Морфоанатомические параметры передней камеры глаза при различных видах фиксации интраокулярной линзы у пациентов с силиконовой тампонадой витреальной полости

    Актуальность

    На сегодняшний день операцией выбора при регматогенной отслойке сетчатки (РОС) является субтотальная витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ) [1]. Влияние афакии на течение патологического процесса витреальной полости, особенно при РОС, на сегодняшний день изучено недостаточно [2]. При сочетанной патологии важным моментом является нивелирование изменений иридохрусталикового аппарата [3]. Проведение оперативного лечения пациентов с сочетанной патологией в условиях афакии и РОС может провоцировать ряд сложностей и особенностей течения в послеоперационном периоде [4]. Комплексная оценка анатомических особенностей строения переднего и заднего сегментов глазного яблока при наличии РОС позволяет избежать развития неблагоприятного исхода при проведении операции [5].

    В условиях афакии и отсутствия естественного барьера между передней и задней камерой существует высокий риск миграции СМ в переднюю камеру [6]. Данное осложнение незамедлительно ведет к снижению зрения пациента и осложнениям, связанным с изменением морфологии роговицы. Также ослабевает и само тампонирующее свойство силикона [7] ввиду уменьшения его количества в витреальной полости, что может вызывать рецидивы отслоек [8]. Таким образом, существует необходимость создания барьера между передней и задней камерой [9]. Одним из решений данной проблемы стало использование интраокулярных линз (ИОЛ).

    При отсутствии возможности внутрикапсульной фиксации линзы, хирурги прибегают к другим методам формирования барьера [10], таким как: применение переднекамерных линз, зрачковых линз, подшивание линзы к радужке, а также транссклеральной фиксации [11].

    Наиболее физиологичным методом, по мнению многих авторов, является транссклеральная шовная фиксация заднекамерных ИОЛ [12]. Данная техника — одна из самых сложно выполнимых, что требует высокой квалификации хирурга [13]. При правильном соблюдении хирургической техники и центрации ИОЛ миграции СМ в переднюю камеру не происходит, однако существует риск торсионного смещения ИОЛ при несоблюдении симметрии транссклеральных швов [14]. К типичным осложнениям данной методики в раннем послеоперационном периоде можно отнести повышение внутриглазного давления (ВГД), отек роговицы, купируемый инстилляционным режимом. Сохранение диафрагмальных свойств радужки является необходимым фактором для осмотра глазного дна пациентов с витреальной патологией [15], что подчеркивает преимущества метода.

    Данная методика позволяется фиксировать почти любую модель заднекамерной линзы.

    На данный момент в современной литературе отсутствует общая картина изменения морфофункциональных и структурных показателей глазного яблока при РОС и силиконовой тампонаде витреальной полости с различными методами коррекции дефекта иридохрусталикового барьера.

    Цель

    Оценить анатомические изменения передней камеры у пациентов с различными видами интраокулярной коррекции дефекта капсулосвязочного аппарата в условиях тампонады витреальной полости СМ.

    Материал и методы

    Всем пациентам (n=74) было выполнено оперативное лечение РОС с тампонадой витреальной полости

    СМ, распределение по 4 группам проводилось по принципу выбранной методики коррекции иридохрусталикового барьера:

    • 1-я группа (n=13) — пациенты с РОС, ранее прооперированные по поводу осложненной катаракты с имплантацией переднекамерной ИОЛ;

    • 2-я группа (n=12) — пациенты с РОС, одномоментно прооперированные с имплантацией и транссклеральной фиксацией заднекамерной ИОЛ;

    • 3-я группа (n=7) — пациенты с РОС и афакией;

    • 4-я группа (n=42) — пациенты с РОС и артифакией.

    Анализ морфологических параметров, а именно угла передней камеры (УПК) и глубины передней камеры (ГПК) глаза производили при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) с использованием переднекамерной линзы на 30-е сутки послеоперационного периода во всех группах. Для детального исследования изменения показателей со стороны передней камеры акцент был сделан на такие сектора, как верхний (superior — S), темпоральный (temporal — T), нижний (inferior — I) и назальный (nasalis — N). Для более детального изучения каждый показатель определялся в меридиане, который соответствует равномерному распределению относительно анатомической оси глаза от 1 до 12 по типу циферблата, включающие S — 11, 12, 1 час, T — 2, 3, 4 часа, I — 5, 6, 7 часов, N — 8, 9, 10 часов.

    Результаты

    При исследовании ВГД (рис.) на 1-е сутки после операции выявлено, что данный показатель у пациентов 1-й группы составил 24,3±4,1 мм рт.ст., у пациентов 2-й группы — 25,2±3,4 мм рт.ст., у пациентов 3-й группы — 17,2±3,8 мм рт.ст. При этом у пациентов 1-й группы ВГД в 68% было более 28 мм рт.ст.

    После проведения оперативного лечения у пациентов 1-й и 2-й групп выявлено статистически достоверное повышение ВГД в сравнении с данными пациентами 3-й группы. Подобная разница исследуемого показателя основывается на частичном блоке сообщения между передней и задней камерами глаза на фоне положения ИОЛ. Наиболее значимым является изменение показателя ВГД у пациентов 2-й группы. В большинстве случаев наблюдалось кратковременное повышение ВГД как следствие раздражения цилиарного тела при транссклеральной фиксации ИОЛ.

    При исследовании ВГД на 7-е сутки после операции выявлено, что данный показатель у пациентов 1-й группы составил 27,3±5,2 мм рт.ст., у пациентов 2-й группы — 19,2±4,9 мм рт.ст., у пациентов 3-й группы — 28,1±3,4 мм рт.ст. На 7-е сутки после оперативного лечения выявлено повышение ВГД у пациентов 3-й группы в сравнении с данными пациентов 2-й и 4-й групп (p=0,041 и p=0,038 соответственно). Подобная тенденция выявляется у пациентов 1-й группы. Повышение ВГД на 7-е сутки после оперативного лечения является наиболее информативным. У пациентов с афакией (3-я группа) выявлен частичный зрачковый блок с закрытием иридотомии силиконовым пузырем, что потребовало включения гипотензивной терапии в общую схему лечения. Подобная тенденция и у пациентов при использовании переднекамерной ИОЛ (1-я группа) обусловлена дислокацией радужной оболочки в сторону ИОЛ, что также привело к необходимости включения в схему терапии гипотензивных препаратов.

    На 30-е сутки после оперативного лечения у пациентов 1-й и 3-й групп была продолжена гипотензивная терапия в 47 и 60% соответственно. В 13% случаях у пациентов 1-й группы и 11% случаях у пациентов 3-й группы была дополнительно проведена лазерная иридотомия, которая позволила скомпенсировать ВГД. Лазерная иридотомия была проведена в нижней половине радужной оболочки для повышения эвакуации внутриглазной жидкости. На 30-е сутки ВГД у пациентов 1-й группы составило 22,4±6,8 мм рт.ст., у пациентов 2-й группы — 18,1±2,9 мм рт.ст., у пациентов 3-й группы — 21,6±4,4 мм рт.ст., у пациентов 4-й группы (группа контроля) — 16,9±2,6 мм рт.ст. Обратная динамика выявлена у пациентов 2-й группы. При использовании транссклеральной фиксации, начиная с 7-х суток, выявлена стабилизация ВГД, без использования гипотензивной терапии.

    Данный показатель на 30-е сутки соответствовал ВГД в группе контроля.

    Изменение ВГД на протяжении наблюдения в послеоперационном периоде в группах обусловлено разными патогенетическими механизмами, в частности, у пациентов 1-й и 3-й групп — зрачковым блоком, а у пациентов 2-й группы — раздражением цилиарного тела.

    В раннем послеоперационном периоде со стороны переднего отрезка глаза были выявлены некоторые отличительные особенности, обусловленные выбранной хирургической тактикой лечения, а именно методом коррекции дефекта капсулосвязочного аппарата (КСА).

    Анализ параметров УПК на 30-е сутки после оперативного лечения демонстрирует изменения данного показателя в зависимости от КСА (табл. 1). Выявлено достоверное снижение показателей УПК 11(S), УПК 12(S), УПК 1(S), у пациентов 3-й группы в сравнении с аналогичными данными пациентов 4-й и 2-й групп: УПК 11(S) меньше на 7,16° (p=0,042) и 6,97° (p=0,048), УПК 12(S) — на 6,31° (p=0,044) и 8,99° (p=0,026), УПК 1(S) — на 8,22° (p=0,028) и 8,04° (p=0,034) соответственно.

    При исследовании УПК в темпоральном секторе выявлено достоверное снижение показателей УПК у пациентов 3-й группы относительно данных показателей 2-й и 4-й групп: УПК 2(T) в 3-й группе меньше относительно показателей 2-й группы на 8,11° (p=0,034), УПК 3(T) — на 8,73° (p=0,03) относительно показателей 4-й группы.

    При исследовании УПК в назальном секторе выявлено достоверное снижение показателей УПК у пациентов 3-й группы относительно данных показателей 2-й и 4-й групп: УПК 10(N) в 3-й группе меньше относительно показателей 2-й группы на 7,08° (p=0,038), УПК 8(N) на 6,77° (p=0,046) относительно показателей 4-й группы.

    При исследовании особенностей изменения УПК в разных группах выявляется тенденция изменения данного показателя при использовании переднекамерной ИОЛ относительно группы контроля, в частности, данный параметр достоверно ниже в темпоральном секторе: УПК 3(T) в 1-й группе меньше относительно показателей 4-й группы на 7,73° (p=0,036). Подобная тенденция в данном секторе выявлена у пациентов с афакией: УПК 3(T) в 3-й группе меньше относительно показателей 4-й группы на 8,73° (p=0,028).

    При исследовании УПК в темпоральном секторе выявлено достоверное снижение показателей УПК у пациентов 3-й группы относительно данных показателей 2-й и 4-й групп: УПК 2(T) в 3-й группе меньше относительно показателей 2-й группы на 8,11° (p=0,034), УПК 3(T) на 8,73° (p=0,03) относительно показателей 4-й группы.

    При исследовании особенностей изменения УПК в разных группах выявляется тенденция изменения данного показателя при использовании переднекамерной ИОЛ относительно группы контроля, в частности, данный параметр достоверно ниже в темпоральном секторе: УПК 3(T) в 1-й группе меньше относительно показателей 4-й группы на 7,73° (p=0,036). Подобная тенденция в данном секторе выявлена у пациентов с афакией: УПК 3(T) в 3-й группе меньше относительно показателей 4-й группы на 8,73° (p=0,028).

    Тенденция к уменьшению УПК в секторах S, N у пациентов 1-й группы определяется особенностями расположения ИОЛ. Показатели УПК пациентов 2-й группы в секторах S, I, N максимально приближены к аналогичным показателям группы контроля (4-й группа), на основании чего можно сделать вывод о максимальном физиологичном расположении ИОЛ.

    Анализ параметров ГПК на 30-е сутки после оперативного лечения демонстрирует изменения данного показателя в зависимости от КСА (табл. 2). Важным моментом является то, что данный показатель измерялся на расстоянии 2 мм от точки УПК глаза. Таким образом, параметр ГПК характеризует не только положение радужной оболочки относительно роговицы, но и косвенно отражает положение ИОЛ. Выявлено достоверное снижение показателей глубины передней камеры в верхнем секторе ГПК 11(S), ГПК 12(S), ГПК 1(S), у пациентов 1-й группы в сравнении с аналогичными данными пациентов 2-й и 4-й групп: ГПК 11(S) меньше на 0,97 мм (p=0,027) и 1,16 мм (p=0,031), ГПК 12(S) — на 0,8 мм (p=0,03) и 0,66 мм (p=0,036), ГПК 1(S) — на 1,13 мм (p=0,019) и 0,69 мм (p=0,029) соответственно.

    При исследовании передней камеры в темпоральном секторе выявлено достоверное снижение показателей ГПК у пациентов 1-й группы относительно данных показателей 2-й группы: ГПК 2(T) в 1-й группе меньше на 0,87 мм (p=0,031). Достоверное снижение показателей выявлено у пациентов 3-й группы: ГПК 3(T) на 1,3 мм (p=0,015) меньше относительно показателей 4-й группы в том же меридиане.

    При исследовании ГПК в назальном секторе выявлено достоверное снижение показателей ГПК у пациентов 1-й и 3-й групп относительно данных показателей 4-й группы: ГПК 8(N) в 1-й группе меньше относительно показателей 4-й группы на 1,19 мм (p=0,018), ГПК 8(N) у пациентов 3-й группы — на 1,42 мм (p=0,012), ГПК 10(N) у пациентов 3-й группы на 1,18 мм (p=0,019) меньше относительно показателей 4-й группы.

    При исследовании ГПК в нижнем секторе выявлено достоверное снижение показателей ГПК у пациентов 1-й группы относительно данных показателей 4-й группы: ГПК 5(I) в 1-й группе меньше относительно показателей 4-й группы на 1,25 мм (p=0,016). При общем анализе динамики показатели ГПК в зависимости от коррекции дефекта КСА выявляются общие тенденции, характеризующие каждую группу. В частности, у пациентов с использованием переднекамерной ИОЛ (1-я группа) выявляется снижения данного параметра в секторе S, относительно показателей группы контроля (4-я группа) и группы с использованием транссклеральной фиксацией ИОЛ (3-я группа).

    При использовании переднекамерной ИОЛ наблюдается изменение положения радужной оболочки за счет давления силиконового пузыря со стороны витреальной полости.

    Обсужд

Таблица 2 Глубина передней камеры у пациентов всех групп по 12 меридианам, мм
Table 2 Depth of the anterior chamber in patients of all groups along 12 meridians, mm

ение

    При исследовании ВГД на 1-е сутки после оперативного лечения у пациентов с переднекамерными ИОЛ в 68% давление было более 28 мм рт.ст. Увеличение данного показателя в группах с сформированным барьером между передней и задней камерами глаза в виде ИОЛ относительно группы пациентов с афакией объясняется частичным блоком сообщения между камерами глаза на фоне положения ИОЛ. В группе с транссклеральной фиксацией наблюдалось кратковременное повышение ВГД ввиду раздражения цилиарного тела при выполнении оперативного лечения. Подобная тенденция всплеска ВГД на 1–3-и сутки после транссклеральной фиксации ИОЛ наблюдается в работе 2019 г. A. Belkin и соавт. [13]. На 7-е сутки послеоперационного периода выявлено снижение ВГД у пациентов с транссклеральной фиксацией и повышение данного показателя у группы пациентов с переднекамерными линзами и афакией на 3,0 и 10,9 мм рт.ст. соответственно. Повышение ВГД на 7-е сутки является наиболее информативным.

    Данная тенденция у пациентов с афакией наблюдается вследствие закрытия иридотомии силиконовым пузырем, что подтверждается работами M.A. Reddy и соавт. [9]. В своем исследовании авторы сообщают о закрытии иридотомий у пациентов с афакией и силиконовой тампонадой, а также необходимости проведения повторных иридомий, которые впоследствии также перестают выполнять свою функцию. Обратная тенденция к снижению ВГД наблюдается у пациентов с транссклеральной фиксацией ИОЛ. На 30-е сутки после оперативного лечения у пациентов с переднекамерными линзами и афакией для компенсации ВГД была проведена лазерная иридотомия в 13 и 11% случаев соответственно. В группе пациентов с транссклеральной фиксацией показатель ВГД соответствовал группе с артифакией. Таким образом изменение ВГД в послеоперационном периоде у всех групп вызвано разными патогенетическими механизмами, в частности у пациентов с переднекамерными линзами и афакией — зрачковым блоком, у пациентов с транссклеральной фиксацией — раздражением цилиарного тела.

    В нашем исследовании в раннем послеоперационном периоде при проведении диагностики анатомических параметров переднего отдела глаза при РОС на фоне силиконовой тампонады выявлены отличительные особенности, обусловленные выбранным методом коррекции дефекта КСА. В частности, выявлено достоверное снижение показателей УПК 11(S), УПК 12(S), УПК 1(S) у пациентов с афакией в отличие от пациентов с переднекамерными и транссклерально фиксированными ИОЛ.

    Данные изменения варьируются от 6,31° до 8,99° в зависимости от исследуемого сектора. Подобная тенденция наблюдается у пациентов с переднекамерными ИОЛ относительно группы пациентов с артифакией. В частности, данный параметр достоверно ниже в темпоральном секторе, УПК 3(T) в группе пациентов с переднекамерными ИОЛ меньше относительно показателей группы пациентов с артифакией на 7,73° (p=0,036).

    Достоверное снижение показателей ГПК у пациентов с переднекамерными линзами относительно пациентов с транссклеральной фиксацией и артифакией выявлено в верхнем секторе от 0,6 до 1,16 мм соответственно.

    Снижение показателей ГПК в темпоральном секторе наблюдается у пациентов с афакией относительно пациентов с артифакией. Также выявляется достоверное снижение данного параметра в назальном секторе у пациентов с переднекамерными линзами и афакией относительно артифакичных пациентов.

    Заключение

    В условиях силиконовой тампонады витреальной полости методика транссклеральной фиксации ИОЛ обеспечивает наиболее физиологичные показатели УПК, сопоставимые с одноформатными показателями пациентов с артифакией.

    Информация об авторах

    Григорий Олегович Карпов, к.м.н., врач-офтальмолог, karpov_go@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3231-8593

    Ринат Рустамович Файзрахманов, профессор, д.м.н., заведующий Центром офтальмологии, rinatrf@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4341-3572

    Эдуард Дмитриевич Босов, к.м.н., врач-офтальмолог, bosov007@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-9816-1763

    Information about the authors

    Grigorii O. Karpov, PhD in Medicine, Ophthalmologist, karpov_go@mail. ru, https://orcid.org/0000-0003-3231-8593

    Rinat R. Fayzrakhmanov, Professor, Doctor of Sciences in Medicine, Head of the Ophthalmology Center, rinatrf@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4341-3572

    Eduard D. Bosov, PhD in Medicine, Ophthalmologist, bosov007@gmail. com, https://orcid.org/0000-0002-9816-1763

    Вклад авторов в работу:

    Г.О. Карпов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Р.Р. Файзрахманов: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Э.Д. Босов: статистическая обработка данных, написание текста.

    Authors’ contribution:

    G.O. Karpov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing.

    R.R. Fayzrakhmanov: editing, final approval of the version to be published.

    E.D. Bosov: statistical data processing, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 02.04.2024

    Переработана: 20.08.2024

    Принята к печати: 17.03.2025

    Originally received: 02.04.2024

    Final revision:: 20.08.2024

    Accepted: 17.03.2025