ)). Анкетирование мы проводили дважды, на момент постановки диагноза и через 12 мес. после начала лечения.

    Помимо этого мы применяли опросник Visual Function Questionnaire-14 для проведения исследования зрительных функций пролеченного глаза и степени адаптации пациента к нарушению бинокулярного зрения.

    Для статистической обработки результатов использовался пакет программ SPSS Statistics 17.0. Обработка полученных данных проводилась с применением непараметрических методов (критерии Манна-Уитни, Уилкоксона). Статистически значимыми считались отличия при p≤0,05.

    В таблице 2 продемонстрированы результаты, полученные при обработке анкет-опросников КЖ (Ме; [25%; 75%]) всех пациентов с УМ, принявших участие в исследовании. Анализируя имеющиеся данные, можно утверждать, что усредненные значения показателей КЖ больных УМ оказались не хуже, чем аналогичные показатели у здоровых людей в популяции, принятые как 50±10 баллов.

    Нами определены статистически значимые отличия в изменении КЖ общей группы больных в течение первого года после лечения по следующим шкалам опросника: ОСЗ (р=0,015), ФФ (р=0,018), ЖА (р<0,001) и ПЗ (р<0,001). Полученные результаты могут свидетельствовать об улучшении как физического, так и психологического компонентов здоровья больного УМ к концу первого года наблюдения от момента начала лечения.

    В период с 2013 по 2015 гг. на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России пролечено 6 больных УМ (3 юноши и 3 девушки) в возрасте моложе 25 лет. Всем больным УМ молодого возраста проведено органосохраняющее лечение. Через 12 мес. после начала лечения по всем шкалам опросника лица молодого возраста отметили значительные улучшения уровня КЖ, что заключалось в полученных нами статистически значимых отличиях по шкалам ФФ (р=0,027), РФФ (р=0,039), ЖА (р=0,046) и ПЗ (р=0,026). Полученные результаты демонстрировали высокие адаптационные возможности больных УМ молодого возраста к своему физическому и эмоциональному состоянию, несмотря на наличие в анамнезе грозного онкологического заболевания с серьезным витальным прогнозом. Однако следует учитывать, что молодой возраст больных мог явиться определяющим фактором в степени адекватности восприятия тяжести своего заболевания.

     Сравнительный анализ КЖ больных II группы на момент постановки диагноза и через 12 мес. после начала лечения показал, что у пациентов, пролеченных с использованием брахитерапии (n=29), прослеживалась тенденция к улучшению уровня КЖ по всем шкалам опросника.

    Однако данные отличия в показателях КЖ на момент начала лечения и через 12 мес. статистически значимыми не явились (р>0,05).

    Статистически значимые отличия в динамике показателей КЖ нам удалось получить у лиц II группы после лазерного лечения (n=15) по шкалам ОСЗ (р=0,018), ФФ (р=0,06), РФФ (р=0,017), ЖА (р=0,005) и ПЗ (р=0,01).

    В то же время диаметрально противоположенные результаты получены при оценке КЖ больных II группы, перенесших удаление глаза (n=19), в отличие от лиц после органосохраняющего лечения. Через 1 год пациенты после удаления органа демонстрировали ухудшение КЖ по всем шкалам опросника, статистически значимые отличия получены по шкале РФФ (р=0,022).

    В III группе больных у пациентов после брахитерапии (n=23) так же, как и во II группе, через 12 мес. после начала лечения выявлена тенденция к улучшению КЖ по всем шкалам предлагаемого опросника.

    Получены статистически значимые отличия по шкалам ЖА (р=0,019) и ПЗ (р=0,014). Аналогичная ситуация в улучшении показателей КЖ прослежена у пациентов старшего возраста, пролеченных с использованием лазерных методик (n=16). Статистически значимые отличия определены по шкалам ОСЗ (р=0,045), СФ (р=0,03), ПЗ (р=0,006).

    Пациенты старшего возраста, перенесшие удаление глаза (n=15), указали на ухудшение своего КЖ через год после операции по шкалам ЖА, ПЗ, РЭФ, в то время как по шкалам ОСЗ и РФФ отметили некоторое улучшение уровня КЖ. Статистически значимых отличий в изменении КЖ у лиц старшего возраста после энуклеации в течение первого года наблюдения нами не получено (р>0,05).

    В целом при проведении мониторинга КЖ больных, глаза которых удалось сохранить с использованием органосохраняющих методов, без учета фактора возраста больного, мы выявили существенные улучшения уровня КЖ через год после начала лечения. Среди лиц после брахитерапии получены статистически значимые отличия по шкалам ОСЗ (р=0,006), ФФ (р=0,011), РФФ (р=0,022), ЖА (р=0,001) и ПЗ (р<0,001). Среди лиц после лазерного лечения статистически значимыми явились отличия по шкалам ОСЗ (р=0,002), ФФ (р=0,017), СФ (р=0,015), ЖА (р=0,004) и ПЗ (р<0,001). В группе больных после энуклеации без учета фактора возраста определены статистически значимые отличия по шкале ФФ (р=0,018). Уровень КЖ через год после удаления глаза по указанной шкале оказался достоверно ниже, в то время как по большинству остальных шкал опросника имело место некоторое улучшение показателей КЖ через год после энуклеации (p>0,05).

    При сравнении КЖ больных после брахитерапии и лазерного лечения через год после начала лечения во всей исследуемой группе больных УМ нами показано, что уровень КЖ у пациентов после лазерного лечения через 1 год после начала лечения явился выше по сравнению с таковыми же после брахитерапии. Определены статистически значимые отличия по шкалам РФФ (р=0,002) и ИБ (р=0,004). В случае оценки показателей КЖ среди пациентов после брахитерапии и энуклеации через 1 год после лечения выявлено, что уровень КЖ больных после энуклеации достоверно ниже уровня КЖ больных после брахитерапии. Статистически значимыми получены отличия по шкалам ОСЗ (р=0,035), РЭФ (р=0,014), ЖА (р=0,047) и ПЗ (р=0,018). Однако имела место обратная ситуация по шкале ИБ (р=0,048), у лиц после энуклеации по данной шкале показатели КЖ достоверно выше по сравнению с лицами после брахитерапии.

    Нам удалось определить влияние на КЖ исследуемых больных фактора пола пациента. Гендерное распределение оказалось следующим: в исследовании всего приняли участие 91 женщина (74%) и 32 мужчины (26%). Через 12 мес. от момента начала лечения все мужчины продемонстрировали статистически значимо лучший уровень КЖ по шкалам ФФ (р=0,001) и ИБ (р=0,025) по сравнению с женщинами. В группе брахитерапии определены статистически значимые отличия среди лиц мужского пола по сравнению с лицами женского пола по шкалам ФФ (р=0,003), РФФ (р=0,058), ИБ (р=0,021) и ЖА (р=0,051). Мужчины после брахитерапии продемонстрировали достоверно лучший уровень КЖ по сравнению с женщинами. В группах больных после лазерного лечения и энуклеации с учетом пола подобной ситуации не наблюдалось, статистически значимые отличия не определены (р>0,05).

    При проведении подробного анализа изменений в КЖ участвующих пациентов с УМ мы выяснили, что 20 пациентов (16,3%) были вынуждены поменять профессию в связи с наличием заболевания органа зрения и изменениями зрительных функций, а также с необходимостью придерживаться ряда рекомендаций, данных в послеоперационном периоде. Остальные 103 пациента (83,7%) продолжили свою профессиональную трудовую деятельность или на момент выявления внутриглазной опухоли и проведения лечения уже являлись пенсионерами. Уровень КЖ пациентов, вынужденных в связи с заболеванием изменить свою трудовую деятельность, достоверно ниже по шкалам РФФ и РЭФ, характеризующим степень влияния заболевания на повседневную деятельность и эмоциональное состояние.

    Определены статистически значимые отличия по шкалам РФФ и РЭФ (р=0,001 и р=0,03 соответственно). В общей группе пациентов с УМ 49 чел. (39,8%) имели высшее образование, 74 – среднее (60,2%). С учетом фактора уровня образования больного статистически значимых отличий не получено (р>0,05). Имела место тенденция в улучшении КЖ лиц с высшим образованием.

    Анатомические и функциональные изменения глазного яблока, наступившие непосредственно из-за факта наличия агрессивно развивающегося опухолевого процесса, а также в результате проведенного лечения, провоцировали неизбежное ухудшение зрительных функций в большинстве клинических случаев. Поэтому мы посчитали необходимым учитывать изменения остроты зрения пролеченного глаза, представленные втабл. 3, а также включить данный критерий при комплексной оценке КЖ наших пациентов.

    Нами изучены зрительные функции пролеченного глаза в случае органосохраняющего лечения и степень адаптации пациента к изменению качества бинокулярного зрения в зависимости от факторов типа лечения и возраста с использованием опросника Visual Function Questionnaire-14. Полученные результаты представлены в табл. 4.

    На основании данных, продемонстрированных в табл. 4, мы можем говорить о том, что основным фактором, влияющим на КЖ пациента с учетом состояния зрительных функций, явился тип проведенного лечения. Нами получены статистически значимые отличия во II и III возрастных группах при оценке состояния зрения больного глаза в зависимости от проведенного лечения. Функциональные возможности больного глаза в случае лазерного лечения достоверно выше, чем в случае проведения брахитерапии (р=0,013 и р=0,041 для II и III групп соответственно). Статистически значимых отличий в степени изменения бинокулярного зрения в зависимости от типа лечения у пациентов I и II групп не определено, в то время как в III группе выявлен достоверно лучший результат у пациентов после органосохраняющего лечения по сравнению с больными после энуклеации (р=0,035), что может свидетельствовать об ухудшении компенсаторных и адаптационных возможностей органа зрения у пациентов старшего возраста.

    Таким образом, полученные результаты собственного исследования КЖ пациентов с УМ в течение первого года после лечения, осуществленного на большом клиническом материале, продемонстрировали преимущества органосохраняющих методик по сравнению с энуклеацией с позиции степени влияния заболевания на КЖ пациента с УМ и субъективной оценки больным своего состояния. Комплексный анализ данных позволяет нам говорить, что на данном этапе наблюдения первоочередным фактором, определяющим изменения КЖ пациента, явился тип проведенного лечения. В то время как в отдаленном периоде наблюдения (через 3 года и более после начала лечения) нами было показано отсутствие статистически достоверного влияния на уровень КЖ фактора выбора органосохраняющего или ликвидационного метода, за исключением пациентов старшей возрастной группы [9, 21].

    Выводы

    1. В общей группе больных усредненные значения показателей КЖ не хуже, чем аналогичные показатели у здоровых людей в популяции.

    2. Показано, что основополагающим фактором, влияющим на уровень КЖ пациента с УМ через 12 мес. после начала лечения, явился выбор метода лечения. Получены статистически значимые отличия при сравнении ответов пациентов после лазерного, лучевого и ликвидационного лечения. Уровень КЖ лиц после лазерного лечения достоверно выше по сравнению с уровнем КЖ пациентов после брахитерапии по шкалам РФФ (р=0,002) и ИБ (р=0,004). По шкалам ОСЗ (р=0,038), РЭФ (р=0,014), ЖА (р=0,047), ПЗ (р=0,018) пациенты после брахитерапии оценили свой уровень КЖ достоверно выше по сравнению с пациентами, перенесшими удаление глаза.

    3. Через 12 мес. после начала лечения показатели КЖ пациентов с УМ в общей группе и группе органосохраняющего лечения достоверно выше по сравнению с показателями при первичном анкетировании на момент постановки диагноза. Получены статистически значимые отличия в общей группе больных по шкалам ОСЗ (р=0,015), ФФ (р=0,018), ЖА (р<0,001) и ПЗ (р<0,001); среди лиц после брахитерапии – по шкалам ОСЗ (р=0,006), ФФ (р=0,011), РФФ (р=0,022), ЖА (р=0,001); среди лиц после лазерного лечения – по шкалам ОСЗ (р=0,022), ФФ (р=0,017), СФ (р=0,015), ЖА (р=0,004), ПЗ (р<0,001).

    4. Среди пациентов после энуклеации имела место обратная ситуация, статистически значимое ухудшение КЖ через год после начала лечения определено по шкале ФФ (р=0,018).

    5. Определена степень влияния фактора пола пациента. Уровень КЖ лиц мужского пола в общей группе больных УМ достоверно выше уровня КЖ лиц женского пола по шкалам ФФ (р=0,001) и ИБ (р=0,025).

    6. С точки зрения зрительного восприятия выявлена статистически значимая разница в субъективной оценке остроты зрения больного глаза у лиц после лазерного и лучевого лечения (р=0,013 и р=0,041 во II и III группах). Статистически значимых отличий в степени изменения бинокулярного зрения в зависимости от типа лечения у пациентов I и II групп не определено, в то время как в III группе выявлен достоверно лучший результат у пациентов после органосохраняющего лечения по сравнению с больными после энуклеации (р=0,035).

    

    Поступила 29.12.2015

    

    Сведения об авторах:

    Саакян Светлана Владимировна, докт. мед. наук, профессор, начальник отдела офтальмоонкологии и радиологии;

    Амирян Ануш Гамлетовна, канд. мед. наук, ведущ. научн. сотрудник отдела офтальмоонкологии и радиологии;

    Миронова Ирина Сергеевна, очный аспирант отдела офтальмоонкологии и радиологии

    ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России