Морфофункциональные исходы при несоблюдении режима антиангиогенной терапии при неоваскулярной форме возрастной макулярной дегенерации у пациентов с низким функциональным статусом

    

    Введение

    Основой развития неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации (нВМД) является патологическая хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), при которой новообразованные сосуды прорастают из сосудистой оболочки сквозь мембрану Бруха в пространство под пигментным эпителием и нейросенсорной сетчаткой, просачивание из сосудов приводит к скоплению субретинальной жидкости, кровоизлияниям и развитию фиброзных изменений в позднем периоде заболевания.

    Анти-VEGF (vascular endothelial growth factor) терапия является «золотым» стандартом лечения данной патологии. Несмотря на проводимую терапию, заболевание может прогрессировать, приводя у некоторых пациентов к снижению остроты зрения и формированию необратимых структурных изменений макулы. Проведение антиангиогенной терапии сопряжено с рядом трудностей, так как режим введения препарата требует от пациента строгого соблюдения интервала между инъекциями, что не всегда возможно для лиц пожилого возраста с сопутствующими хроническими заболеваниями. Определенные сложности создают ограничения в оказании медицинской помощи в периоды эпидемической настороженности по поводу новой коронавирусной инфекции [1]. В связи с тем, что интравитреальная инъекция является инвазивной процедурой, существует риск развития повреждения хрусталика, эндофтальмита и офтальмогипертензии. Таким образом, целесообразность проведения антиангиогенной терапии определяется соотношением риск – польза – экономическая эффективность.

    По данным литературы, исходная острота зрения является ключевым предиктором функционального результата нВМД [2], поэтому пациенты с низкой остротой зрения являются наименее перспективными кандидатами на проведение антиангиогенной терапии. В нашем исследовании мы попытались изучить вопрос о применении анти-VEGF терапии у пациентов с неблагоприятным функциональным прогнозом в условиях реальной клинической практики.

    Цель

    Изучить морфофункциональные исходы у пациентов с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации (нВМД) и низким функциональным статусом при отсутствии лечения и в условиях несоблюдения режима антиангиогенной терапии.

    Материал и методы

    В исследование было включено 28 человек с активной нВМД и максимально корригируемой остротой зрения (МКОЗ) менее 0,1. Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу (13 человек) вошли пациенты, получающие антиангиогенную терапию, во вторую группу (15 человек) были включены пациенты, не получавшие какого-либо лечения, находящиеся только под наблюдением. Перед началом лечения, а также при каждом контрольном осмотре было выполнено стандартное офтальмологическое обследование, оптическая когерентная томография (ОКТ), проведена визометрия по таблице ETDRS (Еarly Treatment of Diabetic Retinopathy Study). ОКТ-снимки были получены на томографе RTVue-100 (Optovue, США) с использованием протокола ММ6, который позволяет получить оптические срезы сетчатки длиной 6 мм по 12 меридианам. При оценке снимков анализировали центральную толщину сетчатки (ЦТС) и морфологические изменения в центре макулы, включая субретинальный фиброз (СРФ), атрофию ПЭС, разрыв ПЭС, интраретинальную жидкость (ИРЖ), субретинальную жидкость (СРЖ) и гигантские кисты нейросенсорной сетчатки (НСС).

    Результаты

    В первой группе пациентов, получающих антиангиогенную терапию, средний возраст составил 79,3 ± 8,2 лет, период наблюдения 38,9 ± 27,5 месяцев. За это время было выполнено 7,6 ± 4,3 инъекций. Медианное значение исходной МКОЗ составило 0,08 (95 % ДИ 0,05–0,08) и к концу периода наблюдения изменилось статистически незначимо (р = 0,16) до 0,03 (95 % ДИ 0,01–0,08). Исходное медианное значение ЦТС до и после терапии составило 418,0 мкм (95 % ДИ 385,9–500,5) и 318,0 мкм (95 % ДИ 272,3–493,5) соответственно, что оказалось статистически значимым (р = 0,03).

    Во второй группе пациентов без лечения средний возраст составил 79,6 ± 7,8 лет, период наблюдения 31,7 ± 28,6 месяцев. Показатель МКОЗ изменился статистически незначимо (р = 1,0) и составил 0,02 (95 % ДИ 0,02–0,045) в начале и конце периода наблюдения. Изменения ЦТС также оказались статистически незначимыми (р = 0,2) и составили 306,0 мкм (95 % ДИ 240,5–448,5) в начале наблюдения, 342,0 мкм (95 % ДИ 320,5–450,5) по окончанию наблюдения. При анализе ОКТ-снимков в обеих группах определялись неблагоприятные морфологические изменения в макуле в виде атрофии ПЭС, СРФ, разрыва ПЭС, гигантских кист НСС, наличия СРЖ и ИРЖ, которые сохранились к концу периода наблюдения без статистически значимых изменений частоты встречаемости (p < 0,05).

    Обсуждение

    В ходе исследования было выполнено сравнение пациентов с одинаковым анатомо-функциональным статусом получавших антиангиогенную терапию в условиях несоблюдения режима инъекций и не получавших лечение по независящим от врача причинам.

    Мы показали, что антиангиогенная терапия может быть остановлена без существенных функциональных потерь в случае неадекватного режима ее проведения у пациентов с низкой остротой зрения и выраженными анатомическими изменениями в макуле. Среди таких изменений наиболее часто встречался субретинальный фиброз и атрофия ПЭС, в более редких случаях – гигантские кисты НСС и разрывы ПЭС. Низкий анатомо-функциональный статус сохранился в обеих группах к концу наблюдения независимо от лечения, что позволяет сделать вывод о нецелесообразности применения анти-VEGF терапии у пациентов с необратимыми морфологическими изменениями макулы и низкой остротой зрения.

    Изучая структурные показатели на ОКТ-снимках, мы обнаружили полную потерю ПЭС, что подразумевало под собой отсутствие ПЭС вместе с атрофией наружных слоев сетчатки на площади не менее 250 мкм [3].

    Патогенез развития нВМД сопряжен с появлением кровоизлияний и последующей миграцией, и пролиферацией иммунных клеток, фибробластов, приводя к образованию фиброваскулярной ткани [4]. По данным литературы наличие субретинального фиброза и потеря ПЭС коррелирует с низкой ОЗ [5], поэтому эти изменения являются морфологическими критериями низкого функционального прогноза у пациентов с нВМД [6, 7] и отмечены в нашем исследовании в значительном числе случаев.

    В первой группе пациентов в 15,4 % случаев на фоне антиангиогенной терапии был обнаружен разрыв ПЭС, что сопровождалось резким снижением ОЗ. Некоторые авторы выделяют гипотезу развития данного патологического процесса, согласно которой разрыв ПЭС возникает в результате тракций из-за сокращения неоваскулярной мембраны [8, 9, 10].

    Среди морфологических изменений при далекозашедшей нВМД особую роль играют гигантские кисты НСС. Исходя из данных по изучению диабетического макулярного отека было выявлено, что большой горизонтальный диаметр кист (> 450 мкм) негативно сказывается на функциональном прогнозе. Прежде всего это связано с разрывом нейронных связей и необратимым нарушением передачи сигнала между фоторецепторами и ганглиозными клетками сетчатки [11].

    Заключение

    Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что необратимые морфологические изменения макулярной области, которые могут быть обнаружены до начала лечения или развиться в ходе него при неадекватном режиме терапии, являются причиной низкого функционального статуса у пациентов с нВМД. Сравнивая анатомо-функциональный статус пациентов, получающих терапию и находящихся только под наблюдением было выявлено, что при проведении анти-VEGF терапии в недостаточном объеме эффект от проводимого лечения соответствовал его отсутствию.